風(fēng)濕熱(rheumaticfever)是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性身性結(jié)締組織炎癥，主要累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等。它通常發(fā)生于鏈球菌感染后2～4周，是一種對(duì)咽部A組溶血性鏈球菌感染的變態(tài)反應(yīng)性疾病。急性發(fā)作時(shí)通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但在此階段風(fēng)濕性心臟炎可造成病人死亡，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害。

典型癥狀：出現(xiàn)之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。

相關(guān)癥狀：不明原因發(fā)熱、乏力、端坐呼吸困難。

一、臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)癥狀

在風(fēng)濕熱的典型臨床癥狀出現(xiàn)之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。經(jīng)治療癥狀消失后，可無(wú)任何不適。感染輕者可無(wú)明顯臨床癥狀。有時(shí)輕癥患者會(huì)完全遺忘此病史。臨床上僅1/3～1/2風(fēng)濕熱患者能主訴出近期的上呼吸道感染的病史。

2.典型的臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎和心臟炎。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病也偶爾見(jiàn)。

(1)發(fā)熱

50%～70%患者有發(fā)熱，熱型不規(guī)則。高熱多見(jiàn)于少年兒童，成人多中等度發(fā)熱。輕癥病例往往僅有低熱，甚至無(wú)發(fā)熱。低熱有時(shí)僅在常規(guī)定期測(cè)溫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

(2)關(guān)節(jié)炎

典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，同時(shí)侵犯數(shù)個(gè)大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見(jiàn)。急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)呈紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動(dòng)受限制。急性期過(guò)后不遺留關(guān)節(jié)變形。典型的風(fēng)濕性游走性關(guān)節(jié)炎系指在較短時(shí)間內(nèi)，如24～48h，關(guān)節(jié)炎(痛)可從一個(gè)部位轉(zhuǎn)移到另一位置。關(guān)節(jié)癥狀受氣候影響較大，對(duì)天氣變化甚為敏感，常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及雨天)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛，氣候穩(wěn)定后癥狀減輕。水楊酸制劑對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有極好的療效，用藥后多于48小時(shí)內(nèi)病情得到緩解。對(duì)輕癥的關(guān)節(jié)炎患者，常需要仔細(xì)檢查，逐個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診才能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的存在。輕癥患者可僅有關(guān)節(jié)痛，偶爾表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、指趾關(guān)節(jié)、頸椎、下頜關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)痛，胸肋關(guān)節(jié)痛常被誤診為心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛。近年的病例，關(guān)節(jié)炎約占57%，關(guān)節(jié)痛約占70%。

(3)心臟炎

典型的心臟炎患者常主訴有心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。瓣膜炎時(shí)可有新的心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音，疾病早期此雜音響度呈易變性，但不隨體位和呼吸變化;亦可有心尖區(qū)短促低調(diào)舒張中期雜音，此舒張期雜音稱為CareyCoombs氏雜音。該雜音與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別為前者不存在左心房與左心室之間的明顯壓力階差。如心底部(胸骨左緣)主動(dòng)脈瓣區(qū)新出現(xiàn)舒張中期柔和的吹風(fēng)樣雜音，尤其在急性風(fēng)濕性心臟炎無(wú)二尖瓣雜音時(shí)應(yīng)考慮為主動(dòng)脈瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖區(qū)收縮期及舒張期雜音。心動(dòng)過(guò)速(入睡后仍心率超過(guò)100次/分)是心肌炎的早期表現(xiàn)。對(duì)上呼吸道鏈球菌感染后出現(xiàn)進(jìn)行性心悸、氣促及心功能減退，應(yīng)予嚴(yán)密追蹤，以排除早期心肌炎。病情嚴(yán)重時(shí)可有充血性心力衰竭的癥狀和體征如心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸，甚至出現(xiàn)肺水腫，這是由于左心室容量超負(fù)荷所致。X線或超聲心動(dòng)圖可顯示心臟增大。心包炎可表現(xiàn)為心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音或胸痛。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音有時(shí)可被心包摩擦音遮蓋，至心包炎消退后才被發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可測(cè)出心包積液。心電圖可有低電壓，胸前各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。X線可有心影增大，坐立位時(shí)心影下部增大呈燒瓶樣;平臥時(shí)心底部明顯增寬，心腰消失。近年報(bào)道心臟炎發(fā)生率約占45%。

(4)環(huán)形紅斑

臨床上少見(jiàn)。其在風(fēng)濕熱的出現(xiàn)率各家報(bào)道不一，為6%～25%。為淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。有時(shí)幾個(gè)紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形，其大小變化不一，癢不明顯，壓之退色。

(5)皮下結(jié)節(jié)

亦屬少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)率在2%～16%不等。為稍硬、無(wú)痛的小結(jié)節(jié)，多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無(wú)粘連，無(wú)紅腫炎癥，常在心臟炎時(shí)出現(xiàn)。

