腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標準是:①大量蛋白尿(>3.5g/24hr);②血漿白蛋白<30g/L;③水腫;④高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。

(一)對癥治療

1.低鹽飲食：水腫時應低鹽(<3g/d)。

2.利尿消腫：

①噻嗪類利尿劑：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。

②潴鉀利尿劑：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日1～2次;或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應慎用。

③袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或靜脈注射。應用袢利尿劑時需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。

④右旋糖酐或代血漿：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，分子量2.5萬～4.5萬)，一次250～500ml靜脈滴注，隔日1次。后加袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(一日尿量<400ml)病人應慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

3.減少尿蛋白：ACEI或ARB有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應用其降尿蛋白時，劑量一般應比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴重不足或應用強利尿劑后應慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。

(二)抗炎及免疫抑制治療

1.糖皮質激素：激素可以通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：

①起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周;局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應延長至3～4個月。

②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10％，當減至20mg/日左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量。

③長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/日)再維持半年左右。可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。

根據(jù)患者對糖皮質激素的治療反應，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進一步治療有所區(qū)別。

長期應用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。

2.免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。

(1)環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為一日2mg/kg，分1～2次口服;或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達8～10g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎

(2)環(huán)孢素選擇抑制輔助性T細胞及細胞毒效應T細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復發(fā)是該藥的不足之處。

(3)麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗的研究結果，但已受到重視。因其價格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴重貧血和個例(多見于腎功能損傷者)應用后導致嚴重感染的報道，應引起足重視。

(4)他克莫司(tacrolimus)又稱FK506,為具有大環(huán)內(nèi)酯結構的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結合蛋白(FKBPs)相結合形成復合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細胞鈣離子依賴型信息傳導，抑制細胞毒性淋巴細胞的生成。該藥物作為強抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導劑量為一日4～6mg，分2次空腹服用,持續(xù)半年;常用維持劑量為一日2～4mg，分2次空腹服用,維持時間為半年。血液濃度應維持在5～10ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學結果，但初步的治療結果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應，予以重視。

(5)雷公藤總苷一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后可恢復。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護。

(6)其它：也有關于應用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、來氟米特等細胞毒藥。

糖皮質激素和免疫抑制劑的應用要嚴格掌握適應證和禁忌證，減少不良反應和用盡量小的劑量達到盡可能大的療效。糖皮質激素應用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。