急性肺炎鑒別。根據(jù)X線及病理大體形態(tài),肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。
X線平片對(duì)于肺炎的價(jià)值
可確定肺內(nèi)有無(wú)病變可確定病變部位可確定病變范圍,了解病變動(dòng)態(tài)變化了解有無(wú)合并癥觀察治療效果和判斷預(yù)后。
肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床及病原學(xué)檢查,影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。
CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷及X線診斷困難的病例。
人禽流感肺炎主要采用X線平片檢查。
SARS的防治經(jīng)驗(yàn)證明:數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值,可以提高圖像質(zhì)量,可以防止交叉感染。
一、人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)
1.尚未出現(xiàn)肺炎時(shí),X線胸片可無(wú)異常表現(xiàn)。
隨著病程的進(jìn)展,絕大部分患者出現(xiàn)胸部影像異常表現(xiàn)(合并肺炎)。
病人1:9歲女孩。表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷,胸片正常(圖A),第二天死亡。
2.病變形態(tài)
病變形態(tài)分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。病變密度為肺實(shí)變密度及磨玻璃密度影,病變內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管征”。肺紋理增粗模糊。肺實(shí)變影像一般無(wú)按肺葉或肺段形態(tài)分布的表現(xiàn)。
病人1(圖A):11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實(shí)變,左下葉斑片狀浸潤(rùn)灶。
3.病變部位
病變影像位于兩側(cè)肺部,上、下肺野均可有病變。病變大部分時(shí)間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布。
早期表現(xiàn)
早期表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實(shí)變,呈局限性片狀影或散在散在絮狀陰影,可累及肺葉、肺段或肺小葉。
進(jìn)展的病例
重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速,短期內(nèi)內(nèi)病灶迅速進(jìn)展增大,在單側(cè)或雙側(cè)肺彌漫性浸潤(rùn),呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像,其內(nèi)可見(jiàn)含氣支氣管征。病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影,少數(shù)可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。
4.影像的變化速度
發(fā)病初期:
肺內(nèi)有小片狀影像,呈磨玻璃密度,可單發(fā)或多發(fā)。
進(jìn)展期:
病變范圍擴(kuò)大,為大片狀或兩肺多發(fā)、彌漫性病變,病變密度增高??珊喜RDS,出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變陰影。
吸收期:
一般在發(fā)病2~3周后,陰影范圍減小,密度逐漸減低。有的病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失,X線胸片已恢復(fù)正常,但HRCT檢查肺內(nèi)仍可見(jiàn)淺淡的磨玻璃密度影像,可維持較長(zhǎng)時(shí)間。
病原:肺炎支原體,占兒童肺炎的27.5%臨床表現(xiàn):發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咽痛,頭痛,乏力及全身不適病理:支氣管及細(xì)支氣管的炎癥,黏膜及周圍肺組織水腫,充血,白細(xì)胞浸潤(rùn),肺泡炎癥及肺實(shí)變,肺泡間隔炎性浸潤(rùn).
4.X線表現(xiàn):
肺紋理增重,模糊,局限或廣泛的的片狀模糊影像,常為磨玻璃密度,也可為肺實(shí)變密度,可按或不按肺葉及肺段分布。肺段或大片陰影??晌挥诜我暗膬?nèi)帶、中帶和外帶。單發(fā)或多發(fā),中下肺野多見(jiàn)。
CT表現(xiàn)
