（一）發(fā)病原因
引起肝硬化的病因很多，不同地區(qū)的主要病因也不相同，歐美以酒精性肝硬化為主，我國(guó)以肝炎病毒性肝硬化多見，其次為血吸蟲病肝纖維化，酒精性肝硬化亦逐年增加，研究證實(shí)，2種病因先后或同時(shí)作用于肝臟，更易產(chǎn)生肝硬化，如血吸蟲病或長(zhǎng)期大量飲酒者合并乙型病毒性肝炎等。
1、肝炎后肝硬化（posthepatiticcirrhosis）指病毒性肝炎發(fā)展至后期形成肝硬化，現(xiàn)已知肝炎病毒有甲，乙，丙，丁，戊等類型，近年研究認(rèn)為甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者，除急性重癥外，不形成肝硬化，乙，丙型肝炎容易轉(zhuǎn)成慢性即慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化。
1974年Shikatu報(bào)道用免疫熒光方法可以顯示HBsAg（乙型肝炎表面抗原），在顯微鏡下含有HBsAg的細(xì)胞漿呈毛玻璃狀，用地衣紅（Orecein）染色法可將含HBsAg的肝細(xì)胞漿染成光亮的橘紅色，經(jīng)過多年保存的肝硬化標(biāo)本，用此法也可顯示出來含HBsAg的肝細(xì)胞，使乙型肝炎病毒引起的肝硬化有了可靠的依據(jù)，乙肝病人10%～20%呈慢性經(jīng)過，長(zhǎng)期HBsAg陽性，肝功能間歇或持續(xù)異常，乙肝病毒在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制可使淋巴細(xì)胞在肝內(nèi)浸潤(rùn)，釋放大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，在清除病毒的同時(shí)使肝細(xì)胞變性，壞死，病變?nèi)绶磸?fù)持續(xù)發(fā)展，可在肝小葉內(nèi)形成纖維隔，再生結(jié)節(jié)而形成肝硬化，68%的丙型肝炎呈慢性過程，30%的慢性丙型肝炎發(fā)展為肝硬化，丁型肝炎可以和乙型肝炎同時(shí)感染或重疊感染，可以減慢乙型肝炎病毒的復(fù)制，但常加劇病變的活動(dòng)及加速肝硬化的發(fā)生。
病毒性肝炎的急性重癥型，肝細(xì)胞大塊壞死融合，從小葉中心向匯管區(qū)擴(kuò)展，引起網(wǎng)狀支架塌陷，靠攏，形成纖維隔，并產(chǎn)生小葉中心至匯管區(qū)的架橋現(xiàn)象，而形成大結(jié)節(jié)性肝硬化，慢性活動(dòng)性肝炎形成的肝硬化，在匯管區(qū)有明顯的炎癥和纖維化，形成寬的不規(guī)則的“主動(dòng)性”纖維隔，向小葉內(nèi)和小葉間伸展，使鄰接的各小葉被纖維隔分隔，破壞，這時(shí)雖然肝臟結(jié)構(gòu)被改建，但還不是肝硬化，而是肝纖維化階段，當(dāng)炎癥從肝小葉邊緣向中心部擴(kuò)展，引起點(diǎn)片狀壞死和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維隔也隨之繼續(xù)向中心擴(kuò)展，分割肝小葉，加之肝細(xì)胞再生，形成被結(jié)締組織包繞的再生結(jié)節(jié)，則成為肝硬化，至病變的末期，炎癥和肝細(xì)胞壞死可以完全消失，只是在纖維隔中有多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)為多小葉性，形成大結(jié)節(jié)性肝硬化，如肝炎病變較輕，病程進(jìn)行較慢，也可以形成小結(jié)節(jié)性肝硬化，混合性肝硬化或再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化（不完全分隔性肝硬化）。
從病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化，據(jù)研究表明與感染抗原量無關(guān)，而與病毒毒力及人體免疫狀態(tài)有顯著關(guān)系，遺傳因素與慢性化傾向有關(guān)，與人類白細(xì)胞抗原HL-A1，HL-A8缺乏似有關(guān)系，但尚待進(jìn)一步研究。
2、酒精性肝硬化（alcoholiccirrhosis）西方國(guó)家酒精性肝硬化發(fā)病率高，由酗酒引起，近年我國(guó)酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發(fā)生率也有所增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)肝硬化的發(fā)生與飲酒量和時(shí)間長(zhǎng)短成正比，每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)大量飲酒數(shù)周至數(shù)月多數(shù)可發(fā)生脂肪肝或酒精性肝炎，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。
酒精進(jìn)入肝細(xì)胞后，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，乙醛再轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜幔宜崾馆o酶Ⅰ（NAD）過多的轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型輔酶Ⅰ（NADH）因而NAD減少，NADH增加，則兩者比值下降，線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)受到抑制，脂肪酸的酯化增加，三酰甘油增加，肝內(nèi)的三酰甘油釋放減少，另外肝內(nèi)NADH過多，又促進(jìn)了脂肪酸的合成，使體脂肪形成脂肪酸的動(dòng)力加強(qiáng)造成肝內(nèi)三酰甘油過多，超過肝臟的處理能力，而發(fā)生脂肪肝，長(zhǎng)期大量飲酒，可使肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生變性，壞死和繼發(fā)炎癥，在脂肪肝的基礎(chǔ)上發(fā)生酒精性肝炎，顯微鏡下可見肝細(xì)胞廣泛變性和含有酒精性透明蛋白（Mallorysalcoholichyalin）匯管區(qū)有多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)和膽小管增生，纖維組織增生，最后形成小結(jié)節(jié)性肝硬化，酒精性肝硬化小葉中心靜脈可以發(fā)生急性硬化性透明樣壞死引起纖維化和管腔閉塞，加劇門靜脈高壓，中心部纖維化向周緣部位擴(kuò)展，也可與匯管區(qū)形成“架橋”現(xiàn)象。
3、寄生蟲性肝硬化（parasiticcirrhosis）如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統(tǒng)寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內(nèi)，引起門靜脈小分支栓塞，蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區(qū)引起炎癥，肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區(qū)擴(kuò)大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細(xì)胞，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)不明顯，可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支，肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)，因門靜脈受阻，門脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大，成蟲引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和分泌毒素，是肝內(nèi)肉芽腫形成的原因，蟲卵引起體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗原-抗體復(fù)合物，可能是肝內(nèi)門脈分支及其周圍發(fā)生炎癥和纖維化的原因，寄生蟲性肝硬化在形態(tài)學(xué)上屬再生結(jié)節(jié)不顯著性肝硬化。