(6)舞蹈病

發(fā)生在兒童期，4～7歲兒童較多見(jiàn)，成人幾乎不發(fā)生，一般出現(xiàn)在初次鏈球菌感染后2個(gè)月或以上，由風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底核所致。為一種無(wú)目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作。如面部表現(xiàn)為擠眉目、眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌;肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無(wú)節(jié)律的交替動(dòng)作，激動(dòng)興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，情緒常不穩(wěn)定是其特征之一。須與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥鑒別。由于其在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)，故常不伴有其他明顯的風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率在3%左右。國(guó)外報(bào)道可高達(dá)30%。

(7)其他表現(xiàn)

進(jìn)行性疲倦、乏力、貧血、肌痛、多汗、鼻出血、瘀斑等也相當(dāng)常見(jiàn)。皮膚的不典型表現(xiàn)可為結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑。有時(shí)可有嚴(yán)重腹痛，酷似急性闌尾炎和急腹癥。此可能是由于風(fēng)濕性血管炎所致。若發(fā)生風(fēng)濕性腎炎，可有尿紅細(xì)胞和蛋白。至于風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎和腦炎，近年已比較少見(jiàn)。

3.風(fēng)濕熱的臨床分型

根據(jù)風(fēng)濕熱的疾病過(guò)程，可分為下列4型：

(1)暴發(fā)型

本型多見(jiàn)于兒童，急性起病，病情兇險(xiǎn)，常因嚴(yán)重心臟炎、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。此型在國(guó)內(nèi)已少見(jiàn)。但在西方國(guó)家，由于過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間無(wú)新發(fā)病例，人群免疫力下降，近年報(bào)道有本型病例發(fā)生。

(2)反復(fù)發(fā)作型

本型最常見(jiàn)。在復(fù)發(fā)時(shí)具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。復(fù)發(fā)常在初發(fā)風(fēng)濕熱后5年內(nèi)可能性最大。有下列情況者復(fù)發(fā)率較高：①既往有風(fēng)濕性心臟病者。②有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)病史者。③咽部鏈球菌感染后癥狀明顯，免疫反應(yīng)較強(qiáng)者(如ASO等抗體效價(jià)較高者)。④本次鏈球菌感染距離前次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)間少于2年者。⑤年齡較輕者。⑥不能堅(jiān)持繼發(fā)性預(yù)防者。有上述一種或多種情況者，其復(fù)發(fā)率在18%～58%。單純關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后良好，無(wú)關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。心臟炎患者的預(yù)后與反復(fù)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的嚴(yán)重程度、能否堅(jiān)持繼發(fā)性預(yù)防和早期抗風(fēng)濕治療有關(guān)。

(3)慢性型(或稱遷延型)

病程持續(xù)半年以上，常以心臟炎為主要表現(xiàn)，在疾病過(guò)程中，癥狀緩解和加劇反復(fù)交替出現(xiàn)。既往有心臟受累，特別是有心臟增大或瓣膜病者發(fā)生率較高，但亦有為初發(fā)風(fēng)濕熱者。能堅(jiān)持繼發(fā)性預(yù)防和足夠療程抗風(fēng)濕治療者預(yù)后較好，放棄預(yù)防及治療者預(yù)后較差。有統(tǒng)計(jì)約1/3瓣膜受累的慢性型患者，因放棄預(yù)防或治療不堅(jiān)持而于6年內(nèi)死亡。

(4)亞臨床型(隱性風(fēng)濕熱)

本型一般無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，有時(shí)僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛，可有咽痛或咽部不適史。查體僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過(guò)扁桃體炎)。化驗(yàn)室檢查常有ESR加速，α-糖蛋白增高，ASO效價(jià)增高，血清循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)持續(xù)增高，抗心肌抗體陽(yáng)性。心電圖正?；蛴休p度P-R間期延長(zhǎng)，維持一段時(shí)間后可因風(fēng)濕熱活動(dòng)性加劇而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，或病情呈隱匿進(jìn)行，若干年后出現(xiàn)慢性風(fēng)濕性心臟病。

風(fēng)濕性心臟炎是風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于關(guān)節(jié)炎后2周內(nèi)。心包常為滲出性炎癥，可有摩擦音和胸痛等癥狀;縮窄性心包炎罕見(jiàn)。心肌常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可有局灶性壞死。心肌的Aschoff小體是風(fēng)濕性心臟病的病理學(xué)特征，它是結(jié)締組織中膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣腫脹和變性，繼以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而形成的肉芽腫。新的柔和的反流性心臟雜音提示存在瓣膜炎。瓣葉邊緣由細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化形成的疣狀病變(verrucouslesion)是瓣膜炎的特征，二尖瓣瓣葉上的疣狀病變可引起柔和的舒張中期雜音(CareyCoombs雜音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，極少累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。心臟炎的心電圖變化包括ST段或T波改變;有時(shí)有心臟傳導(dǎo)異常，并可能引起暈厥。