片狀影像,結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗、網(wǎng)狀陰影及K氏B線。
男,53歲,14日受雨淋,17日發(fā)熱39.5度,WBC6000-5000,
三、ARDS
ARDS是多種原因引起的臨床綜合癥。重癥的人禽流感肺炎可引起ARDS,
需要對(duì)其X線表現(xiàn)有充分的認(rèn)識(shí)。
ARDS的典型影像表現(xiàn)
為肺內(nèi)彌漫性的肺泡實(shí)變影像。在發(fā)病初12小時(shí)內(nèi)胸片可無(wú)異常改變,或僅有小片狀模糊陰影。病變進(jìn)展:較快,由小片狀陰影發(fā)展為多發(fā)片狀及融合陰影,或彌漫性陰影,呈磨玻璃密度及實(shí)變密度,有的病例在肺野外圍部分布較明顯。廣泛的肺實(shí)變使兩肺密度普遍明顯增高,僅在肺尖部及肋膈角處有少量透亮影,此種影像表現(xiàn)稱為“白肺”??捎猩倭啃啬B出。心臟大小一般正常。
ARDS
男60歲腎衰多臟器功能衰竭
ARDS的合并癥
呼吸末正壓通氣(PEEP)治療后可引起合并癥,如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫和肺氣囊等。
病變后期可合并肺部感染,引起肺內(nèi)陰影的密度不均均勻,可見(jiàn)空洞,并可見(jiàn)腔積液。
ARDS應(yīng)當(dāng)與肺水腫鑒別
肺泡性肺水腫
病變于肺的中心部或基底部。在直立位呈明顯的基底分布趨勢(shì)。
肺水腫
肺泡性肺水腫在仰臥位,病變主要分布在后部,在胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影
四、X線胸片的診斷價(jià)值
人禽流感肺炎的確定診斷及除外診斷均需要病原學(xué)檢查。X線平片是最先發(fā)現(xiàn)病變的方法,在病原學(xué)診斷之前,要充分利用X線檢查的作用。
(一)X線胸片診斷困難的原因
X線胸片的診斷困難主要見(jiàn)于兩個(gè)方面:
1.在沒(méi)有認(rèn)識(shí)流行病學(xué)史的前提下,人禽流感肺炎往往被診斷為普通肺炎,由于病變初期多為局限病灶,最常誤認(rèn)為的是大葉性肺炎。
2.當(dāng)有與死禽接觸史者,普通的肺炎可能被診斷為人禽流感肺炎,例如湖南上報(bào)的1例,但最終除外本病。
(二)充分發(fā)揮X線胸片診斷對(duì)于本病的作用
影像學(xué)檢查可以較早地發(fā)現(xiàn)病變,并提供鑒別診斷的可能范圍。根據(jù)病變的形態(tài)與一系列X線檢查的動(dòng)態(tài)變化相結(jié)合,提出診斷意見(jiàn)。包括:除外診斷,或提出本病可能性。
1.根據(jù)病變的形態(tài)
肺炎的影像鑒別診斷
2.動(dòng)態(tài)變化
僅根據(jù)一張X線片診斷人禽流感肺炎困難。但是根據(jù)一系列X線片的動(dòng)態(tài)變化可以顯示人禽流感的相對(duì)常見(jiàn)的表現(xiàn):
(1)肺內(nèi)影像動(dòng)態(tài)變化快,
(2)迅速進(jìn)展為彌漫病變,
(3)較快出現(xiàn)ARDS。
小兒支氣管肺炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀消失、體征正常和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)。 支氣管肺炎患兒達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)通常需要滿足三方面條件。臨床癥狀方面,發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀完全消失,精神狀態(tài)和食欲恢復(fù)正常。體格檢查方面,肺部聽(tīng)診濕啰音和哮鳴音消失,呼吸頻率恢復(fù)正常范圍。輔助檢查方面,胸部X線片顯示肺部炎癥吸收,血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)降至正常水平。部分患兒可能遺留輕微咳嗽,但無(wú)其他異常表現(xiàn)時(shí)也可視為臨床治愈。 患兒治愈后仍需注意保暖,避免受涼,保持室內(nèi)空氣流通,適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)攝入以促進(jìn)身體恢復(fù)。
