患者姜某，男性，48歲，經(jīng)理，大三陽15余年，并伴肝硬化數(shù)年?；颊咦曰疾∫詠?，每年例行體檢肝臟生化指標基本正常，偶有ALT輕度升高，B超示脂肪肝，未接受任何保肝治療及抗病毒治療。平時控制飲食，但經(jīng)常飲酒，幾乎每天都要喝3-4兩白酒。2008年7月生意繁忙倍感疲勞，但仍未就醫(yī)，飲酒照常，1個月后因乏力、納差、下肢浮腫在家人陪同下到當?shù)蒯t(yī)院就診。查肝功能生化指標明顯異常，HBVDNA升高，B超示肝硬化多發(fā)結(jié)節(jié)、脾腫大

入院時實驗室及輔助檢查：

HBVM示乙肝“大三陽”，HBVDNA6.09*105copies/mL，ALT874U/L，AST551U/L，A/G28/39g/L，TBIL39.4umol/L，WBC4.2*109/L，Hb13.8*109/L，PLT86*109/L，血糖6.3mmol/L，肝脾B超示肝硬化伴脾腫大，腹部CT示肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，脾腫大，少量腹水，診斷慢乙肝、失代償期肝硬化。

予抗病毒治療，ETV0.5mg/天，同時予谷胱甘肽、促肝細胞生長素等保肝、降霉治療，每天補白蛋白10g等對癥處理，但患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，反而有疲乏、納差、腹脹明顯加重現(xiàn)象。治療一周，查HBVDNA4.38*104copies/mL，ALT264U/L，AST431U/L，TBIL133.2umol/L，B超示肝硬化伴脾腫大，大量腹水請我院專家會診，停用ETV，改用拉米夫定100mg/天治療，同時加強退黃治療，繼續(xù)補充白蛋白及利尿治療。治療一周，查HBVDNA2.30*103copies/mL，ALT61U/L，AST81U/L，A/G39/39.5g/L，TBIL30.4umol/L，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可。繼續(xù)治療一周，查HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT34U/L，AST31U/L，A/G41/38.5g/L，TBIL22.6umol/L，腹水消失，患者自覺癥狀進一步好轉(zhuǎn)。于2008年9月出院，徹底忌酒，繼續(xù)拉米夫定對癥治療，定期隨訪檢查各項指標。2009年3月(出院半年)，查HBVM示轉(zhuǎn)“小三陽”，HBVDNA陰性，ALT、AST正常，A/G40.6/34.5g/L。繼續(xù)服藥，并定期隨訪檢查。治療至今兩年余，維持“小三陽”，HBVDNA陰性，YMDD陰性，肝功能正常，B超示肝硬化，肝內(nèi)小結(jié)節(jié)數(shù)量減少，仍有脾腫大。

討論：亞太肝病指南指出，對于慢乙肝失代償期肝硬化抗病毒治療，拉米夫定為首選方案之一，恩替卡韋和替比夫定也可以選用。此患者開始選用ETV治療，出現(xiàn)黃疸反跳，臨床癥狀加重，原因可能在于乙肝失代償期肝硬化活動期間及長期大量飲酒，過快過強的抑制病毒可能加劇機體免疫失調(diào)，導(dǎo)致病情加重，治療失敗。拉米夫定臨床應(yīng)用資料充分，安全性好，是乙肝失代償期肝硬化的有效抗病毒方案之一。此外，有國際資料顯示，對于MELD評分大于20分的患者，使用恩替卡韋治療發(fā)生乳酸酸中毒的機會增大。因此，通過這一病例，提示臨床醫(yī)生注意在失代償期肝硬化患者的抗病毒治療方案選擇時，應(yīng)遵照指南建議，使用安全性高的有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗病毒藥物進行治療。