反流性食管炎(refluxesophagitis)系指由于胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管，胃食管反流分為生理性和病理性兩種。生理性胃食管反流見于正常人，無臨床意義。若反流較正常人發(fā)生頻繁，不能及時清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、膽汁、胰液，就會引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，屬于胃食管反流病。

1、胸骨后燒灼感或疼痛

為本病的主要癥狀。根據(jù)迷走神經(jīng)的分布，有時可放射至頸部、腭或耳部。常見的是放射到背部兩側(cè)肩胛間。燒灼感可經(jīng)飲水或服制酸劑或含糖塊刺激唾液分泌及食管原發(fā)蠕動而得到緩解。尤其在進(jìn)食某些辛辣食物后最易發(fā)生，彎腰、用力或平臥時均可引起，直立位減輕，這是因采取直立姿勢走動促進(jìn)了食管清除的作用。體位性燒灼痛加重，高度提示為反流所致。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，則服制酸劑的效果不著。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致。嚴(yán)重食管炎尤其在瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。

2、胃、食管反流

每于餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。

3、吞咽疼痛

因食物團(tuán)刺激發(fā)炎的食管或食管痙攣引起。痙攣性疼痛與燒心的分布和放射部位相同。食團(tuán)在食管炎區(qū)及部分狹窄或運(yùn)動功能不協(xié)調(diào)區(qū)使食管急性擴(kuò)張，發(fā)生第三收縮或痙攣。病人可感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下，食團(tuán)停頓上方的擴(kuò)張食管可產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛。痙攣性疼痛亦可由反流引起。

4、咽下困難

初期常可因食管炎引起繼發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進(jìn)食固體食物時可在劍突處引起堵塞感或疼痛。

5、反胃

胃酸或膽汁反流進(jìn)入口腔后壁說明胃食管有反流。胃內(nèi)容物可被吐出或咽下，在咽及口腔內(nèi)留著一種酸味或苦味，造成口臭或味覺損害，受慢性刺激的口唇可能有燒灼感。進(jìn)食、用力或體位改變后均可發(fā)生反胃。常伴有胃腸脹氣、呃逆。夜間反流還可引起咳嗽、吸入性肺炎或發(fā)生窒息。

6、出血及貧血

嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。

7、其他癥狀

反流物通過環(huán)咽括約肌進(jìn)入咽喉，可造成喉、氣管誤吸，發(fā)生炎性聲帶息肉，易感病人易激發(fā)哮喘。彌漫性食管炎或侵入性潰瘍可發(fā)生吐血，慢性失血。少數(shù)穿透性潰瘍可發(fā)生食管穿孔。

1.抗反流屏障的破壞

食管下端括約肌（LES）是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓為15～30mmHg，構(gòu)成一個壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。膽堿能和β-腎上腺素能激動劑藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴胺、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等多種與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

2.食管酸廓清功能的障礙

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時，只需1～2次（10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管黏膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液（正常人每小時有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管黏膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。

3.食管黏膜抗反流屏障功能的損害

當(dāng)防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的削弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。

4.胃十二指腸功能失常

（1）胃排空異常。

（2）胃十二指腸反流當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管，侵蝕食管上皮細(xì)胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細(xì)胞層而深入食管組織，引起食管炎。

5.裂孔疝

常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴(kuò)大。疝囊小時，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。

6.妊娠嘔吐

因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。

1.忌酒戒煙

由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重返流;酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一;

2.注意少量多餐

吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后返流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸粘膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物返流;

3.晚餐不宜吃得過飽

避免餐后立刻平臥;

4.肥胖者應(yīng)該減輕體重

因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液返流，特別是平臥位更嚴(yán)重，應(yīng)積極減輕體重以改善返流癥狀。

5.保持心情舒暢

增加適宜的體育鍛煉;

6.就寢時床頭整體宜抬高10厘米～15厘米

對減輕夜間返流是個行之有效的辦法;

7.盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動

如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等;

8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥

避免亂服藥物產(chǎn)生的副作用。

一、治療

1.內(nèi)科治療

目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。

一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

(一)一般治療

飲食宜少量多餐，不宜過飽;忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪;避免餐后即平臥;臥時床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過緊，避免各種引起腹壓過高狀態(tài)。

(二)促進(jìn)食管和胃的排空

1、多巴胺拮抗劑

此類藥物能促進(jìn)食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide，胃復(fù)安)和多潘立酮(domperidone，嗎丁啉)，均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用;后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。

2.、西沙必利(cisapride)

通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應(yīng)。

3、擬膽堿能藥

烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力，促進(jìn)食管收縮，加快食管內(nèi)酸性食物的排空以改善癥狀，每次25mg，每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。

(三)降低胃酸

①制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon，alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內(nèi)容物的表面，可阻止胃內(nèi)容物的反流。②組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。本類藥物能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍。③質(zhì)子泵抑制劑此類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H-K-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。