4、中毒性肝硬化（toxiccirrhosis）化學(xué)物質(zhì)對(duì)肝臟的損害可分兩類：一類是對(duì)肝臟的直接毒物，如四氯化碳，甲氨蝶呤等；另一類是肝臟的間接毒物，此類毒物與藥量無關(guān)，對(duì)特異素質(zhì)的病人先引起過敏反應(yīng)，然后引起肝臟損害，少數(shù)病人可引起肝硬化，如異煙酰，異丙肼（iproniazid），氟烷，其病變與肝炎后肝硬化相似，四氯化碳為肝臟的直接毒物，對(duì)肝臟的損害與藥量的大小成正比關(guān)系，引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤(rùn)和小葉中心壞死，四氯化碳本身不是毒性物質(zhì)，經(jīng)過藥物代謝酶的作用，如p-450微粒體酶系統(tǒng)，將四氯化碳去掉一個(gè)氯原子，而形成三氯甲烷，即氯仿，則成為肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體的藥物代謝酶系統(tǒng)的劇毒（產(chǎn)生三氯甲基自由基和氯自由基），引起肝細(xì)胞生物膜的脂質(zhì)過氧化及肝細(xì)胞損害，由于對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞，藥物代謝酶減少又降低了對(duì)四氯化碳的代謝，從而減弱了對(duì)肝臟的繼續(xù)損害，病人在恢復(fù)之后，肝功能多能恢復(fù)正常，僅在反復(fù)或長(zhǎng)期暴露在四氯化碳中才偶有發(fā)生大結(jié)節(jié)性肝硬化。
動(dòng)物試驗(yàn)反復(fù)給大鼠四氯化碳，使藥物蓄積可引起肝硬化。
氨甲喋呤是抗葉酸藥物，臨床常用以治療白血病，淋巴瘤，牛皮癬（銀屑?。┑?，據(jù)報(bào)道可引起小結(jié)節(jié)性肝硬化。
5、膽汁性肝硬化（biliarycirrhosis）原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis）的原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫有關(guān)，繼發(fā)性膽汁性肝硬化是各種原因的膽管梗阻引起，包括結(jié)石，腫瘤，良性狹窄及各種原因的外壓和先天，后天的膽管閉塞，多為良性疾病引起，因?yàn)閻盒阅[瘤多在病人發(fā)生肝硬化之前死亡。
各種原因引起的完全性膽管梗阻，病程在3～12個(gè)月方能形成肝硬化，發(fā)生率約占這類病人的10%以下。
膽管梗阻的早期，膽汁顏色變暗，但很快可變?yōu)榘咨蚰懼俜e和膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)壓力增高，抑制膽汁分泌，膽汁可以由綠色變?yōu)榘咨?，形成所謂“白膽汁”，顯微鏡下可見匯管區(qū)小膽管高度擴(kuò)張，甚至膽管破裂，膽汁溢出使匯管區(qū)和肝小葉周緣區(qū)發(fā)生壞死及炎癥，壞死灶被膽管溢出的膽汁所充滿，形成“膽池”，這是機(jī)械性膽管梗阻的一個(gè)特征表現(xiàn)，病變繼續(xù)進(jìn)展，周緣區(qū)的壞死和炎癥刺激使匯管區(qū)的纖維組織增生，并向小葉間伸延形成纖維隔，各匯管區(qū)的纖維隔互相連接，將肝小葉分割，呈不完全分隔性肝硬化，與肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化的中心至匯管區(qū)纖維隔不同，但病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，到晚期也可出現(xiàn)匯管區(qū)至小葉中心區(qū)的纖維隔及肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，而失去其特征性的表現(xiàn)，以致在病理形態(tài)上和臨床表現(xiàn)上與其他肝硬化不易區(qū)別，也可以出現(xiàn)門靜脈高壓及腹水。
膽管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝內(nèi)血管受到擴(kuò)大膽管的壓迫及膽汁外滲，肝細(xì)胞發(fā)生缺血壞死，纖維組織向膽管伸展包圍小葉，并散布于肝細(xì)胞間，最后形成肝硬化，不完全性膽管梗阻很少發(fā)展為膽汁性肝硬化。
已知膽管感染不是形成肝硬化的必需條件，據(jù)報(bào)道，無感染的完全性膽管梗阻發(fā)展為膽汁性肝硬化者更為多見。
6、循環(huán)障礙（淤血）性肝硬化由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎等使肝臟長(zhǎng)期處于淤血和缺氧狀態(tài)，最終形成肝硬化，Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長(zhǎng)期肝淤血，也發(fā)生與心源性完全相同的肝硬化。
心功能不全時(shí)，由于心臟搏血量減少，肝內(nèi)血液灌注下降，肝小葉邊緣部位血含氧量較高，流向肝小葉中心時(shí)，氧含量進(jìn)行性減低，心功能不全同時(shí)又存在中心靜脈壓增高，中心靜脈及其周圍肝竇擴(kuò)張，淤血，壓迫肝細(xì)胞，肝細(xì)胞變性，萎縮，甚至出血壞死，缺氧及壞死均可刺激膠原增生，發(fā)生纖維化，甚至發(fā)生中心靜脈硬化纖維化，逐漸由中心向周圍擴(kuò)展，相鄰小葉的纖維素彼此聯(lián)結(jié)，即中心至中心的纖維隔，而匯管區(qū)相對(duì)受侵犯較少，這是循環(huán)障礙性肝硬化的特點(diǎn)，后期由于門脈纖維化繼續(xù)進(jìn)展，肝實(shí)質(zhì)壞死后不斷再生以及膽管再生則最后失去淤血性肝硬化特點(diǎn)，此型肝硬化在病理形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性或不完全分隔性肝硬化。
7、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化（malnutritionalcirrhosis）長(zhǎng)期以來認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良可以引起肝硬化，但一直缺乏直接證據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)予缺少蛋白質(zhì)，膽堿和維生素的飲食可以造成肝硬化的改變，但病變是可逆的，且缺少肝硬化病人常有的血管方面的繼發(fā)性變化，有的作者觀察了惡性營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）病人，發(fā)現(xiàn)他們的肝損害是脂肪肝，并不發(fā)生肝硬化，僅兒童偶爾肝臟有彌漫性纖維增生，像似肝硬化，當(dāng)給以富有蛋白質(zhì)的飲食后，病變可以逆轉(zhuǎn)而肝臟恢復(fù)正常，只在某些病例可有輕度纖維增生，所以至今營(yíng)養(yǎng)不良能否直接引起肝硬化還不能肯定，多數(shù)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)失調(diào)降低了肝臟對(duì)其他致病因素的抵抗力，如慢性特異性或非特異性腸炎除引起消化，吸收和營(yíng)養(yǎng)不良外，病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門靜脈入肝，肝臟不能將其清除，而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死形成肝硬化，故此認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是產(chǎn)生肝硬化的間接原因，又如小腸旁路手術(shù)后引起的肝硬化，有人認(rèn)為是由于營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏基本的氨基酸或維生素E，飲食中糖類和蛋白質(zhì)不平衡和從食物中吸收多量有毒的肽以及對(duì)肝有毒的石膽酸引起。
8、其他原因的肝硬化
（1）先天性酶缺乏：抗ɑ1-胰蛋白酶缺乏癥（ɑ1-antitrypsindeficiency，ATɑ1-AT），ɑ1-AT為糖蛋白，是ɑ1球蛋白的主要組成部分，此病為常染色體顯性遺傳病，正常人血清ɑ1-AT為2.3mg/ml，病人只有（0.2～0.4）mg/ml，ɑ1-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明，推測(cè)可能ɑ1-AT對(duì)肝細(xì)胞有毒性作用，或使肝細(xì)胞對(duì)毒物的耐受性減低，肝臟病變?yōu)榇蠼Y(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)性肝硬化，在肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中（ɑ1-AT的產(chǎn)生部位）有糖蛋白沉積，肝細(xì)胞內(nèi)有pAS染色陽性的包涵體，對(duì)診斷有意義。
先天性1-磷酸半乳糖尿甙酸轉(zhuǎn)移酶（galactose-1-phosphate-uridyl-transferase）缺乏癥是引起小兒半乳糖血癥的一種少見病，常見嬰兒出生后數(shù)月出現(xiàn)肝硬化，肝臟有嚴(yán)重的脂肪浸潤(rùn)及活躍的再生現(xiàn)象，可形成大結(jié)節(jié)性肝硬化及腹水和門脈高壓癥，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與肝內(nèi)的1-磷酸半乳糖積聚有關(guān)。