二、診斷

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)近年國(guó)外風(fēng)濕熱流行特點(diǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于1992年對(duì)Jones標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了修訂。新的修訂標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷。

該標(biāo)準(zhǔn)還作了如下補(bǔ)充，有下列三種情況，又無(wú)其他病因可尋者，可不必嚴(yán)格執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險(xiǎn)者。

1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)比過(guò)去的修訂標(biāo)準(zhǔn)又前進(jìn)了一步，特別適用于初發(fā)風(fēng)濕熱和一些特殊情況的風(fēng)濕熱患者，但對(duì)近年流行的不典型初發(fā)性風(fēng)濕熱和復(fù)發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)38%～70%。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對(duì)有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風(fēng)濕熱的診斷。

2.“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案

上述1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)對(duì)近年來(lái)某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱病例，尚沒(méi)有提出進(jìn)一步的診斷指標(biāo)。過(guò)去，一些國(guó)外學(xué)者曾建議制定一個(gè)“可能風(fēng)濕熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未見(jiàn)具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，采用下列“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點(diǎn)如下：

“可能風(fēng)濕熱”標(biāo)準(zhǔn)：主要針對(duì)不典型、輕癥和復(fù)發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風(fēng)濕熱”的診斷。

(1)風(fēng)濕性心瓣膜病有下列情況之一者：

①無(wú)其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。

②進(jìn)行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。

③新近出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進(jìn)行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。

④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。

⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風(fēng)濕治療后改善。

(2)上呼吸道鏈球菌感染后有下列情況之一者：

①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進(jìn)行性加重。

②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應(yīng)物，經(jīng)青霉素治療2周無(wú)效。

③心臟癥狀進(jìn)行性加重伴有急性期反應(yīng)物出現(xiàn)和有意義的免疫指標(biāo);或伴有有意義的心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線改變。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對(duì)有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風(fēng)濕熱的診斷。

3.風(fēng)濕熱活動(dòng)性的判斷

風(fēng)濕熱活動(dòng)性的判定，對(duì)指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有很重要的意義。但迄今為止，風(fēng)濕熱活動(dòng)性的判斷仍是一個(gè)困難的問(wèn)題。特別是對(duì)一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進(jìn)行活動(dòng)性判斷時(shí)情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白，遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要。因?yàn)檠脸Ｔ谛牧λソ邥r(shí)，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應(yīng)蛋白僅在疾病早期呈一過(guò)性的陽(yáng)性，這說(shuō)明它們對(duì)判斷風(fēng)濕活動(dòng)性價(jià)值有限。

建議從下面幾個(gè)方面來(lái)綜合分析判斷疾病的活動(dòng)情況：

①回顧近期有無(wú)上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細(xì)致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)體溫以發(fā)現(xiàn)有無(wú)發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無(wú)心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無(wú)發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級(jí)以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無(wú)出現(xiàn)進(jìn)行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)行其他化驗(yàn)室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗(yàn)，如條件許可，最好能測(cè)定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗(yàn)。抗心肌抗體在急性期或慢性期風(fēng)濕活動(dòng)性增高時(shí)可呈陽(yáng)性。ASP-IgM增高示病情活動(dòng)，PCA試驗(yàn)對(duì)風(fēng)濕熱活動(dòng)期，細(xì)胞免疫反應(yīng)的存在有較高的特異性意義。⑦通過(guò)上述各步驟，如風(fēng)濕活動(dòng)存在很大的疑點(diǎn)時(shí)，可進(jìn)行抗風(fēng)濕治療2周;如病情改善，提示有風(fēng)濕活動(dòng)的存在。

主要病因：A組溶血性鏈球菌感染，遺傳易感性。

1、鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)

風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。

2.病毒感染學(xué)說(shuō)

近年來(lái)有關(guān)學(xué)者對(duì)病毒感染學(xué)說(shuō)較為關(guān)注，認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)。

3.遺傳因素

最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在，應(yīng)用一種含有稱為883B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。

4.免疫功能

免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。

二、發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

(1)鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)：

雖然風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。業(yè)已證實(shí)，人體組織和鏈球菌的某些結(jié)構(gòu)有交叉抗原性，因此機(jī)體可錯(cuò)將鏈球菌誤認(rèn)為是“自體”，而不產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)將其清除;一旦機(jī)體免疫功能發(fā)生改變，鏈球菌作為抗原進(jìn)入人體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經(jīng)元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關(guān)抗原發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經(jīng)組織及結(jié)締組織的有關(guān)抗原，造成自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)組織損傷，引起風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，細(xì)胞免疫機(jī)制也起重要作用。通過(guò)免疫組織化學(xué)技術(shù)，證實(shí)風(fēng)濕熱病灶以T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。風(fēng)濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)以及一系列細(xì)胞免疫反應(yīng)標(biāo)記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細(xì)胞移動(dòng)抑制作用增強(qiáng)，自然殺傷細(xì)胞(NK)和單核細(xì)胞毒性增高，T淋巴細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原反應(yīng)加強(qiáng)，吞噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基，外周血和心臟組織細(xì)胞中促凝血活性增高等，均表明細(xì)胞免疫在風(fēng)濕熱發(fā)病過(guò)程中起重要作用。