(四)聯(lián)合用藥

促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

本病在用經(jīng)好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。如在組胺H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多巴胺拮抗抗日占任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時及時用藥，則可取得較好療效。

2.手術(shù)治療

治療目的：修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

手術(shù)的適應(yīng)證：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效;③反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄;④巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。

食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ)，同時應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無效者須手術(shù)治療。

抗反流手術(shù)：目的是為了重建一項(xiàng)閉合機(jī)制。最有效的方法是恢復(fù)食管遠(yuǎn)端的腹內(nèi)段及在食管胃間構(gòu)成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平及可以噯氣，以避免胃擴(kuò)張，可經(jīng)腹腔或胸腔手術(shù)，手術(shù)方法有Nissen胃底折疊術(shù)、BelseyMarkⅣ手術(shù)、Hill手術(shù)、Collis-Belsey手術(shù)等。

Nissen胃底折疊術(shù)是將胃底折疊起單向活瓣防止反流。BelseyMarkⅣ手術(shù)是將食管后方的膈肌腳縫縮，以恢復(fù)食管胃的銳角和食管下端高壓區(qū)。Hill手術(shù)是折疊食管下端，并同時將修補(bǔ)處與膈肌的正中弓形韌帶固定，以保持腹內(nèi)食管的長度，使食管下括約肌段的腔內(nèi)壓升高，重新恢復(fù)括約肌的作用。反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Collis-Belsey手術(shù)，是將食管胃角向下切開重新縫合成形新的食管胃角。

二、預(yù)后

常用的Nissen胃底折疊術(shù)，Belsey4點(diǎn)手術(shù)及Hill手術(shù)，術(shù)后療效滿意。據(jù)報道，術(shù)后早期癥狀得以解除者，最低為47%，但大都為80%～90%，完全失敗者占5%，其余得到改善，手術(shù)死亡率均在1%以下。為控制食管炎，做抗反流手術(shù)時不應(yīng)做迷走神經(jīng)切斷術(shù)，否則會影響胃的排空。

反流性食管炎中醫(yī)治療

辨證論治

反流性食管炎中醫(yī)治療

1.瘀血停滯型

主要表現(xiàn)為胸骨后及胃脘部燒灼不適、疼痛，痛有定處而拒按，痛為針刺或刀割，舌質(zhì)紫暗，脈澀。當(dāng)以活血化瘀，理氣止痛為治，可選用桃紅四物湯加減，藥取桃仁、柴胡、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、三七、元胡、蒲黃、枳殼各10克，紅花、甘草各5克。中成藥可選用云南白藥膠囊，每次2粒，每日3次口服;三七片，每次3粒，每日3次口服;元胡止痛片，每次5粒，每日3次口服;中華跌打丸，每次1丸，每日2次口服。

2.脾胃虛寒型

主要表現(xiàn)為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛隱隱，吐清水，喜暖喜按，納食減少，神疲乏力，甚者手足不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈軟弱。當(dāng)以溫中健脾為治，可選用理中湯加減，藥取黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓、法夏、黃芪各10克，炙甘草、干姜、小茴香、丁香、吳茱萸各5克。中成藥可選用暖胃舒樂片，每次4片，每日3次口服;小建中顆粒，每次1袋，每日2次口服，溫開水沖飲;黃芪精顆粒，每次10克，每日2次，溫開水沖飲。

3.肝氣犯胃型

主要表現(xiàn)為泛酸、胸骨后及胃脘部燒灼不適，脹滿作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，吞咽不利，大便不暢，每因情志因素而疼痛發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。當(dāng)以疏肝理氣為治，可選用逍遙散加減，藥取柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、梅花、月季花、枳殼、佛手、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成藥可選用氣滯胃痛顆粒，每次10克，每日2次，開水沖飲;四逆散，每次1袋，每日2次口服，開水沖飲;柴胡疏肝丸，每次9克，每日2次口服。

4.肝胃郁熱型

主要表現(xiàn)為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛，痛勢急迫，煩燥易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。當(dāng)以泄熱和胃為治，可選用丹梔逍遙散加減，藥取丹皮、山梔子、黃連、黃芩、柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、梔子、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成藥可選用左金丸，每次9克，每日2次口服;三九胃泰顆粒，每次1袋，每日2次口服，溫開水沖服;丹梔逍遙丸，每次9克，每日2次口服。

5.脾胃陰虛型

主要表現(xiàn)為胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛隱隱，口干咽燥，或口渴，大便干燥，舌紅少津，脈多弦細(xì)。當(dāng)以養(yǎng)陰益胃為治，可選用沙參麥門冬湯加減，藥取沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉、扁豆、黃精、石斛、天冬、郁金各10克，甘草、竹葉各5克。中成藥可選用參麥膠囊，每次3粒，每日3次口服;生脈口服液，每次1支，每日2次口服;養(yǎng)胃舒顆粒，每次1～2袋，每日2次口服，開水沖服。

注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后返流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸粘膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物返流。

1)忌酒戒煙。由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重返流;酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。

2)晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。