糖原累積癥（glycogenstoragedisease）可以發(fā)生小結(jié)節(jié)性肝硬化，特別是Ⅲ型多見，與淀粉-1，6-糖甙酶缺乏有關(guān)。
（2）代謝障礙性肝硬化：肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epato-lenticulardegeneration）又稱wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦變性疾病，由于大量銅鹽沉積于肝臟引起肝組織的損害，肝臟通?？s小，質(zhì)地堅(jiān)硬，屬大結(jié)節(jié)性肝硬化。
血色?。╤emochromatosis）：為一罕見的代謝病，系常染色體隱性遺傳病，在基因失常的基礎(chǔ)上有鐵代謝紊亂以致小腸吸收鐵過多，鐵質(zhì)沉積于肝，胰，心，腎，脾，皮膚等引起細(xì)胞破壞，纖維組織增生及臟器功能損害，表現(xiàn)皮膚色素沉著，糖尿病和肝硬化。
（3）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hemorrhagictelangiectasia）：系常染色體顯性遺傳病，肝硬化為此癥的一部分，在肝臟的纖維隔中可見大量的擴(kuò)張的薄壁毛細(xì)血管。
胰腺囊性纖維化（pancreaticfibrocysticdisease）為全身性黏液分泌異常，可引起肝臟脂肪浸潤(rùn)，異常的黏液阻塞胰管，也引起膽管阻塞，形成膽汁性肝硬化，此外尚有先天梅毒也可引起肝硬化。
（二）發(fā)病機(jī)制
1、病理過程肝硬化的病因很多，其形成途徑和發(fā)病機(jī)制亦不相同，有的通過慢性肝炎的途徑（如病毒性肝炎和中毒性肝炎）；有的以大囊泡性肝脂肪變性途徑（如酒精性肝?。挥械囊蚤L(zhǎng)期肝內(nèi)，外膽汁淤積或肝靜脈回流障礙，致門脈區(qū)或小葉中央?yún)^(qū)纖維化的途徑等，不論何種病因，哪種途徑，都涉及到肝細(xì)胞炎性壞死，結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞再生和肝纖維化等3個(gè)相互聯(lián)系的病理過程。
（1）肝細(xì)胞炎性壞死：肝臟在長(zhǎng)期或反復(fù)的生物，物理，化學(xué)，代謝產(chǎn)物或免疫損傷等病因作用下，均可發(fā)生彌漫性肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，塌陷，若炎癥，壞死持續(xù)不斷，各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，將釋放各種細(xì)胞因子，促進(jìn)細(xì)胞外間質(zhì)尤其是膠原蛋白的生成增多，因此，肝細(xì)胞炎性壞死不單是肝硬化發(fā)生和發(fā)展的始動(dòng)因素，而且貫穿整個(gè)病變過程。
（2）肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞再生是對(duì)肝損傷后的修復(fù)代償過程，但由于肝小葉纖維支架斷裂或塌陷，再生肝細(xì)胞不能沿原支架按單細(xì)胞索輪狀排列生長(zhǎng)，形成多層細(xì)胞相互擠壓的結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生肝結(jié)節(jié)），結(jié)節(jié)周圍無匯管區(qū)，缺乏正常的血循環(huán)供應(yīng)，再生肝細(xì)胞形態(tài)大小不一，常有脂肪變性或萎縮，再生結(jié)節(jié)可壓迫，牽拉周圍的血管，膽管，導(dǎo)致血流受阻，引起門靜脈壓力升高。
（3）肝纖維化和假小葉形成：肝纖維化系指肝細(xì)胞外的間質(zhì)細(xì)胞（貯脂細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，炎性免疫效應(yīng)細(xì)胞等）增生和細(xì)胞外間質(zhì)成分生成過多，降解減少，致在肝內(nèi)大量沉積，細(xì)胞外間質(zhì)包括膠原（Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ型），糖蛋白（纖維連接蛋白，層粘連蛋白）和蛋白多糖（硫酸軟骨素，硫酸皮膚素，透明質(zhì)酸）3類大分子組成，分布于肝臟間質(zhì)，肝細(xì)胞及血管的基底膜，Ⅰ，Ⅲ型膠原分布于匯管區(qū)，Ⅳ型位于小葉血管，膽管的基底膜，Ⅴ型位于肝血竇周圍和門脈區(qū)；纖維連接素，層粘連蛋白與透明質(zhì)酸等是細(xì)胞外非膠原蛋白成分，具有連接和固定作用與膠原相互連接，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，影響了肝臟細(xì)胞成分的基因表達(dá)，肝臟在肝炎病毒，酒精及其中間代謝產(chǎn)物乙醛，血吸蟲卵，缺氧或免疫損傷等作用下，引起急性，慢性，炎癥壞死，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生各種細(xì)胞因子如血小板源生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，腫瘤壞死因子，IL-1等，作用于貯脂細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，促其分化增生并分泌，生成大量膠原纖維，各型膠原比例與分布發(fā)生變化，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值增加，大量Ⅰ，Ⅳ型膠原沉積于Disse腔，使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間“窗”的數(shù)量和大小縮減，甚至消失，形成肝竇“毛細(xì)血管化”，導(dǎo)致門脈壓力增高，同時(shí)妨礙肝細(xì)胞與肝竇間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的損害，增生的膠原纖維組織自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，形成纖維間隔，不僅包繞再生肝結(jié)節(jié)，并將殘存的肝小葉（一個(gè)或幾個(gè)）重新分割，改變成為假小葉，形成肝硬化的典型形態(tài)變化，假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞沒有正常的血循環(huán)供應(yīng)系統(tǒng)，在炎癥持續(xù)作用下，又可引起肝細(xì)胞再壞死及膠原纖維增生，如此反復(fù)發(fā)展，假小葉形成越來越多，病變不斷加重，導(dǎo)致肝內(nèi)，外血循環(huán)障礙及肝能日益惡化。
2、病理分類肝硬化因病因，炎癥程度以及病情發(fā)展的不同，可呈現(xiàn)不同的病理類型，目前仍多采用1974年國(guó)際肝膽會(huì)議所確定的病理分類，按結(jié)節(jié)大小，形態(tài)分為4型。
（1）小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小比較均勻，一般在3～5mm，最大不超過1cm，纖維隔較細(xì)，假小葉大小一致，此型肝硬化最多見。
（2）大結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，直徑一般在1～3cm，以大結(jié)節(jié)為主，最大直徑可達(dá)3～5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬，假小葉大小不等，此型肝硬化多由大片肝壞死引起。
（3）大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：為上述二型的混合型，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)比例大致相等，此型肝硬化亦甚多見。
（4）不完全分隔性肝硬化：又稱再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，其特點(diǎn)為纖維增生顯著，向小葉內(nèi)延伸，然肝小葉并不完全被分隔；纖維組織可包繞多個(gè)肝小葉，形成較大的多小葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)再生不明顯，此型的病因在我國(guó)主要為血吸蟲病。
