反流性食管炎(ＲＥ)的研究在我國起步較晚,內(nèi)鏡及病理診斷標準也存在混亂現(xiàn)象,致使論文結(jié)果無法相互比較,藥物的療效標準也不統(tǒng)一,難以綜合。盡管分級標準在國際上尚未達成統(tǒng)一,但就目前狀態(tài),先制定我國的試行方案,仍是十分必要的。
1國際上ＲＥ的內(nèi)鏡診斷標準及其分級概況:
在1994年以前,國際上部分采用1978年ＳａｖａｒｙＭｉｌｌｅｒ的分類標準[1],將ＲＥ分為4級,Ⅰ級中又分為2個亞級,實際上等于5級,這一標準是在胃鏡尚未發(fā)展完善的時期所制定,且顯示的病情皆較晚,但其分級卻是以病理變化的充血、糜爛、擴展方向、潰瘍最終形成瘢痕攣縮、食管狹窄及修復(fù)形成的Ｂａｒｒｅｔｔ上皮的幾個階段為基礎(chǔ)的。
日本食管炎研究會于1973年制定的分級分為色調(diào)變化型、糜爛潰瘍型、隆起肥厚型,按此分級,大部分病例都處于糜爛潰瘍型,而輕度的病理組織學(xué)變化與內(nèi)鏡分型時有不同。在經(jīng)歷了多年的內(nèi)鏡發(fā)展和完善之后,1994年世界消化會議上提出了洛杉磯分類,基于可重復(fù)性強而成為具有普遍臨床意義的分類,通稱為洛杉磯分類(ＬＡ)[2],共分4級,Ａ級長不超過5ｍｍ;Ｂ級至少1處>5ｍｍ且互不融合;Ｃ級至少1處有2條破損且互相融合;Ｄ級融合成全周的黏膜破損;而將有無潰瘍、狹窄Ｂａｒｒｅｔｔ記在附記中;在這一分類中不采用糜爛、潰瘍的病理學(xué)名詞,而使用了黏膜破損(ｍｕｃｏｓａｌｂｒｅａｋ)這一新的概念,認為糜爛、潰瘍在肉眼下難以區(qū)分,但發(fā)紅、充血與糜爛、潰瘍在肉眼下應(yīng)該能鑒別出來,尤其應(yīng)用了Ｌｕｇｏｌ液噴灑更易于鑒別,而長度5ｍｍ與>5ｍｍ者在病理和病情上有多大區(qū)別,肉眼識別能否將5ｍｍ與6ｍｍ分別的如此準確,有的發(fā)紅是愈合的再生上皮,碘染變成濃褐色,而充血的發(fā)紅卻不著色,這種已近愈合的病變與正處于糜爛上皮有破損的病變兩者是可以區(qū)別的,在洛杉磯分類中未能體現(xiàn)出來。

日本也提出了一系列ＲＥ分級標準,如1973年食管炎研究會指定了規(guī)約,1995年大津又提出修改意見,直至1996年又重新修訂了東京方案,他們?nèi)匝赜靡圆±砀淖?a target="_blank">充血、糜爛、潰瘍、狹窄的4個階段為基礎(chǔ),分出5級(表1)。1級的發(fā)紅應(yīng)是碘染后不著色,以此與再生上皮相區(qū)別,發(fā)紅及白色這一級別是為了提高早期診斷和敏感性,附記內(nèi)容與ＬＡ分級相同,不將再生上皮的發(fā)紅列為黏膜破損及糜爛之中,而設(shè)0級是為了觀察治療效果,問題是在長度記載5ｃｍ、5～10ｃｍ、>10ｃｍ是否能如此準確,黏膜發(fā)紅、白色混濁也會受操作者的主觀判斷上有差別,因而會使重復(fù)性下降,而此分類中將糜爛、潰瘍并列,忽視了糜爛與潰瘍的病理學(xué)上程度的不同。
表1食管炎的東京分類(1996年)
0級無食管炎所見
1級發(fā)紅或白色混濁。

2級糜爛潰瘍在齒狀線上5ｃｍ以內(nèi),無融合者
3級糜爛潰瘍距齒狀線5ｃｍ～10ｃｍ,可見有融合者(但未及全周)
4級糜爛潰瘍距齒狀線超過10ｃｍ,有融合(呈全周狀)

附記:Ｂａｒｒｅｔｔ:有或無,長度;狹窄:有或無,直徑2我國過去的分級標準:中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會與內(nèi)鏡雜志曾共同在通化會議上制定了標準[3],當時考慮到國人的習(xí)慣使用輕、中、重的分級,也考慮到病理基礎(chǔ)是充血、糜爛、潰瘍、瘢痕這一過程,以及病情的縱橫向發(fā)展,將狹窄、短縮、Ｂａｒｒｅｔｔ列為附記的并發(fā)癥之中,然并未被國內(nèi)學(xué)者所重視。
3我國現(xiàn)在的分級標準:中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會1999年8月在煙臺專題研討會上重新制定了ＲＥ的診斷及分級標準[3]。這一標準在充分分析了國際標準的優(yōu)缺點后,本著既要簡單易于掌握,操作者的重復(fù)性高,避免受操作者主觀因素影響和病情的縱橫發(fā)展,且能與國際上標準相接軌,又要以病理學(xué)為基礎(chǔ)而制定,同時也考慮到療效評定積分的標準,可以說是一個比較全面的診斷標準。據(jù)國人習(xí)慣也可分為輕、中、重3級,盡管如此,仍然存在一些問題有待于將來解決。如內(nèi)鏡下對發(fā)紅與糜爛不加以區(qū)分(按黏膜破損概念,這一矛盾如何解決),而病理組織分級診斷標準中卻將此分出由輕度(Ⅰ)到中度(Ⅱ),如何區(qū)分上皮再生的發(fā)紅與炎性發(fā)紅,在分級中又如何決定孤立的一個潰瘍的分級,這些在分級中也比較籠統(tǒng),如何提高敏感性也有待于解決。

總之,不存在矛盾和不解決矛盾就不會前進,希望國內(nèi)同道既能遵循這一分類,也為這方面的研究提供更多的資料。