(2)病毒感染學(xué)說(shuō)：

近年來(lái)有關(guān)學(xué)者對(duì)病毒感染學(xué)說(shuō)較為關(guān)注，認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)，其根據(jù)是：①在部分風(fēng)心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風(fēng)心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;③當(dāng)爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后，可產(chǎn)生類似風(fēng)心病的病理改變。但此學(xué)說(shuō)尚未被普遍接受，且難以解釋青霉素確實(shí)對(duì)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)有顯著療效。不少學(xué)者認(rèn)為，病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件，在風(fēng)濕熱發(fā)生過(guò)程中起誘因作用。

(3)遺傳因素：

最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在，應(yīng)用一種含有稱為883B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。針對(duì)B細(xì)胞同種抗原也已產(chǎn)生出單克隆抗體D8/17，急性風(fēng)濕熱患者80%～100%呈陽(yáng)性，而對(duì)照組僅15%陽(yáng)性，因此有可能采用單克隆抗體來(lái)篩選急性風(fēng)濕熱易感人群。通過(guò)免疫遺傳學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者及其親屬中，其免疫系統(tǒng)的細(xì)胞上有特殊的抗原表達(dá)，多數(shù)報(bào)告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點(diǎn)出現(xiàn)頻率增高。該研究的進(jìn)展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱和易患者，以進(jìn)行針對(duì)性防治。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個(gè)成員的發(fā)病，最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關(guān)。

(4)免疫功能：

免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細(xì)胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞向原淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，表明有細(xì)胞免疫功能缺陷。此外細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在本病病程中也很重要。

至于營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)、微量元素與風(fēng)濕熱的關(guān)系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的免疫病理學(xué)機(jī)制有密切關(guān)系)、內(nèi)分泌障礙等，還在繼續(xù)探索中?？傊?，風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，它是鏈球菌咽部感染后和機(jī)體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結(jié)果。

2.病理

風(fēng)濕熱是全身性結(jié)締組織炎癥，根據(jù)病變發(fā)生的過(guò)程可以分為3期。

(1)變性滲出期：

結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥反應(yīng)的細(xì)胞浸潤(rùn)。本期可持續(xù)1～2個(gè)月，恢復(fù)或進(jìn)入第2、3期。

(2)增殖期：

在上述病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體(Aschoffbody)，這是風(fēng)濕熱的特征性病變，是病理學(xué)確診風(fēng)濕熱的依據(jù)和風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有風(fēng)濕細(xì)胞。風(fēng)濕細(xì)胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時(shí)出現(xiàn)雙核或多核形成巨細(xì)胞，而進(jìn)入硬化期。此期可持續(xù)3～4個(gè)月。

(3)硬化期：

風(fēng)濕小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎癥細(xì)胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。

由于本病常反復(fù)發(fā)作，上述3期的發(fā)展過(guò)程可交錯(cuò)存在，歷時(shí)需4～6個(gè)月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這種滲出性病變?cè)诤艽蟪潭壬蠜Q定著臨床上各種癥狀的產(chǎn)生。在關(guān)節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌，特別是瓣膜。

風(fēng)濕熱的炎癥病變累及全身結(jié)締組織的膠原纖維，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變?cè)谑芾燮鞴僦杏兴鶄?cè)重，如在關(guān)節(jié)和心包以滲出為主，形成關(guān)節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。

一、預(yù)防初次風(fēng)濕熱

1、防止上呼吸道感染，注射居住衛(wèi)生，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高健康水平。

2、對(duì)猩紅熱，急性扁桃體炎，咽炎，中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，應(yīng)早期予以積極徹底的抗生素治療，以青霉素為首選，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素。

3、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作者(每年發(fā)作2次上)，應(yīng)手術(shù)摘除扁桃體，手術(shù)前1天至手術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染，扁桃體摘除后，仍可發(fā)生溶血性性鏈球菌咽炎，應(yīng)及時(shí)治療。

4、在封閉的集體人群中(軍營(yíng)，學(xué)校，幼兒園等)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷鏈球菌感染，建立必要的保健制度，可能徹底消除鏈球菌感染流行，大大減少風(fēng)濕熱的發(fā)病率。