小兒肺炎的血常規(guī)指標(biāo)通常表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加以及C反應(yīng)蛋白水平上升。 小兒肺炎患者的血常規(guī)檢查中,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能達(dá)到10-20×10?/L,中性粒細(xì)胞比例常超過(guò)70%,C反應(yīng)蛋白多超過(guò)10mg/L。細(xì)菌性肺炎往往伴隨中性粒細(xì)胞絕對(duì)值顯著增高,而病毒性肺炎可能僅顯示淋巴細(xì)胞比例輕度上升。支原體肺炎則可能出現(xiàn)白細(xì)胞正常但中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例異常的情況。這些指標(biāo)變化需結(jié)合臨床癥狀和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。 患兒確診肺炎后應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)范治療,家長(zhǎng)需注意保持室內(nèi)空氣流通并保證充足營(yíng)養(yǎng)攝入。
小兒支氣管肺炎住院時(shí)間通常為5-10天,具體時(shí)長(zhǎng)與病情嚴(yán)重程度、治療效果及個(gè)體恢復(fù)情況相關(guān)。 輕度患兒表現(xiàn)為咳嗽、低熱,肺部聽(tīng)診有濕啰音,胸片顯示局部炎癥,此時(shí)住院5-7天即可完成抗感染治療。常用藥物包括阿莫西林顆粒、頭孢克洛干混懸劑等,配合霧化吸入布地奈德混懸液緩解氣道痙攣。中度患兒若出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸頻率加快,需延長(zhǎng)至7-10天,必要時(shí)進(jìn)行氧療。重癥合并呼吸衰竭或心力衰竭者可能超過(guò)10天,需在兒科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行綜合治療。治療期間需每日評(píng)估體溫、呼吸及血氧飽和度指標(biāo),待臨床癥狀消失、影像學(xué)改善后考慮出院。 出院后應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通,避免接觸呼吸道感染患者,遵醫(yī)囑完成口服藥物療程。
寶寶肺炎剛好又發(fā)燒可能與感染未徹底清除、繼發(fā)新感染或免疫低下有關(guān),建議及時(shí)就醫(yī)明確病因。 肺炎康復(fù)期再次發(fā)熱常見(jiàn)于細(xì)菌或病毒殘留導(dǎo)致病情反復(fù),也可能因接觸新病原體引發(fā)二次感染。患兒可能出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸急促、精神萎靡等癥狀。醫(yī)生可能根據(jù)血常規(guī)、胸片等檢查開(kāi)具阿莫西林顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、布洛芬混懸液等藥物控制感染和退熱。治療期間需保持室內(nèi)空氣流通,避免交叉感染。 日常護(hù)理應(yīng)保證充足休息,少量多次喂溫水,飲食選擇易消化的米粥、蒸蛋等。體溫超過(guò)38.5攝氏度時(shí)可用溫水擦浴物理降溫,密切觀察呼吸頻率和面色變化。
孩子肺炎咳嗽可通過(guò)保持呼吸道濕潤(rùn)、遵醫(yī)囑用藥、調(diào)整飲食等方式緩解。 肺炎咳嗽多由病毒或細(xì)菌感染引起,氣道分泌物刺激會(huì)導(dǎo)致咳嗽加重。保持室內(nèi)濕度有助于稀釋痰液,使用加濕器或吸入溫?zé)嵴羝芫徑鈿獾栏稍?。醫(yī)生可能開(kāi)具阿莫西林顆粒、頭孢克洛干混懸劑等抗生素控制感染,氨溴索口服液幫助祛痰。飲食需選擇易消化的流質(zhì)食物如米湯、蔬菜泥,避免辛辣刺激加重咳嗽。少量多次飲用溫水能濕潤(rùn)咽喉,梨汁、白蘿卜湯等食療方也有輔助作用。 患病期間應(yīng)保證充足休息,避免劇烈活動(dòng)加重缺氧癥狀。如出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺需立即就醫(yī)。
孩子咳嗽是否發(fā)展為肺炎需結(jié)合癥狀特征與醫(yī)學(xué)檢查綜合判斷。 肺炎患兒咳嗽常表現(xiàn)為持續(xù)加重、伴隨呼吸急促或費(fèi)力,部分出現(xiàn)發(fā)熱不退、精神萎靡、食欲明顯下降。聽(tīng)診肺部可能出現(xiàn)濕啰音,胸片可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影。但普通上呼吸道感染也可能引發(fā)咳嗽,通常癥狀較輕且無(wú)呼吸系統(tǒng)異常體征。單純依靠咳嗽頻率或痰液顏色無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分,例如病毒性肺炎早期可能僅有干咳。 建議家長(zhǎng)記錄咳嗽持續(xù)時(shí)間、體溫變化及呼吸狀態(tài),若出現(xiàn)鎖骨或肋間凹陷、鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn),或咳嗽超過(guò)一周無(wú)改善,需及時(shí)兒科就診。醫(yī)生將通過(guò)肺部聽(tīng)診、血常規(guī)及影像學(xué)檢查明確診斷。居家護(hù)理期間保持空氣濕潤(rùn),避免二手煙刺激,適當(dāng)增加水分?jǐn)z入有助于緩解癥狀。
