1、血清學(xué)

(1)AFp:AFp是當前診斷肝細胞癌最特異的標志物。AFp是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當成人肝細胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFp對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測得低濃度AFp。故AFp檢測結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。

目前多采用放射免疫法(RIA)或AFp單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測血清AFp含量，正常人血清中可沒理微量，小于20μg/L水平。肝細胞癌增高者占70～90%。通常AFp濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個體差異較大，一般認為病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFp常較低或測不出。國外公認標準往往偏高，易于漏診。我國重視中等和低濃度AFp增高的動態(tài)觀察。臨床實踐中對AFp低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFp增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，AFp呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，AFp隨之下降呈“一過性”。有時良好肝病活動AFp亦可呈反復(fù)波動、持續(xù)低濃度等動態(tài)變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌標志物的檢測:近年來現(xiàn)血清AFp陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢，因此，開發(fā)更新、更特異、更敏感的標志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體;尋找特異亞組成成份為當前肝癌血清標志物研究的方向。近年來國內(nèi)外報道對肝癌診斷具有較高價值的有:

①r-GT同工酶(GGTⅡ):應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ′、Ⅱ、Ⅱ′帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%，AFp陰性者此酶陽性率為72.7%。

②甲胎蛋白異質(zhì)體(FucAFp):目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測定AFp異質(zhì)體診斷價值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型(AFp-N-L)和結(jié)合型(AFp-R-L)。肝癌含AFp-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，&75%為肝癌診斷標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFp-N-L為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。

③異常凝血酶原:肝臟合成凝血酶原無活性前體，經(jīng)維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內(nèi)用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/L，為標準，肝癌陽性率為69.4%，AFp低濃度和AFp陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對原發(fā)性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成為有價值的肝癌標志物。

④血清巖藻糖苷酶(AFu):AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110Kat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，國內(nèi)報道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為81.2%，對AFp陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。

⑤M2型丙酮酸激酶(M2-pyK):丙酮酸激酶(pyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L，R，M1M2(k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測到pg級微量靈敏度高的癌標志。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-pyK值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

⑥同工鐵蛋白(AIF):同工鐵蛋白在肝癌時由于肝癌細胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性為10.3%，AFp陰性或低濃度AFp肝癌陽性率66.6%，&5cm的小肝癌陽性率62.5%。

⑦α-抗胰蛋白酶(AAT):人肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能，當腫瘤合并細胞壞死和炎癥時升高，用免疫過氧化酶技術(shù)顯示肝癌時高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFp陰性肝癌陽性率22.7%。

⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A):肝癌時ALD-A出現(xiàn)并增高>800ng/ml時有助診斷，AFp陰性肝癌陽性率為73.6%。

綜述上述肝癌標志物對原發(fā)性肝癌尤其是AFp陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFp在肝癌診斷中的地位。根據(jù)實踐經(jīng)驗聯(lián)合檢測優(yōu)于單檢測，血清AFp檢測聯(lián)合1～2茂肝癌標志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準確結(jié)論。

2、肝癌影像診斷學(xué)檢查:

⑴實時超聲顯像(us):超聲顯像以其顯示實質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用于臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小于2cm的腫瘤常見低回聲結(jié)節(jié)型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外，肝細胞癌尚具以下特征:①聲暈(Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié):在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細胞癌中生長的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)均有重要價值。

近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測腫瘤性質(zhì)。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。

⑵電子計算機斷層掃描(CT)在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認為是補充超聲顯像估計病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現(xiàn)，平掃表現(xiàn):病灶一般為低密度，低于周圍肝實質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強表現(xiàn):靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強。包括:①動態(tài)增強掃描;采用團注法動態(tài)掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動脈期)病灶呈高密度增強，高于周圍正常肝組織時間10～30秒，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏;病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動態(tài)掃描早期增強圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有霓于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動態(tài)掃描:普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn):原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高，增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴張，偶見腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。肺部轉(zhuǎn)移在胸部CT檢查時呈現(xiàn)異常，比X線胸處敏感。