二、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

已患過(guò)風(fēng)濕熱的病人，應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染，一般推薦使用芐是青霉素(長(zhǎng)效西林)120萬(wàn)單位，每月肌肉注射一次，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺異惡唑，兒童每天0.25～0.5g，成人每天0.5～1.0g，分次口服，一般認(rèn)為，預(yù)防用藥期限，18歲以下的風(fēng)濕熱患者必須持續(xù)預(yù)防用藥，超過(guò)18歲且無(wú)心臟受累的風(fēng)濕熱患者，從風(fēng)濕熱末次發(fā)作起至少維持預(yù)防用藥5年，已有心臟受累的風(fēng)濕熱患者，再次感染鏈球菌后極易引起風(fēng)濕活動(dòng)，并且容易發(fā)作心臟炎，所以須嚴(yán)格預(yù)防治療，研究表明，預(yù)防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比，無(wú)預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組鏈球菌感染比例較完全預(yù)防用藥組高3倍，尤為值得注意的是，無(wú)預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作患者的比例較完全預(yù)防用藥組高10倍，即使不規(guī)則預(yù)防用藥亦有一定的效果。

一、西醫(yī)治療

風(fēng)濕熱的治療目的應(yīng)包括下列4方面：①清除鏈球菌感染病灶。②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。③控制充血性心力衰竭。④緩解關(guān)節(jié)及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化，病情的嚴(yán)重程度有較大的差異，故在治療上應(yīng)實(shí)行個(gè)別化處理。

1、一般治療

應(yīng)注意保暖，避免受寒及潮濕。如有心臟受累應(yīng)臥床休息，避免體力活動(dòng)及精神刺激。待體溫、血沉正常，心動(dòng)過(guò)速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續(xù)臥床休息3～4周，然后逐步恢復(fù)活動(dòng)。急性關(guān)節(jié)炎患者，早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常然后開(kāi)始活動(dòng)。

2.抗生素的應(yīng)用

目的是消除鏈球菌感染，治療咽部炎癥及扁桃體炎。迄今為止，青霉素仍然是最有效的鏈球菌殺菌劑。常用劑量為80～160萬(wàn)U/d，分2次肌內(nèi)注射，療程為10～14天。以后用芐星青霉素(長(zhǎng)效青霉素)120萬(wàn)U/月，肌注。多數(shù)能控制咽喉部感染。但亦有少數(shù)患者，上呼吸道鏈球菌感染反復(fù)發(fā)作，以致成為慢性或遷延型風(fēng)濕熱，對(duì)此可采取下列措施：①縮短芐星青霉素的注射間隔為1～3周1次，至上呼吸道感染較穩(wěn)定地控制后，維持3～4周間隔的預(yù)防性治療。②加用口服抗生素如紅霉素、林可霉素、羅紅霉素或頭孢類藥物。

3.抗風(fēng)濕治療

關(guān)于選擇水楊酸制劑或激素作為抗風(fēng)濕首選藥物的問(wèn)題，在歷史上曾有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間爭(zhēng)論，經(jīng)過(guò)60年代美國(guó)、英國(guó)和加拿大三國(guó)進(jìn)行多中心的長(zhǎng)達(dá)15年的研究，美國(guó)8家醫(yī)院(1960～1965)的聯(lián)合研究，結(jié)果顯示兩者療效相當(dāng)，對(duì)以后心臟瓣膜病的形成無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年的觀點(diǎn)是：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用阿司匹林(乙酰水楊酸)，開(kāi)始劑量成人3～4g/d，小兒80～100mg/(kg?d)，分3～4次口服。對(duì)心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療。常用潑尼松(強(qiáng)的松)，開(kāi)始劑量成人30～40mg/d，小兒1.0～1.5mg/(kg?d)，分3～4次口服。病情控制后減量至10～15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于激素停止使用前2周或更長(zhǎng)一些時(shí)間加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情嚴(yán)重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg/d或氫化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治療。對(duì)一時(shí)未能確定有無(wú)心臟炎的病例，可根據(jù)雜音、心率、心律情況作出抉擇。一般來(lái)說(shuō)，心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)有Ⅱ級(jí)以上收縮期雜音或新近出現(xiàn)舒張期雜音，或有持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速，或心律失常無(wú)其他原因解釋者，應(yīng)按心臟炎處理，采用激素治療。單純關(guān)節(jié)炎的療程為6～8周，心臟炎的療程最少12周。如病情遷延者，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，延長(zhǎng)其療程。

4.舞蹈病的治療

應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、巴比妥類或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強(qiáng)光、噪音刺激。