小兒支氣管肺炎通常分為初期、進(jìn)展期、重癥期和恢復(fù)期四個(gè)階段。 初期患兒可能出現(xiàn)咳嗽、低熱、呼吸頻率輕度增快等癥狀,肺部聽(tīng)診可聞及少量濕啰音。進(jìn)展期癥狀加重,表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、高熱、呼吸急促,肺部啰音范圍擴(kuò)大,可能出現(xiàn)食欲減退和煩躁不安。重癥期患兒呼吸明顯困難,出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征,口唇發(fā)紺,肺部聽(tīng)診濕啰音密集,部分患兒可并發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭?;謴?fù)期體溫逐漸正常,咳嗽減輕,呼吸平穩(wěn),肺部啰音減少直至消失。 建議家長(zhǎng)保持室內(nèi)空氣流通,遵醫(yī)囑規(guī)范用藥,并注意觀察患兒精神狀態(tài)與呼吸狀況。
新生兒肺炎出院后咳嗽打噴嚏可能與呼吸道敏感、繼發(fā)感染或環(huán)境刺激有關(guān)。 呼吸道黏膜在肺炎恢復(fù)期仍處于高反應(yīng)狀態(tài),冷空氣、粉塵等刺激可能引發(fā)咳嗽打噴嚏。保持室內(nèi)濕度在50-60,避免接觸二手煙塵,使用加濕器有助于緩解癥狀。部分患兒因免疫功能未完全恢復(fù),可能合并鼻病毒或呼吸道合胞病毒感染,表現(xiàn)為流涕、噴嚏等上呼吸道癥狀。若咳嗽持續(xù)超過(guò)3天或出現(xiàn)發(fā)熱,需警惕細(xì)菌性支氣管炎可能。胃食管反流患兒臥位時(shí)胃酸刺激咽喉也會(huì)引發(fā)嗆咳,建議喂奶后豎抱拍嗝20分鐘。 日常注意觀察咳嗽頻率和痰液性狀,避免接觸花粉、寵物毛發(fā)等過(guò)敏原,遵醫(yī)囑定期復(fù)查肺部聽(tīng)診。
寶寶肺炎發(fā)燒可通過(guò)物理降溫、藥物治療、調(diào)整飲食等方式緩解。 肺炎引起的發(fā)熱通常與病原體感染有關(guān),常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。物理降溫可使用溫水擦拭額頭、腋下等部位,避免酒精擦拭或冰敷。若體溫超過(guò)38.5攝氏度,可遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚口服溶液等退熱藥物。同時(shí)需針對(duì)肺炎病因治療,如細(xì)菌感染可選用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、頭孢克洛顆粒等抗生素。發(fā)熱期間應(yīng)少量多次飲用溫水,飲食選擇小米粥、南瓜泥等易消化食物,避免油膩或過(guò)甜食物加重胃腸負(fù)擔(dān)。 患兒需保持室內(nèi)空氣流通,穿著寬松棉質(zhì)衣物,家長(zhǎng)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化及精神狀態(tài)。
小兒肺炎一般不需要做CT,醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情決定是否進(jìn)行CT檢查。 小兒肺炎多數(shù)情況下通過(guò)臨床癥狀、體格檢查和胸片即可明確。胸片能夠清晰顯示肺部炎癥的范圍和程度,對(duì)多數(shù)患兒已經(jīng)足夠。醫(yī)生會(huì)結(jié)合患兒的發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀,以及聽(tīng)診時(shí)的濕啰音等體征進(jìn)行綜合判斷。只有在胸片結(jié)果不明確、病情復(fù)雜或治療效果不佳時(shí),才會(huì)考慮進(jìn)行CT檢查以獲取更詳細(xì)的肺部影像信息。 少數(shù)情況下,當(dāng)患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸困難加重、治療效果不明顯或懷疑存在并發(fā)癥如肺膿腫、胸腔積液時(shí),醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行CT檢查。CT能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估肺部病變的性質(zhì)和范圍,幫助制定更精準(zhǔn)的治療方案。對(duì)于免疫功能低下或存在基礎(chǔ)疾病的患兒,CT檢查的必要性可能更高。 小兒肺炎患兒應(yīng)注意休息,保持室內(nèi)空氣流通,遵醫(yī)囑用藥并密切觀察病情變化。