國(guó)外有人對(duì)520例肝硬化進(jìn)行病理分類，大結(jié)節(jié)型達(dá)58.8%，以大結(jié)節(jié)為主的混合型占12.2%，小結(jié)節(jié)型占9.2%，小結(jié)節(jié)為主的混合型6.7%，大小結(jié)節(jié)相等的混合型12.2%，我國(guó)仍以小結(jié)節(jié)性肝硬化多見，同濟(jì)醫(yī)院51例肝硬化尸檢中，小結(jié)節(jié)性肝硬化32例，大結(jié)節(jié)性肝硬化僅2例，梁伯強(qiáng)等報(bào)告80例肝硬化尸檢結(jié)果，小結(jié)節(jié)型58.75%，大結(jié)節(jié)型為23.75%，在一些病例中，上述分類并非固定不變，小結(jié)節(jié)性肝硬化通過再生改建，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠼Y(jié)節(jié)性或混合性肝硬化，病因與形態(tài)學(xué)改變有一定相關(guān)性，如乙肝性肝硬化常見嗜酸性小體，但也見于酒精性肝硬化；脂肪變性和Mallory小體常見于酒精性肝硬化，也見于Wilson病等；黃色瘤樣變見于膽汁性肝硬化；pAS陽性小體則見于ɑ1-AT缺乏。
3、病理生理肝硬化時(shí)病理生理變化廣泛復(fù)雜，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)臟器，這里僅就肝硬化時(shí)血循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變加以介紹。
（1）門脈阻性充血與肝內(nèi)，外分流：在如前所述的各種致病因素的長(zhǎng)期作用下，肝實(shí)質(zhì)及其毛細(xì)血管網(wǎng)遭到全面破壞與改建，再生肝結(jié)節(jié)可壓迫其周圍的門靜脈和肝靜脈分支，使血管狹窄，中斷或閉塞；纖維隔的異常增生與瘢痕收縮以及Disse間隙的儲(chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞后，生成大量的膠原纖維，致使肝竇毛細(xì)血管化，也是門脈系統(tǒng)阻力增加的重要因素，門脈分支血流進(jìn)入肝竇時(shí)發(fā)生淤滯，竇后肝靜脈流出道亦同樣受阻，逐漸形成門靜脈高壓。
由于門靜脈血流阻性充血，在門脈系統(tǒng)引流范圍內(nèi)的所有臟器均受到影響，如脾臟充血腫大，胃腸充血水腫，胰腺，膽囊亦有相應(yīng)變化，嚴(yán)重者影響這些臟器的功能，并可發(fā)生不同程度的形態(tài)學(xué)變化，隨病情進(jìn)展，門脈阻塞性充血可改變門脈血流方向，出現(xiàn)逆肝血流，肝臟亦由門脈血液供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿蝿?dòng)脈供血為主，而肝臟血流量依然減少，可從正常占心輸出量的25%減少至13%。
門脈阻性充血時(shí)，肝竇內(nèi)壓升高，使肝竇內(nèi)液體成分大量進(jìn)入竇周間隙，因而形成大量淋巴液，經(jīng)肝門淋巴結(jié)，乳糜池，胸導(dǎo)管引流量太大，可引起淋巴管破裂形成乳糜性腹水；經(jīng)肝包膜淋巴管吻合支，自肝包膜表面漏入腹腔，可形成腹水；經(jīng)橫膈淋巴管，流經(jīng)縱隔或胸膜，影響胸膜淋巴回流，則形成胸腔積液。
門脈高壓經(jīng)過一定時(shí)間達(dá)到一定程度時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)，外分流，這種分流為機(jī)體的代償機(jī)制，以分流門脈系統(tǒng)的阻性充血，肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間的交通支，使門脈血流繞過肝小葉，通過該交通支，進(jìn)入肝靜脈，肝外分流則位于平時(shí)閉合的門-腔靜脈系統(tǒng)間交通支，這些交通支逐漸擴(kuò)張開放，形成側(cè)支循環(huán)，部分門靜脈血流經(jīng)交通支進(jìn)入腔靜脈，回流入心臟，常見的側(cè)支循環(huán)有以下幾組：
①門靜脈系統(tǒng)之胃冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之食管靜脈，奇靜脈，肋間靜脈交通支開放擴(kuò)張，形成胃底與食管靜脈曲張。
②出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈于門靜脈壓力過高時(shí)重新開放，經(jīng)腹壁靜脈，乳內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈，形成臍周與腹壁靜脈曲張。
③門脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈的痔中靜脈及痔下靜脈形成痔靜脈擴(kuò)張。
④腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支相連（Retzius靜脈）。
⑤門靜脈可經(jīng)脾靜脈，胃靜脈，胰靜脈，左腎上腺靜脈與左腎靜脈溝通。
此外，在肝臟上面無腹膜覆蓋處有許多門靜脈小支與膈靜脈吻合交通，近年來，文獻(xiàn)報(bào)道除食管，胃底以外的腸道靜脈曲張，稱異位靜脈曲張，包括十二指腸，空腸，回腸，結(jié)腸，直腸，甚至腹腔，盆腔，膀胱，陰道均可發(fā)生靜脈曲張形成分流，最具臨床意義的是食管，胃底靜脈曲張，其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥及致死原因，異位靜脈曲張相對(duì)少見，其破裂出血見于十二指腸，結(jié)腸，偶見有腹腔內(nèi)出血者，可造成臨床診斷上的困難。
肝硬化時(shí)門脈血流的肝內(nèi)，肝外分流，使肝細(xì)胞對(duì)各種物質(zhì)的攝取，利用，代謝以及庫普弗細(xì)胞的攝取，降解，封閉作用明顯減弱，進(jìn)而使大量有害物質(zhì)或毒素尤其是肝臟攝取率高，正常情況不進(jìn)入或極少進(jìn)入體循環(huán)的物質(zhì)進(jìn)入全身循環(huán)，從而引發(fā)一系列病理生理現(xiàn)象，如內(nèi)毒素血癥，高氨血癥，高膽酸血癥，氨基酸失衡，菌血癥及自發(fā)性腹膜炎，胰高糖素血癥以及腸源性肽類物質(zhì)血濃度增高等，造成一系列繼發(fā)性的病理生理改變及某些藥物（如普萘洛爾）體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)。
（2）內(nèi)臟主動(dòng)充血與高動(dòng)力循環(huán)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，體液因素在內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)發(fā)生機(jī)制中起重要作用，為此，Benoit提出了舒血管活性物質(zhì)分流假說，來源于胃，腸，胰腺的血管活性物質(zhì)很多，由于它們?cè)谡８闻K的攝取率很高，因此肝臟病變以及門靜脈分流時(shí)，這些血管活性物質(zhì)在肝內(nèi)攝取減少，并大量進(jìn)入體循環(huán)，目前對(duì)胰高糖素，一氧化氮，膽汁酸，降鈣素基因相關(guān)肽，血管活性腸肽，甲狀旁腺素，前列環(huán)素，異亮氨酸，組氨酸肽，p物質(zhì)等研究較多，Thomas等研究表明，在肝硬化門脈高壓內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)中，胰高糖素的作用占30%，研究還表明，膽汁酸具有強(qiáng)烈擴(kuò)張腸血管作用，同濟(jì)醫(yī)院近年來對(duì)一氧化氮在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)研究，結(jié)果證實(shí)，肝硬化鼠血管產(chǎn)生一氧化氮增多，血漿一氧化氮濃度升高，并與高動(dòng)力循環(huán)有關(guān)實(shí)驗(yàn)參數(shù)相關(guān)，而一氧化氮合成酶抑制劑則可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，該研究還提示，內(nèi)毒素可能通過誘導(dǎo)一氧化氮合成酶的合成，增加一氧化氮的產(chǎn)生和釋放，而參與肝硬化門脈高壓內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，此外還證實(shí)內(nèi)臟血管床對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性降低以及舒血管活性物質(zhì)對(duì)縮血管活性物質(zhì)的拮抗作用亦參與了內(nèi)臟充血及高動(dòng)力循環(huán)，據(jù)報(bào)道，胰高糖素具有拮抗去甲腎上腺素，血管緊張素，血管升壓素等作用。
有人觀察到肝硬化早期腎臟即有鈉水潴留，致血漿容量增加，參與內(nèi)臟充血及高動(dòng)力循環(huán)，鈉水潴留可能與以下機(jī)制有關(guān)：
①肝功能減退，抗利尿激素，醛固酮，雌激素等在肝內(nèi)滅活作用減弱。
②門脈阻性充血時(shí)，有效血容量不足，致心房肽分泌減少，同時(shí)肝臟合成心房肽亦減少。
③肝臟合成和釋放舒緩素原減少，致擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)腎臟血流的緩激肽生成降低。