5.亞臨床型風(fēng)濕熱的處理

既往無(wú)風(fēng)濕性心臟炎病史者，只需定期觀察追蹤及堅(jiān)持青霉素預(yù)防，無(wú)需特殊處理;如有過(guò)心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者，可根據(jù)化驗(yàn)室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗(yàn)等)、超聲心動(dòng)圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。①如化驗(yàn)室檢查基本正常僅個(gè)別項(xiàng)目異常，心電圖、超聲心動(dòng)圖無(wú)特殊者，應(yīng)繼續(xù)觀察，無(wú)需抗風(fēng)濕治療。②如化驗(yàn)室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動(dòng)圖改變不明顯者，可注射芐星青霉素120萬(wàn)U，進(jìn)行2周抗風(fēng)濕治療(一般用阿司匹林)，如2周后化驗(yàn)室結(jié)果回復(fù)正常，不能診斷風(fēng)濕熱，因?yàn)樵摬』?yàn)室改變不可能如此迅速恢復(fù)正常，如2周化驗(yàn)室改變極微，再繼續(xù)治療2周后復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目。如仍不陰轉(zhuǎn)，同時(shí)又有可疑癥狀或體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑風(fēng)濕熱，需進(jìn)行治療，必要時(shí)住院觀察和處理。③化驗(yàn)室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動(dòng)圖又有明顯變化而無(wú)其他原因可解釋者，雖然癥狀體征不明顯，仍應(yīng)住院觀察，作出正確診斷或作短療程治療。

6.其他療法

風(fēng)濕熱是與鏈球菌感染有關(guān)的免疫性疾病，如經(jīng)上述治療仍反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈，可試用下列措施：①易地治療，以去除鏈球菌感染和其他誘發(fā)風(fēng)濕熱發(fā)作的外界因素。②改變機(jī)體高度過(guò)敏狀態(tài)，可試用免疫調(diào)節(jié)或提高機(jī)體免疫力的藥物和食物如花粉、蜂皇漿之類。

7.非藥物療法物理療法：

直流電藥物離子導(dǎo)入法、超短波電療法、微波電療法、紫外線療法、穴位紫外線照射療法、超聲療法、磁療法。

風(fēng)濕熱辨證論治

二、中藥治療

1、辨證論治

應(yīng)首先整體地觀察風(fēng)濕熱全病程各個(gè)階段的不同病情，結(jié)合中醫(yī)理論系統(tǒng)分析。本病初起是感受風(fēng)熱病邪，溫毒上受，屬中醫(yī)“溫病”范疇;游走性身痛，關(guān)節(jié)痛屬“行痹”;急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)濕熱痹”;慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。因此在臨床辨證治療中，應(yīng)機(jī)動(dòng)靈活，勿執(zhí)一端。根據(jù)“熱者寒之”的治療原則，風(fēng)濕熱總的治療大法仍以清法為主線，再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機(jī)分別論治?；蚣嬉允栾L(fēng)，或兼以解毒，或兼以化濕，或兼以散寒，或兼以涼血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋陰，或兼以養(yǎng)血，或多法合而施之。

①風(fēng)熱痹：

主癥：風(fēng)熱侵襲，溫邪上受，發(fā)病多急驟易變。初期多見(jiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀;繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見(jiàn)全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，灼熱感明顯，發(fā)熱亦甚，皮膚可見(jiàn)紅斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃干，脈滑數(shù)。其風(fēng)偏盛者，肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或汗出惡風(fēng)，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。

方藥：銀翹散加減。

銀花15g，連翹15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板藍(lán)根30g，蘆根30g。

加減：咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕盛者，可酌加用藿樸夏苓湯。風(fēng)邪偏盛者，加用防風(fēng)、秦艽、孺薟草、威靈仙等。

臨床體會(huì)：本證屬風(fēng)濕熱初起，由于風(fēng)熱之邪上犯，起病急，變化快，熱勢(shì)高，除咽喉疼痛外，很快出現(xiàn)皮膚紅斑及關(guān)節(jié)紅腫熱痛諸癥，并可能有敗血癥出現(xiàn)。此期若能正確及時(shí)的治療，是遏止病情發(fā)展與轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在，處理得當(dāng)，可以治愈或減輕關(guān)節(jié)及心臟的受累，故臨床應(yīng)特別警惕，不可拘泥于一法。處方遣藥還應(yīng)注意不能純用寒涼，易致寒閉邪熱，透達(dá)之品不可不備。

②濕熱痹：

主癥：身熱不揚(yáng)，周身困重，肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛，或風(fēng)濕結(jié)節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便黏滯，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：化濕清熱，宣通經(jīng)絡(luò)。

方藥：宣痹湯、二妙散、三仁湯加減化裁。

蒼術(shù)20g，黃柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陳15g，蠶砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，澤瀉10g。

加減：關(guān)節(jié)腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當(dāng)歸等，取血行水利之意，同時(shí)可用地錦草200g，馬鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。

