特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。按病程有急性、亞急性和慢性之分，本病多為散發(fā)，估計(jì)發(fā)病率3～5/10萬，占所有間質(zhì)性肺病的65%左右。見于各年齡組，而作出診斷常在50～70歲之間，男女比例1.5～2∶1。預(yù)后不良，早期病例即使對(duì)激素治療有反應(yīng)，生存期一般也僅有5年。

一、特發(fā)性肺纖維化病因

IPF病因不明，發(fā)病機(jī)制亦未完全闡明，但有足夠證據(jù)表明與免疫炎癥損傷有關(guān)。不同標(biāo)本所顯示的免疫炎癥反應(yīng)特征不盡一致，周圍血所反映出的是免疫異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎癥反應(yīng)為主，而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評(píng)估各種研究資料需要考慮到這種差異。目前認(rèn)為，肺泡上皮細(xì)胞損傷和異常修復(fù)是導(dǎo)致肺纖維化的主要機(jī)制。損傷發(fā)生后，修復(fù)過程中不能完成正常的再上皮化過程，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管損傷。這一過程誘發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生，成纖維細(xì)胞表面表達(dá)細(xì)胞因子受體，在細(xì)胞因子作用下聚集到損傷部位并增殖。

二、特發(fā)性肺纖維化臨床表現(xiàn)

約15%的IPF病例呈急性，因上呼吸道感染就診而發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難加重，多于6個(gè)月內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭。絕大多數(shù)IPF為慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)，雖稱慢性平均生存時(shí)間也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演變而來，確切關(guān)系尚不了解。1.主要癥狀(1)呼吸困難勞力性呼吸困難并進(jìn)行性加重、呼吸淺速可有鼻翼搧動(dòng)和輔助肌參與呼吸，但大多沒有端坐呼吸(2)咳嗽、咳痰早期無咳嗽，后可有干咳或少量黏液痰，易有繼發(fā)感染出現(xiàn)黏液膿性痰或膿痰，偶見血痰。(3)全身癥狀可有消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛等，一般比較少見，急性型可有發(fā)熱。2.常見體征(1)呼吸困難和發(fā)紺。(2)胸廓擴(kuò)張和膈肌活動(dòng)度降低。(3)兩肺中下部Velcro啰音，具有一定特征性。(4)杵狀指趾。(5)終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應(yīng)征象。

三、特發(fā)性肺纖維化檢查

1.影像學(xué)檢查

(1)常規(guī)X線胸片攝片技術(shù)須注意穿透條件適當(dāng)，應(yīng)用中度增感屏，聚焦要小。早期肺泡炎X線上不能顯示異常;隨病變進(jìn)展，X線表現(xiàn)出云霧狀、隱約可見微小點(diǎn)狀的彌漫性陰影，猶如磨玻璃。進(jìn)一步進(jìn)展則見纖維化愈趨明顯，從纖細(xì)的網(wǎng)織狀到粗大網(wǎng)織狀，或呈網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀。晚期更有大小不等的囊狀改變，即蜂窩肺肺容積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位

(2)CT對(duì)比分辨率優(yōu)于X線，應(yīng)用高分辨CT(HRCT)可進(jìn)一步提高空間分辨率，對(duì)于IPF的診斷，特別是早期肺泡炎與纖維化鑒別及蜂窩肺的發(fā)現(xiàn)極有幫助。

(3)核素IPF常有肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高。核素技術(shù)吸入99mTc-DTPA氣溶膠測(cè)定肺上皮通透性(LEP)可見T1/2縮短，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷間質(zhì)性肺病，對(duì)于IPF并無特異性。

2.肺功能檢查

IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、肺順應(yīng)性降低和彌散量降低。嚴(yán)重者出現(xiàn)PaO2下降和PA-aO2增寬。肺功能檢查與影像學(xué)技術(shù)有助于早期診斷，特別是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在影像學(xué)異常出現(xiàn)前即有彌散量降低和低氧血癥肺功能檢查可作動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)病情估價(jià)很有幫助，用于考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有特異性，無鑒別診斷價(jià)值。

3.支氣管肺泡灌洗

支氣管肺泡灌洗回收液細(xì)胞總數(shù)增高，而中性粒細(xì)胞比例增加是IPF比較典型的改變，對(duì)診斷有幫助。目前仍主要用于研究。

4.肺活檢

IPF早、中期的組織學(xué)改變有一定特點(diǎn)，而間質(zhì)性肺病病因多包括許多有明確病因可尋者，因此肺活檢對(duì)于本病確診和活動(dòng)性評(píng)價(jià)十分有意義。首選應(yīng)用纖支鏡作TBLB，但標(biāo)本小，診斷有時(shí)尚有困難。必要時(shí)宜胸腔鏡或開胸肺活檢。

四、特發(fā)性肺纖維化診斷

診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.確診標(biāo)準(zhǔn)一

(1)外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。(2)同時(shí)具備下列條件：①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等。②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降。③常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。

2.確診標(biāo)準(zhǔn)二

無外科肺活檢時(shí)，需要符合下列所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)。

(1)主要指標(biāo)①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等。②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙[肺活量(VC)減少，而FEV1/FVC正?；蛟黾覿和(或)氣體交換障礙[靜態(tài)/運(yùn)動(dòng)時(shí)P(A-a)O2增加或DLco降低]。③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影。④經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查不支持其他疾病的診斷。

(2)次要診斷條件①年齡>50歲。②隱匿起病或無明確原因的進(jìn)行性呼吸困難③病程≥3個(gè)月。④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro啰音