④腎臟合成前列腺素（舒張血管）不足等與腎臟排鈉障礙有關(guān)。
Arroyo研究認(rèn)為，舒血管物質(zhì)引起小動(dòng)脈擴(kuò)張為腎功能異常的始動(dòng)因素，由于阻力血管相對(duì)充盈不足，腎臟代償性鈉水潴留，以增加血漿容量，當(dāng)這一代償機(jī)制仍不足以維持血循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，則出現(xiàn)內(nèi)源性神經(jīng)激素縮血管物質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)激活，以維持血壓，但該系統(tǒng)激活有損于腎臟的灌流量及濾過率，鈉水潴留進(jìn)一步加劇，內(nèi)臟主動(dòng)充血及高動(dòng)力循環(huán)是肝硬化門脈高壓癥的結(jié)果，也是門脈高壓持續(xù)存在的原因之一，并加重肝內(nèi)外分流。
（3）動(dòng)靜脈短路與有效血漿容量減少：在舒血管活性物質(zhì)作用下，不僅擴(kuò)張內(nèi)臟小動(dòng)脈，對(duì)外周皮膚，肌肉小動(dòng)脈亦有擴(kuò)張作用，使外周血管阻力降低，血容量相對(duì)不足，肝硬化時(shí)血漿容量增加，但隔離于內(nèi)臟血管床，因而有效血漿容量減少，此外，毛細(xì)血管前括約肌在舒血管活性物質(zhì)作用下開放，形成動(dòng)-靜脈短路，這些病理生理變化導(dǎo)致全身各臟器血循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變。
①心輸出量增加：由于周圍血管阻力降低，有效血容量相對(duì)不足，中心靜脈和平均動(dòng)脈壓降低，為代償此種血流動(dòng)力學(xué)障礙，而出現(xiàn)心輸出量和心臟指數(shù)升高，循環(huán)時(shí)間縮短，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速，心臟收縮期雜音，心肌可肥大，但極少發(fā)生心功能不全。
②肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流與低氧血癥：對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行血?dú)夥治?，?？砂l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度與動(dòng)脈氧分壓降低及換氣過度所致的低碳酸血癥，這些主要與肝硬化時(shí)肺內(nèi)血循環(huán)動(dòng)力障礙有關(guān)，放射學(xué)及尸檢證明，肝硬化時(shí)肺內(nèi)常有動(dòng)-靜脈瘺形成，Martine等對(duì)有循環(huán)異常的肝硬化患者持續(xù)靜脈滴注組胺時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)以及周圍動(dòng)-靜脈分流量顯著增加，肺泡-動(dòng)脈氧差值增大，現(xiàn)多認(rèn)為，低氧血癥主要與肺內(nèi)及（或）周圍血管的動(dòng)-靜脈分流有關(guān)；其他原因尚有氧離解曲線右移，肺彌散-灌注比例失調(diào)及肺通氣灌注比率異常。
肝硬化時(shí)肺循環(huán)異常尚包括肺動(dòng)脈高壓，其原因可能與門脈與肺內(nèi)動(dòng)脈之間存在分流，使腸源性毒素如內(nèi)毒素，組胺等進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈收縮以及壓力較高的門脈血流直接注入肺動(dòng)脈等有關(guān)。
③腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：腎功能損害與肝硬化的病變程度相關(guān)，代償期肝硬化時(shí)腎血漿流量（RpF）與腎小球?yàn)V過率（GFR）正常，伴有腹水，尤其是頑固性腹水或并發(fā)肝腎綜合征時(shí)，其RpF和GFR均有中至重度降低，雖然腎功能有嚴(yán)重障礙，但病理形態(tài)學(xué)卻無特殊改變。
腎血流量減少是產(chǎn)生RpF和GFR異常的病理生理基礎(chǔ)，腎血流量減少的機(jī)制可歸納為：有效循環(huán)血容量不足；腎血管收縮；腎血流由皮質(zhì)向髓質(zhì)部分流等。
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肝硬化的逆轉(zhuǎn)治療需要早期干預(yù)和綜合管理，包括藥物治療、生活方式調(diào)整和病因控制。肝硬化是肝臟長(zhǎng)期受損后纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成的結(jié)果，常見病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病和脂肪肝等。 1、藥物治療是肝硬化逆轉(zhuǎn)的重要手段?？共《舅幬锶缍魈婵f、替諾福韋可有效抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩肝纖維化進(jìn)展?？估w維化藥物如吡非尼酮、奧貝膽酸可抑制肝星狀細(xì)胞活化，減少纖維組織生成?？寡趸瘎┤缇S生素E、水飛薊素有助于減輕肝細(xì)胞氧化損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。 2、生活方式調(diào)整對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)至關(guān)重要。戒酒是酒精性肝病患者的首要措施，可顯著改善肝功能。均衡飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，限制高脂肪、高糖食物攝入。適度運(yùn)動(dòng)如散步、游泳可改善代謝，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 3、病因控制是肝硬化逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。對(duì)于病毒性肝炎患者，應(yīng)堅(jiān)持抗病毒治療，定期監(jiān)測(cè)病毒載量。非酒精性脂肪性肝病患者需控制體重，改善胰島素抵抗。自身免疫性肝病患者需使用免疫抑制劑，如潑尼松、硫唑嘌呤。 4、定期監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)至關(guān)重要。肝功能檢查可評(píng)估肝臟合成和代謝功能。影像學(xué)檢查如超聲、CT可觀察肝臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化。肝纖維化無創(chuàng)檢測(cè)如FibroScan可動(dòng)態(tài)評(píng)估纖維化程度。 5、并發(fā)癥預(yù)防和管理對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)具有重要意義。門靜脈高壓患者可使用β受體阻滯劑如普萘洛爾降低門靜脈壓力。腹水患者需限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑。肝性腦病患者需限制蛋白質(zhì)攝入，使用乳果糖調(diào)節(jié)腸道菌群。 肝硬化的逆轉(zhuǎn)治療需要多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化方案，早期診斷和干預(yù)可顯著改善預(yù)后。患者應(yīng)積極配合治療，定期隨訪，保持良好的生活習(xí)慣，以期實(shí)現(xiàn)肝功能的穩(wěn)定和改善。對(duì)于晚期肝硬化患者，肝移植可能是唯一有效的治療手段，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行評(píng)估和決策。