臨床體會(huì)：濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝而為痰，流注關(guān)節(jié)。其性重濁黏膩，易阻滯氣機(jī)，化熱損傷關(guān)節(jié)、臟腑，病情遷延纏綿難愈。其治首當(dāng)調(diào)理臟腑氣機(jī)，靈活運(yùn)用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、運(yùn)中、滲下并施，并以中焦為重點(diǎn)。對(duì)臟腑氣機(jī)要顧護(hù)到肺之肅降、脾之運(yùn)化、肝之疏泄、腎之開(kāi)闔及三焦之氣化。

③寒濕熱痹：

主癥：體內(nèi)蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致熱痹兼挾寒濕，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，兼見(jiàn)有惡風(fēng)畏冷，得溫則舒，關(guān)節(jié)晨僵、活動(dòng)后減輕，舌質(zhì)紅、苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數(shù)。

治法：化濕清熱，祛風(fēng)散寒。

方藥：桂枝芍藥知母湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。

桂枝10g，炮附子6g，麻黃6g，防風(fēng)10g，杏仁10g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，雞血藤15g，忍冬藤15g。

加減：寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。

臨床體會(huì)：病雖屬風(fēng)寒濕熱錯(cuò)雜為患，但仍有個(gè)偏盛或并重問(wèn)題;以何為主，治亦有所側(cè)重。寒溫并用，化通兼施，反佐相輔，清開(kāi)導(dǎo)引，審時(shí)度勢(shì)，擇善而取之。

④痰瘀熱痹：

主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，肌膚發(fā)熱，經(jīng)久不愈;或關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利;或皮下結(jié)節(jié)，紅斑色紫暗，舌質(zhì)色暗、有齒痕，舌苔白厚或黃白相間而黏膩，脈多弦滑數(shù)。

治法：化痰清熱，祛瘀通絡(luò)。

方藥：痰瘀痹痛湯。

桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙貝母12g，當(dāng)歸10g，炮山甲12g，地鱉蟲(chóng)10g，片姜黃10g，馬鞭草30g，忍冬藤30g，鹿銜草20g。

加減：濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒(méi)藥，或加用制馬錢子粉1g沖服，或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。

臨床體會(huì)：濕凝成痰，病邪入絡(luò)成瘀，形成痰瘀相結(jié)，是本證之關(guān)鍵。化痰與消瘀聯(lián)合應(yīng)用，是其大法。雖有熱邪，佐以涼血散血，宣透痹阻之品，且不可過(guò)用寒涼，免治瘀反瘀，慎之。

⑤陰虛熱痹：

主癥：低熱，午后潮熱，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，煩躁，關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)鮮紅、少苔。

治法：育陰清熱，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：一貫煎加減。

生地12g，北沙參30g，枸杞子12g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，知母10g，龜板15g，老鸛草30g，絲瓜絡(luò)20g，地骨皮10g。

加減：心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。

臨床體會(huì)：風(fēng)濕熱至陰虛陽(yáng)熱偏盛階段，多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時(shí)心陰損傷亦重，是顧護(hù)的重點(diǎn)，須時(shí)刻注意因心肌炎而出現(xiàn)的臨床征象，如心慌、胸悶痛、短氣等。并可能因營(yíng)血熱盛而有出血傾向。近年來(lái)由于過(guò)量不當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素，臨床可見(jiàn)外浮腫、內(nèi)陰傷的體征，調(diào)治十分棘手。

⑥血虛熱痹：

主癥：面色萎白無(wú)華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱、關(guān)節(jié)腫痛但不明顯，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)血活血，養(yǎng)陰清熱。

方藥：四物湯加味。

當(dāng)歸15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黃芪15g，阿膠10g(烊化兌服)，雞血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。

加減：氣虛重者加西洋參、太子參，伴見(jiàn)腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉1g沖服。

臨床體會(huì)：久病傷氣耗血，血虛必有氣虛。補(bǔ)血時(shí)勿忘補(bǔ)氣，補(bǔ)氣不可傷陰，養(yǎng)陰不可滯膩脾胃，補(bǔ)養(yǎng)不可礙邪外透。

⑦營(yíng)熱心痹：

主癥：持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，身熱早涼，汗多;心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛;皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等癥;舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)或疾或結(jié)代。

治法：清營(yíng)解毒，救心開(kāi)痹。

方藥：參珠救心丹。

西洋參9g，丹參20g，苦參15g，珍珠粉1g(沖服)，蚤休20g，麥冬10g，五味子6g，生地12g，玄參12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黃10g。

加減：風(fēng)濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)改用參附龍牡湯，并中西醫(yī)結(jié)合救治。

