痤瘡，中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”、“酒刺”、“面皰”等，好發(fā)于面部。初期為皮色丘疹，白頭或黑頭粉刺，膿皰，后期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫，毛孔粗大、瘢痕及色素沉著，嚴(yán)重影響容貌。中醫(yī)方法多從熱論治，筆者臨床所見(jiàn)，求治患者中以熱為主者并不多，故遵《內(nèi)經(jīng)》“察色按脈先別陰陽(yáng)”之旨，主張辨治痤瘡應(yīng)首分陰陽(yáng)。

　　歷代文獻(xiàn)對(duì)痤瘡的論述

　　現(xiàn)今中醫(yī)臨床受唐以后論說(shuō)影響較多，具體到痤瘡，文獻(xiàn)中如此說(shuō)：《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻第八十一》曰：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不能散……內(nèi)服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。”《外科大成·肺風(fēng)酒刺》曰：“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。”但在眾多的“血熱”說(shuō)中也不乏獨(dú)特的觀點(diǎn)，如《外科啟玄》曰“肺氣不清，受風(fēng)而成，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成”，此說(shuō)與《素問(wèn)·生氣通天論》之“汗出見(jiàn)濕，乃生痤……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”頗有淵源。

　　漢代及漢代以前的中醫(yī)學(xué)對(duì)于寒涼致病是非常重視的，而隨著時(shí)代氣候的變遷和醫(yī)家的矯枉過(guò)正，唐及唐以后的中醫(yī)學(xué)對(duì)于溫?zé)嶂虏≡絹?lái)越重視。這是在參考浩如煙海的中醫(yī)文獻(xiàn)資料時(shí)必須明了的學(xué)科變遷背景。如何以古老中醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)當(dāng)今的臨床問(wèn)題呢?筆者認(rèn)為有兩個(gè)原則，一是參天地之變、古今之說(shuō);二是以見(jiàn)癥為準(zhǔn)，不可固執(zhí)定見(jiàn)。

　　勿忽視痤瘡成因中“陰”的一面

　　痤瘡的中醫(yī)陰陽(yáng)辨證，與西方皮膚病學(xué)對(duì)痤瘡的分級(jí)極為合拍。西方常用的兩種痤瘡分級(jí)方法為Pillsbury法和Gollnick(1998)法。兩種方法均把痤瘡依病情嚴(yán)重程度分為四級(jí)，分別為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和輕度、中度、重度、很嚴(yán)重。筆者將以上兩種分級(jí)法給予陰陽(yáng)歸類，發(fā)現(xiàn)Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度、Ⅳ度的分別在病變部位的深淺，如Ⅱ度僅為淺在性膿皰，Ⅲ度則出現(xiàn)深在性炎癥性皮疹;Gollnick法以皮損的形態(tài)為分級(jí)依據(jù)，輕度、中度僅有粉刺和丘疹膿皰，而重度、很嚴(yán)重則出現(xiàn)了結(jié)節(jié)、囊腫竇道和瘢痕。順理成章，筆者簡(jiǎn)單將病位淺的，皮損以沒(méi)有顯著郁結(jié)的粉刺和丘疹膿皰為主的痤瘡辨為陽(yáng)證痤瘡;而將病位深在，皮損以有顯著郁結(jié)的結(jié)節(jié)、囊腫竇道和瘢痕為主的痤瘡辨為陰證痤瘡。

　　其實(shí)，中醫(yī)文獻(xiàn)中也多數(shù)提到了痤瘡形成有“陰”的一面。《素問(wèn)》中說(shuō)“郁乃痤”;《外科正宗》中說(shuō)“血熱郁滯不能散”;《外科大成》中說(shuō)“肺經(jīng)血熱郁滯不行”;《外科啟玄》中說(shuō)“熱血凝結(jié)而成”。其中提到的“郁”、“郁滯”、“凝結(jié)”都是不通之意，即筆者所謂的“陰證”之意。但可惜的是，到了對(duì)后世影響極大的《醫(yī)宗金鑒》，便只剩下“陽(yáng)證”。“此證由肺經(jīng)血熱而成”之說(shuō)把痤瘡成因中非常重要的“陰”的一面擋在了后世醫(yī)患的視野之外。