肝硬化失代償期的輔助檢查主要有血常規(guī)、肝功能檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、腹水檢查等。 1、血常規(guī) 血常規(guī)可評(píng)估貧血、感染及脾功能亢進(jìn)情況。肝硬化患者可能出現(xiàn)血紅蛋白降低、白細(xì)胞減少或血小板減少。脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)明顯下降，貧血可能由消化道出血或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致。血常規(guī)結(jié)果異常時(shí)需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確病因。 2、肝功能檢查 肝功能檢查包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、凝血功能等指標(biāo)。失代償期患者常見白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。膽堿酯酶活性下降提示肝臟合成功能受損。肝功能異常程度可反映病情嚴(yán)重度，但需注意部分指標(biāo)受非肝病因素影響。 3、影像學(xué)檢查 腹部超聲可觀察肝臟形態(tài)、門靜脈寬度及腹水情況。CT或MRI能更準(zhǔn)確評(píng)估肝臟體積變化、門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成。彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化程度。影像學(xué)檢查對(duì)并發(fā)癥如肝癌的早期篩查具有重要價(jià)值。 4、內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確曲張程度和出血風(fēng)險(xiǎn)。腸鏡檢查有助于鑒別門脈高壓性腸病。膠囊內(nèi)鏡適用于評(píng)估小腸病變。內(nèi)鏡檢查前需評(píng)估凝血功能，必要時(shí)預(yù)先糾正凝血障礙。 5、腹水檢查 診斷性腹腔穿刺可鑒別腹水性質(zhì)，檢測(cè)內(nèi)容包括外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等。血清-腹水白蛋白梯度有助于區(qū)分門脈高壓性腹水與其他原因腹水。腹水培養(yǎng)陽性提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，需立即抗感染治療。 肝硬化失代償期患者應(yīng)定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)病情變化。日常需保持低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水分?jǐn)z入，避免粗糙食物。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，禁止飲酒。出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)改變等表現(xiàn)時(shí)需立即就醫(yī)。建議在消化內(nèi)科或肝病科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下制定個(gè)體化檢查方案。
肝硬化切脾手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度需結(jié)合患者肝功能代償情況評(píng)估，多數(shù)情況下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，但失代償期患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)主要與門靜脈高壓程度、血小板減少、凝血功能異常、麻醉耐受性及術(shù)后感染概率相關(guān)。 肝硬化患者接受脾切除手術(shù)時(shí)，若處于肝功能代償期且無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。這類患者通常能較好耐受麻醉，術(shù)中出血量可控，術(shù)后肝功能代償能力尚可維持。手術(shù)可有效解決脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板破壞，改善凝血功能，降低食管胃底靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需通過超聲、CT等影像學(xué)評(píng)估脾臟大小及周圍血管狀況，并補(bǔ)充血小板、凝血因子等血液制品。 對(duì)于肝功能失代償期患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。門靜脈高壓可能導(dǎo)致術(shù)中難以控制的出血，低蛋白血癥會(huì)增加腹水感染概率，肝性腦病可能因手術(shù)應(yīng)激加重。術(shù)后可能出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓、爆發(fā)性感染等危及生命的并發(fā)癥。這類患者需在術(shù)前進(jìn)行Child-Pugh評(píng)分，必要時(shí)先通過介入治療降低門靜脈壓力，待肝功能改善后再考慮手術(shù)。 肝硬化患者術(shù)后需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)，早期活動(dòng)預(yù)防血栓形成，低鹽高蛋白飲食有助于腹水消退。建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查腹部超聲和胃鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理門靜脈血栓或靜脈曲張等并發(fā)癥。任何發(fā)熱或腹痛癥狀均需警惕感染可能，應(yīng)即刻就醫(yī)。
肝硬化可能導(dǎo)致黃疸。肝硬化發(fā)展到肝功能失代償期時(shí)，因肝細(xì)胞損傷和膽管結(jié)構(gòu)破壞，可能出現(xiàn)皮膚黏膜黃染、尿液發(fā)黃等黃疸表現(xiàn)。黃疸的發(fā)生與膽紅素代謝障礙、膽汁淤積、肝內(nèi)血管異常等因素有關(guān)。 肝硬化患者出現(xiàn)黃疸通常提示病情進(jìn)展。肝細(xì)胞廣泛壞死時(shí)，攝取和轉(zhuǎn)化膽紅素的能力下降，未結(jié)合膽紅素在血液中積累。同時(shí)肝內(nèi)纖維組織增生壓迫膽小管，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素反流入血。這種混合性黃疸往往伴隨凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥，需警惕肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。 部分肝硬化患者可能不出現(xiàn)明顯黃疸。代償期肝硬化患者肝臟尚能維持基本功能，膽紅素代謝未受顯著影響。但這類患者仍可能因門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)等出現(xiàn)其他癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積型肝硬化患者更易早期出現(xiàn)黃疸，而酒精性肝硬化患者黃疸出現(xiàn)相對(duì)較晚。 肝硬化患者日常需嚴(yán)格禁酒，避免高脂飲食加重肝臟負(fù)擔(dān)。建議選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、豆制品，適量補(bǔ)充維生素K幫助凝血。出現(xiàn)皮膚黃染、大便顏色變淺等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)評(píng)估肝功能狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行保肝、退黃等對(duì)癥治療。定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和肝臟超聲有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變。
肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括肝功能異常、影像學(xué)檢查異常、肝組織病理學(xué)檢查異常、臨床表現(xiàn)異常以及并發(fā)癥的出現(xiàn)。 1、肝功能異常 肝功能異常是肝硬化的重要診斷依據(jù)之一，主要表現(xiàn)為血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽紅素升高等。肝功能檢查可以反映肝臟的合成、代謝和排泄功能受損程度。血清白蛋白低于35克每升、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過3秒、總膽紅素超過34微摩爾每升等指標(biāo)異常提示肝功能明顯受損。肝功能異常的程度與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)，但需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。 2、影像學(xué)檢查異常 影像學(xué)檢查異常是診斷肝硬化的關(guān)鍵依據(jù)，主要包括超聲、CT或MRI檢查顯示肝臟形態(tài)改變、表面結(jié)節(jié)狀、肝葉比例失調(diào)等特征。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟回聲增粗、分布不均、門靜脈增寬等表現(xiàn)。