臨床體會(huì)：本癥候相當(dāng)于風(fēng)濕熱急性階段出現(xiàn)的心肌炎。其致病之因是濕毒，病理產(chǎn)物是痰瘀，結(jié)果是心臟器質(zhì)性損害，一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療，對(duì)病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的意義。臨床觀察，濕蘊(yùn)化毒，致血分有熱屬實(shí)，邪熱耗氣易虛，虛實(shí)夾雜，病程冗長(zhǎng)難愈。由于氣虛衛(wèi)氣不固，又極易感邪而病情反復(fù)，治療常攻補(bǔ)兼施。對(duì)部分住院病人，當(dāng)前使用的所謂中西醫(yī)結(jié)合治療，出發(fā)點(diǎn)和愿望是良好的，但由于過(guò)量的輸液及對(duì)激素的使用不當(dāng)，往往事與愿違，致病情更加復(fù)雜化。臨床仍主張解熱鎮(zhèn)痛加抗生素加中醫(yī)藥辨證論治，爭(zhēng)取獲得良效。

2、針灸療法

由于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)損害多有紅腫熱痛，故只針不灸，手法以瀉為主。取穴以循經(jīng)為主，或取阿是穴，忌關(guān)節(jié)腔深刺強(qiáng)刺。

①毫針：

A.主穴取曲池、陽(yáng)陵泉、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)重者配膈俞、血海，寒重者配腎俞、關(guān)元，濕重者取陰陵泉、三陰交，化熱者取大椎、風(fēng)市、昆侖。留針15～30分鐘，留針期間每5分鐘行單方向捻轉(zhuǎn)1次。

B.辨證取穴配合循經(jīng)取穴：風(fēng)痹取風(fēng)池、風(fēng)府、膈俞、合谷、太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚;濕痹取太白、足三里、支溝、后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時(shí)按病變部位循經(jīng)取穴，如病變?cè)陉?yáng)明經(jīng)，可加肩髑、阿是穴;如病變?cè)谏訇?yáng)經(jīng)，可加外關(guān)、陽(yáng)陵泉等。按針刺常規(guī)操作，用平補(bǔ)平瀉法，留針20分鐘。1次/d，6次為1個(gè)療程。

C.取足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉，酌配阿是穴。風(fēng)寒濕痹主穴用燒山火手法，風(fēng)濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d，10次為1個(gè)療程。

②三棱針：

方1：病灶周圍處。

方法：用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺，刺破出血，如出血不暢，針后配用拔火罐拔吸，以出血為度。每周1次，以愈為度。

方2：委中、曲澤，或病灶附近穴位顯露靜脈2～3根。

方法：用點(diǎn)刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈，使郁血聚積一處，便于施術(shù)。再用三棱針點(diǎn)刺之，使之出血適量。體壯宜多，體弱宜少。每周1～2次，以愈為度。

1、酒性辛熱

能祛散寒邪，如是寒濕體質(zhì)或是證屬寒濕內(nèi)阻的，可飲用一些藥酒。

2、祖國(guó)醫(yī)學(xué)中具特殊功效的蛇蟲(chóng)類藥食妙品

如烏梢蛇、蝮蛇、蝎子、蜈蚣、蚯蚓、蜂房、僵蠶等，一般以浸酒、研末單味或復(fù)方做成藥膳食療，對(duì)改善風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎腫痛等證候有一定療效。

3、痹證屬風(fēng)濕熱型

食療中宜多吃清涼食品，如金銀花露、菊花茶、薏苡仁粥、綠豆、蘆根等;同時(shí)以北黃芪、忍冬藤、海風(fēng)藤、黃柏、牛膝等藥食兼用之品在食療中配餐或水煎內(nèi)服，往往可在半個(gè)月左右控制癥狀，使關(guān)節(jié)腫痛消失或減輕，關(guān)節(jié)功能改善。

4、痹證屬風(fēng)寒濕型

食療中宜用性溫?zé)嶂?，以祛除寒濕，如食用豬、牛、羊肉及骨湯等;還宜用具補(bǔ)氣血、益肝腎與祛風(fēng)濕之功為一體之食品、藥食兼用之品，如蛇肉、狗肉、鱔魚(yú)、雞血藤、附子、桂枝、細(xì)辛、黃芪、丹參、黃精、川芎等。

1、南方濕熱較重

如伴有濕熱之象的患者，則不宜飲酒，因?yàn)榫菩栽緷駸?，熱重傷肝，濕重傷脾，如再浸入附子、川烏、?xì)辛一類的熱藥，會(huì)加重內(nèi)熱和腫痛。

2、糖類及也要少食

因?yàn)榇祟愂澄锞檬扯嗍橙菀讚p傷脾胃，導(dǎo)致痰濕的滋生，從而加重病情。

3、食鹽用應(yīng)比正常人少

處于急性期有關(guān)節(jié)腫脹的患者，，因?yàn)辂}攝入過(guò)多會(huì)造成水鈉潴留，停滯于關(guān)節(jié)，更會(huì)加重關(guān)節(jié)的腫脹程度。

4、風(fēng)濕熱痹型忌食溫燥傷陰食物

如生姜、大蒜、辣椒、花椒、八角、桂皮、洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉、豬肝、豬肚等。