　　辨別痤瘡成因中“郁”和“熱”何者為重，絕非紙上談兵，其直接關(guān)系到治療的方向選擇問(wèn)題。Ⅰ度痤瘡以粉刺為主，多熱重而郁輕;Ⅱ度痤瘡以表淺的炎癥為主，表現(xiàn)為紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁;Ⅲ度痤瘡病位轉(zhuǎn)深，以出現(xiàn)結(jié)節(jié)為特征，外觀上有時(shí)反而不及Ⅱ度炎癥明顯，但治療時(shí)要化掉已經(jīng)成形的結(jié)節(jié)(《內(nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)化氣陰成形”)，要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時(shí)間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開(kāi)郁散結(jié)，用到溫通藥物的幾率也要多很多;Ⅳ度痤瘡為集痤瘡皮損類型之大成者，也稱聚合性痤瘡，以出現(xiàn)囊腫和瘢痕為特征，病位深在，治療時(shí)溫清消補(bǔ)均可用到，特別要提到的是對(duì)于氣滯、血瘀、痰凝俱結(jié)為毒的Ⅳ度痤瘡，會(huì)常常用到炮甲珠、全蝎等蟲(chóng)類藥，用以走竄開(kāi)郁。

　　痤瘡的分度辨治

　　歷代文獻(xiàn)中推崇的枇杷清肺飲只適用于Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫(yī)的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會(huì)自行選購(gòu)一些外用的藥物和化妝品。此期不應(yīng)以控制出油為治療目的，因?yàn)槠つw的油膩狀態(tài)是身體整體狀況的局部反映，以外用藥物控制出油，只會(huì)導(dǎo)致越控越油的局面出現(xiàn)。如果有方便選購(gòu)的枇杷清肺飲中成藥出現(xiàn)，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。

　?、蚨瑞畀徆P者多用溫酒送服防風(fēng)通圣丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥后微汗得效最捷。歷代文獻(xiàn)中提到的外用藥顛倒散對(duì)于局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據(jù)局部皮損干濕狀態(tài)不同選用香油調(diào)、茶水調(diào)、酒調(diào)、醋調(diào)等?？上缃袷忻嫔腺I(mǎi)不到顛倒散的成藥。

　?、蠖瑞畀徆P者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無(wú)明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒(méi)有對(duì)于痤瘡陰證的清晰認(rèn)識(shí)，醫(yī)者怕不敢用此方。陽(yáng)證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫(yī)者與患者要達(dá)成共識(shí)，治療須有耐心和定力，不可急于求成，否則欲速則不達(dá)。

　?、舳瑞畀徟c體質(zhì)關(guān)系更密切。針對(duì)皮損筆者多采用趙炳南全蟲(chóng)方、仙方活命飲、大黃?蟲(chóng)丸等加減，而針對(duì)體質(zhì)則只能圓機(jī)活法，因其為陰證，故無(wú)論如何辨治，當(dāng)不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復(fù)數(shù)年，陽(yáng)證之狀已無(wú)，診時(shí)面部遠(yuǎn)觀無(wú)皮損，然以手觸之卻如老樹(shù)之皮，彈性全無(wú)。其人口干而不能飲，飲則立溲，舌脈無(wú)熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復(fù)。數(shù)年后隨訪，身體健康，皮損未再發(fā)作。

　　作者：張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

　　以上提到的都是根據(jù)痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫(yī)者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡(jiǎn)單，越是難治的患者越需要機(jī)體整體狀態(tài)的支持，簡(jiǎn)單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而復(fù)雜難治的與體質(zhì)、飲食、睡眠、月經(jīng)、情緒和工作節(jié)律等均有關(guān)系，脫離中醫(yī)的四診合參將寸步難行。