CT或MRI能更清晰地顯示肝臟體積縮小、邊緣不規(guī)則、脾臟增大等改變。影像學(xué)檢查還能發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如側(cè)支循環(huán)形成、腹水等。 3、肝組織病理學(xué)檢查異常 肝組織病理學(xué)檢查異常是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，通過肝穿刺活檢可觀察到肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成、纖維組織增生等特征性改變。病理檢查能明確肝硬化的程度和病因，如酒精性肝硬化可見脂肪變性和Mallory小體，病毒性肝硬化可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肝活檢雖為有創(chuàng)檢查，但對(duì)早期肝硬化診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。 4、臨床表現(xiàn)異常 臨床表現(xiàn)異常包括乏力、食欲減退、體重下降、腹脹等非特異性癥狀，以及肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育等體征。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢水腫等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)雖非特異性，但結(jié)合其他檢查結(jié)果有助于診斷。部分代償期肝硬化患者可無明顯癥狀，需依靠實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。 5、并發(fā)癥的出現(xiàn) 并發(fā)癥的出現(xiàn)如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等，往往提示肝硬化已進(jìn)入失代償期。這些并發(fā)癥的發(fā)生與門靜脈高壓和肝功能衰竭有關(guān)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)治療。并發(fā)癥不僅是診斷依據(jù)，也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。 肝硬化患者應(yīng)注意飲食調(diào)理，以高熱量、高蛋白、低脂、易消化飲食為主，適量補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。避免飲酒和食用粗糙、刺激性食物，防止消化道出血。保持規(guī)律作息，避免過度勞累。定期復(fù)查肝功能、腹部超聲等檢查，監(jiān)測(cè)病情變化。出現(xiàn)腹脹、下肢水腫、意識(shí)改變等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，避免使用損害肝臟的藥物。適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。
肝硬化患者感冒時(shí)需謹(jǐn)慎選擇感冒藥，可遵醫(yī)囑使用連花清瘟膠囊、板藍(lán)根顆粒、雙黃連口服液、小柴胡顆粒、感冒清熱顆粒等藥物。肝硬化患者肝功能受損，藥物代謝能力下降，應(yīng)避免使用含對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等成分的感冒藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)或引發(fā)藥物性肝損傷。 一、連花清瘟膠囊 連花清瘟膠囊具有清瘟解毒、宣肺泄熱的功效，適用于流行性感冒屬熱毒襲肺證。該藥成分中的連翹、金銀花等中藥對(duì)肝臟刺激性較小，但需注意其含有麻黃，可能升高血壓，合并門靜脈高壓的肝硬化患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用量。服藥期間忌食辛辣油膩食物，避免與其他解表藥同服。 二、板藍(lán)根顆粒 板藍(lán)根顆粒作為清熱解毒的中成藥，對(duì)風(fēng)熱感冒引起的咽喉腫痛效果較好。其主要成分板藍(lán)根提取物具有抗病毒作用，且無明顯肝毒性記錄。但肝硬化失代償期患者服用時(shí)需監(jiān)測(cè)胃腸反應(yīng)，部分患者可能出現(xiàn)輕度腹瀉。服藥期間應(yīng)保持飲食清淡，避免與滋補(bǔ)類中藥同時(shí)服用。 三、雙黃連口服液 雙黃連口服液由金銀花、黃芩、連翹組成，適用于外感風(fēng)熱所致的感冒。其中黃芩苷具有保肝作用，但大劑量可能引起轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。肝硬化患者服用時(shí)建議減量使用，特別是伴有腹水的患者需注意液體攝入量控制。服藥后出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停用。 四、小柴胡顆粒 小柴胡顆粒具有解表散熱、疏肝和胃功效，對(duì)感冒伴隨食欲不振的肝硬化患者較為適用。該藥中的柴胡皂苷能促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，但長(zhǎng)期大量使用可能加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者應(yīng)避免使用，服藥期間禁食生冷食物，避免與含酒精制劑同服。 五、感冒清熱顆粒 感冒清熱顆粒適用于風(fēng)寒感冒，含荊芥穗、薄荷等解表成分。該藥肝毒性較低，但其中的桔梗可能刺激胃黏膜，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者服用時(shí)需注意服藥姿勢(shì)，避免平臥時(shí)服藥。服藥后應(yīng)多飲溫水促進(jìn)發(fā)汗，但需控制每日總?cè)胨坎怀^1500毫升。 肝硬化患者感冒期間除規(guī)范用藥外，應(yīng)保證充足休息，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。飲食選擇易消化的半流質(zhì)食物，如山藥粥、南瓜羹等，適量補(bǔ)充維生素C含量高的水果如獼猴桃、草莓。保持室內(nèi)空氣流通但避免直接吹風(fēng)，可用淡鹽水漱口緩解咽部不適。若出現(xiàn)持續(xù)高熱、意識(shí)模糊或嘔血等表現(xiàn)，需立即就醫(yī)處理。日常可通過適度按摩合谷、風(fēng)池等穴位增強(qiáng)免疫力，但避免按壓腹部以免誘發(fā)消化道出血。
肝硬化腹水形成的原因主要有門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過多、醛固酮分泌增加、腎功能異常等。 1、門靜脈高壓 肝硬化時(shí)肝臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致門靜脈血流受阻，血管內(nèi)壓力升高，促使液體從血管滲入腹腔。門靜脈高壓還會(huì)引起脾臟腫大和食管胃底靜脈曲張。治療需控制原發(fā)病，限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑或進(jìn)行門體分流手術(shù)。 2、低蛋白血癥 肝臟合成功能受損導(dǎo)致白蛋白減少，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水分外滲形成腹水?；颊呖赡艹霈F(xiàn)下肢水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，嚴(yán)重時(shí)可靜脈輸注人血白蛋白，同時(shí)治療基礎(chǔ)肝病。 3、淋巴液生成過多 肝硬化時(shí)肝竇壓力增高使淋巴液生成超過回流能力，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔。這種情況常伴隨腹脹、呼吸困難等癥狀。治療以限鹽利尿?yàn)橹?，頑固性腹水需考慮腹腔穿刺放液或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。 4、醛固酮分泌增加 有效循環(huán)血容量不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致鈉水潴留?；颊吣蛄繙p少，可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂?？墒褂萌┕掏卓箘┞輧?nèi)酯，配合呋塞米等利尿劑，需監(jiān)測(cè)血鉀水平。 5、腎功能異常 肝腎綜合征時(shí)腎血管收縮導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，加重水鈉潴留。表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高。需擴(kuò)充血容量，避免使用腎毒性藥物，嚴(yán)重者需血液凈化治療或肝移植。 肝硬化腹水患者應(yīng)嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入，保證適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，記錄每日出入量及體重變化。避免劇烈運(yùn)動(dòng)防止臍疝破裂，保持皮膚清潔預(yù)防感染。出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或意識(shí)改變需立即就醫(yī)。定期復(fù)查肝功能、電解質(zhì)及腹部超聲，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整利尿劑用量，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺或手術(shù)治療。
自身免疫性肝硬化可通過糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑治療、熊去氧膽酸治療、肝移植手術(shù)、對(duì)癥支持治療等方式干預(yù)。該疾病通常由遺傳易感性、環(huán)境誘因、免疫調(diào)節(jié)異常、膽汁淤積、肝細(xì)胞損傷等因素引起。 1、糖皮質(zhì)激素治療 潑尼松、甲潑尼龍等糖皮質(zhì)激素是首選藥物，通過抑制免疫反應(yīng)減輕肝臟炎癥。適用于疾病活動(dòng)期伴轉(zhuǎn)氨酶升高患者，需監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松和血糖異常等副作用。聯(lián)合布地奈德可降低全身不良反應(yīng)。 2、免疫抑制劑治療 硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑用于激素?zé)o效或依賴者。可減少激素用量，但需定期檢測(cè)血常規(guī)預(yù)防骨髓抑制。環(huán)孢素和他克莫司適用于難治性病例，需注意腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。 3、熊去氧膽酸治療 熊去氧膽酸能改善膽汁淤積癥狀，延緩纖維化進(jìn)展。對(duì)合并原發(fā)性膽汁性膽管炎患者效果顯著，需長(zhǎng)期服用。奧貝膽酸可作為二線選擇，但可能加重瘙癢癥狀。 4、肝移植手術(shù) 終末期患者需考慮活體肝移植或尸體肝移植，術(shù)后5年生存率較高。需終身服用抗排斥藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，常見方案為他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯。移植前需評(píng)估心肺功能及感染風(fēng)險(xiǎn)。 5、對(duì)癥支持治療 補(bǔ)充維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松，利尿劑控制腹水，乳果糖改善肝性腦病。食管靜脈曲張出血需內(nèi)鏡下套扎或TIPSS手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)保證每日每公斤體重1.2-1.5克蛋白攝入。 患者需嚴(yán)格戒酒并避免肝毒性藥物，每日監(jiān)測(cè)體重和腹圍變化。飲食采用高蛋白低脂模式，分5-6次少量進(jìn)食。適量有氧運(yùn)動(dòng)如散步可改善代謝，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查肝功能、超聲彈性成像和胃鏡，出現(xiàn)意識(shí)改變或嘔血需立即就醫(yī)。合并干燥綜合征或甲狀腺炎時(shí)需多學(xué)科聯(lián)合診療。
肝硬化患者一般可以適量喝羊奶，但出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病時(shí)應(yīng)避免飲用。羊奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白和礦物質(zhì)，對(duì)肝功能代償期患者有一定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作用。 羊奶的蛋白質(zhì)分子較小且脂肪球直徑僅為牛奶的三分之一，更易被消化吸收，可減輕肝硬化患者常見的胃腸負(fù)擔(dān)。其含有的支鏈氨基酸比例較高，有助于改善肝臟代謝功能，同時(shí)低乳糖特性適合合并乳糖不耐受的患者。選擇巴氏殺菌的純羊奶，每日攝入量控制在200毫升以內(nèi)，可分次飲用避免腹脹。 對(duì)于已出現(xiàn)肝性腦病或血氨明顯升高的失代償期患者，需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入。此時(shí)羊奶中的蛋白質(zhì)可能加重氨代謝負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重神經(jīng)精神癥狀。這類患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，如富含支鏈氨基酸的肝病專用營(yíng)養(yǎng)粉，并定期監(jiān)測(cè)血氨水平。 肝硬化患者飲食需遵循適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、充足熱量、低脂少渣原則，除羊奶外可交替選用低脂牛奶、豆?jié){等飲品。注意觀察飲用后有無腹脹、腹瀉等不適，合并食管靜脈曲張者應(yīng)避免冷飲刺激。建議每周監(jiān)測(cè)體重和肝功能指標(biāo)，由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化膳食方案，必要時(shí)配合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
肝硬化晚期可通過藥物治療、腹水引流、肝移植、營(yíng)養(yǎng)支持和并發(fā)癥管理等方式干預(yù)。肝硬化晚期通常由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、膽汁淤積或遺傳代謝性疾病等因素引起，需針對(duì)病因及癥狀綜合治療。 1、藥物治療 肝硬化晚期患者可遵醫(yī)囑使用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋等抗病毒藥物控制乙肝病毒復(fù)制，或使用呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑緩解腹水。若出現(xiàn)肝性腦病，需使用乳果糖調(diào)節(jié)腸道菌群。藥物需嚴(yán)格遵循個(gè)體化方案，避免自行調(diào)整劑量。 2、腹水引流 頑固性腹水患者可能需行腹腔穿刺放液術(shù)，每次放液量應(yīng)控制，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白預(yù)防循環(huán)功能障礙。反復(fù)腹水者可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)降低門靜脈壓力，但需評(píng)估肝功能和凝血狀態(tài)。 3、肝移植 符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的終末期患者可評(píng)估肝移植指征，需排除嚴(yán)重心肺疾病、活動(dòng)性感染或惡性腫瘤。移植后需長(zhǎng)期服用他克莫司等免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)和原發(fā)病復(fù)發(fā)。 4、營(yíng)養(yǎng)支持 每日蛋白質(zhì)攝入需達(dá)到每公斤體重1.2-1.5克，優(yōu)先選擇乳清蛋白和植物蛋白。合并食管靜脈曲張者應(yīng)避免粗糙食物，夜間加餐可預(yù)防肌肉分解。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 5、并發(fā)癥管理 食管胃底靜脈曲張出血需內(nèi)鏡下套扎或組織膠注射，自發(fā)性腹膜炎應(yīng)早期使用頭孢曲松等抗生素。肝腎綜合征患者需血管活性藥物聯(lián)合血液凈化治療，肝肺綜合征可嘗試吸氧或栓塞治療。 肝硬化晚期患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒，每日監(jiān)測(cè)體重和尿量變化。飲食以高熱量、低脂、低鹽為主，適量補(bǔ)充維生素D和鋅。避免服用非甾體抗炎藥等肝毒性藥物，接種肺炎球菌和流感疫苗預(yù)防感染。定期復(fù)查肝功能、凝血功能和甲胎蛋白，出現(xiàn)意識(shí)改變或嘔血需立即就醫(yī)。心理疏導(dǎo)和舒緩治療對(duì)改善生活質(zhì)量有重要意義。