近年來新的CT機器不斷更新，CT檢查技術(shù)的不斷改進，尤其是血管造影與CT結(jié)合技術(shù)如肝動脈內(nèi)插管直接注射造影劑作CT增強的CTA(CT-Angiography)、於腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑于門靜脈期行CT斷層掃描(CTAp)，以及血管造影時肝動脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于CT動態(tài)掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAp為確診的最有效方法。

⑶磁共振成像(MRI):肝癌時T1和T2馳豫時間延長，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在T1加權(quán)圖上均顯示高信號強度。原發(fā)性肝癌MRI的特性表現(xiàn):①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號強度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時間長則產(chǎn)生低信號強度。②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號強度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時T1加權(quán)圖為中等信號強度，T2加權(quán)圖呈高信號強度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實質(zhì)高的信號強度。

⑷原發(fā)性肝癌血管造造影:非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內(nèi)外仍沿用Seleinger經(jīng)皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動脈走向和解剖關(guān)系，導(dǎo)管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動脈造影。如目的在于栓塞治療，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區(qū)血供影響。肝癌的血管造影表現(xiàn)有:①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動脈位置拉直、扭曲和移位;腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲;腫瘤包繞動脈征，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規(guī)則或例僵直;動靜脈瘺，即動脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘺同時存在時此征可見于動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發(fā)展有數(shù)字減影血管造影(DSA)，即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，再將相減后的數(shù)據(jù)信號放大轉(zhuǎn)移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術(shù)前或治療前要用于估計病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時方考慮應(yīng)用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時立即進行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?/p>

⑸放射性核素顯像肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計算機斷層儀(SpECT)近年來為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強的放射性藥物，如放射性核素標記的特異性強的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-pMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與pMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長時間，在延遲顯像(2～5小時)時肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-pMT仍滯留，而周圍肝實質(zhì)細胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷;如用于AFp陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌;肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由于肝細胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。

3、肝組織活檢或細胞學(xué)檢查近年來在實時超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細針穿刺行組織學(xué)或細胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有針道轉(zhuǎn)移的危險。

綜上所述，若AFp明顯升高，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對AFp陰性或低濃度者應(yīng)適當選擇AFp以外的肝癌標志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價值，CT檢查造影劑增強或動態(tài)增強掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

肝癌的實驗室檢查指標主要包括肝癌標志物、肝功能、肝炎病毒標志物、免疫功能指標等。

1.肝癌標志物理想的肝癌標志物，應(yīng)該是存在于患者血清中，具有高度的靈敏度和特異性，而且能正確反映其負荷程度，使之能用于輔助診斷、療效評估、預(yù)后判定、復(fù)發(fā)與否的標志。①甲胎蛋白(AFp):眾所周知，AFp是當前診斷肝癌最有特異性的標志物，但仍存在30%～40%的假陰性和2%假陽性問題。目前文獻已報道的肝癌標志物達數(shù)十種之多，主要為以下幾類:AFp、AFp單抗、AFp異質(zhì)體。②血清酶:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及其同工酶、巖藻糖苷酶(AFU)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛縮酶同工酶A(ALD-A)、堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALp-Ⅰ)、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-Npp-Ⅴ)、丙酮酸激酶同工酶(pyK)、胎盤型入贅孰撓-轉(zhuǎn)移酶(GST)等。③其他標記物如異常凝血酶原(DCp)、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。在尋找新的更有效的特異性肝癌標志物同時，人們也對肝癌已有的多種標志物進行優(yōu)化篩選、擇優(yōu)組合、綜合觀察，大大提高了肝癌診斷準確性。

(1)AFp類標記物:

①AFp已成為目前肝癌診斷最好的標記物:自從1956年發(fā)現(xiàn)AFp，1964年證實從肝癌病人血清中可以檢測出AFp，并在20世紀60年代末廣泛應(yīng)用于臨床以來，AFp已成為目前肝癌診斷最好的標記物。AFp由Bergstrand和Czar于1956年在人胎兒血清中首次發(fā)現(xiàn)，為一種胚胎專一性甲種球蛋白，由胚肝實質(zhì)細胞和卵黃囊細胞合成。胎兒從6周開始血中出現(xiàn)AFp，至12周時達最高峰，含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFp用常規(guī)方法已不能測出。放射免疫法測定正常人為1～20μg/L。1963年，Abelev首先發(fā)現(xiàn)小鼠接種肝癌可合成AFp，隨后Tatarinov在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測到AFp，并由此廣泛地應(yīng)用于臨床和普查。此外，妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發(fā)性肝癌和消化道癌中的少數(shù)也可呈血清AFp陽性。1977年，全國第1屆肝癌協(xié)作會議提出單項AFp檢測診斷原發(fā)性肝癌的標準:AFp對流法陽性或定量≥400μg/L，持續(xù)2個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤者。將AFp檢測用于自然人群和高危人群普查以來，經(jīng)大量研究證明AFp能夠提高亞臨床期肝癌的檢出率，從而使肝癌患者獲得的早期診斷、早期治療的機會明顯提高，五年生存率以數(shù)倍上升，成為目前檢測肝癌最有特異性的腫瘤標記物。AFp是由590個氨基酸組成的糖蛋白，糖分占4%，分子量為6.4萬～70萬，等電點4.75，沉降系數(shù)4.55，半衰期為3～7天。不同組織來源的AFp糖分及糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性。分子結(jié)構(gòu)大體相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點的AFp稱為AFp異質(zhì)體(AFpvariant)。AFp異質(zhì)體可利用外源性植物凝集素和AFp糖鏈結(jié)合能力的差異進行分離。

②AFp的檢測方法:有瓊脂擴散法、對流免疫電泳法、血凝法、放射免疫測定、火箭電泳自顯影、酶聯(lián)免疫法等。其中擴散法和對流法因不夠敏感而較少采用。

③AFp的臨床應(yīng)用價值:

A.AFp為臨床診斷原發(fā)性肝癌高度專一性的指標:臨床發(fā)現(xiàn)約60%～70%的原發(fā)性肝癌AFp升高，如按標準診斷，假陽性率僅為2%。

B.鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝病:原發(fā)性肝癌患者血清中AFp常持續(xù)500μg/L以上，ALT多正?；蜉p度升高?；駻Fp呈低濃度陽性，但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動態(tài)變化不一致。而慢性活動肝病患者血清中AFp含量很少在400μg/L以上，AFp升高常為一過性的，不超過2個月，且與ALT變化相平行。檢測AFp異質(zhì)體更有利于鑒別。扁豆凝集素(LCA)結(jié)合型AFp在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFp總量的3%～6.3%，而在原發(fā)性肝癌中占45%～47.8%。以LCA結(jié)合型AFp的百分含量≥25%作為肝癌診斷標準，敏感性為73.5%～84.3%，特異性為97%～98.6%。

C.提高早期診斷率:能在肝癌臨床癥狀出現(xiàn)前6～12個月作出診斷，通過普查，早期發(fā)現(xiàn)肝癌。上海市197l～1976年普查196萬人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，占44.4%。

D.評價手術(shù)或其他療法的療效，判斷預(yù)后:AFp陽性肝癌根治性切除的，AFp在術(shù)后1～2個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。術(shù)后AFp不能降至正常或降而復(fù)升者，提示有癌細胞殘存。是反映病情動態(tài)變化和評估療效的敏感指標，觀察肝癌患者經(jīng)其他療法后的AFp變化，亦可判斷療效和估計預(yù)后。

E.早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移:術(shù)后每月用AFp及B超監(jiān)測隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時治療。兩年后檢查的間隔時間可相對延長。能檢出根治性切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

④肝癌診斷標準:1977年制訂的肝癌診斷標準為如無其他肝病活動依據(jù)，排除妊娠和生殖腺胚胎性腫瘤，AFp≥500μg/L持續(xù)1個月或AFp≥200μg/L持續(xù)2個月者即可診斷肝癌。近年來，結(jié)合影像學(xué)檢查對肝癌診斷的標準又進行了補充。1990年全國腫瘤防治辦公室和中國抗癌協(xié)會合編的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范原發(fā)性肝癌》補充如下:

A.如無其他肝病依據(jù)，對流法或放射免疫法AFp>400μg/L持續(xù)4周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

B.影像學(xué)檢查有明顯肝實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者:a.AFp≥200μg/L;b.典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn);c.無黃疸而ALp或GGT明顯增高;d.遠處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細胞;e.明確的乙型肝炎標志陽性的肝硬化。

⑤非癌性肝病AFp的增高:除了原發(fā)性肝癌以外，AFp在非癌性肝病，特別是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一過性增高(見表2)。研究資料顯示:在非癌性肝病中，AFp濃度多在200μg/L以下，且為一過性，產(chǎn)生AFp升高的機制與肝細胞的再生有關(guān)。此外，肝炎病毒對AFp合成基因的去抑制作用也可能是AFp增高的機制之一。由于肝癌多數(shù)是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，所以對AFp水平較高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。從上述資料來看，非癌性肝病AFp多在200μg/L之下，且多呈一過性，而肝癌多在200μg/L以上，呈持續(xù)性高峰或動態(tài)上升，所以動態(tài)觀察AFp濃度變化，結(jié)合影像學(xué)檢查，基本上能得到正確的診斷。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等腫瘤中，有時AFp也明顯增高，給臨床診斷造成一定的困難。少數(shù)消化道癌，特別是繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移的胃癌，其中約15%的患者AFp陽性，但絕大多數(shù)AFp水平在100μg/L以下，僅1%～2%的患者可高于200μg/L，最高者可達120000μg/L以上。如果切除了肝癌原發(fā)灶即使保留轉(zhuǎn)移灶，AFp也可以降至正常水平。

(2)AFp異質(zhì)體:AFp是一組糖蛋白，在原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎細胞瘤和各種良性肝病中增高的AFp，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同。應(yīng)用外源性凝集素結(jié)合的AFp分子，可以形成具有各種不均一性的分子異質(zhì)體，部分異質(zhì)體AFp與刀豆素A(ConA)有親和性，另一部分則與扁豆凝集素(LCA)有親和性。因此將AFp分為ConA親和型和不親和型，LCA親和型與不親和型。通過異質(zhì)體分析，可以鑒別各種AFp增高性疾病。有資料表明，根據(jù)異質(zhì)體不同含量能夠鑒別良惡性肝病，肝癌陽性檢出率高達85%以上，但應(yīng)注意良性肝病約有30%假陽性。在肝癌和胚胎性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌AFp以ConA親和型為主，而畸胎瘤和胃癌肝轉(zhuǎn)移則以ConA不親和型為主。

(3)異常凝血酶原(DCp):凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormalprothrombin，Ap)。其N端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxyprothrombin，DCp)。它在一般凝血試驗中無活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測得DCp，可能為肝癌標志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCp升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCp升高不同，兩者可通過維生素K治療試驗加以鑒別。與AFp比較而言，DCp作為單項肝癌標志物，陽性率為67.3%，但異常凝血酶原由良性肝病引起的假陽性率則較AFp低，故在鑒別良性肝病時優(yōu)于AFp，兩者合用可減少假陽性，因此可用于鑒別良、惡性肝病。在AFp陰性的肝癌中，DCp陽性率仍保持高水平，陽性率可達61.9%，所以它有助于AFp陰性肝癌的診斷。小肝癌患者血清DCp陽性率僅19%，直徑3～5cm肝癌患者陽性率約55.6%，大肝癌則達66.2%，而慢性肝病DCp陽性率僅為14.8%，所以DCp雖對肝癌的診斷與鑒別診斷有幫助，但對肝癌的早期診斷尚不夠理想。

(4)α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU):AFU是一種廣泛存在于人和動物組織液中的溶酶體水解酶，參與糖蛋白、糖脂等多種生物活性物質(zhì)的分解代謝?？捎梅止夤舛缺壬ɑ驘晒獗壬z測其活性，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌，對原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為75%，特異性90%，對AFp陰性肝癌的陽性檢出率為80.8%。但AFU高亦可見于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。

(5)堿性磷酸酶(ALp)同工酶:ALp在各種阻塞性黃疸患者血清中都可升高，肝癌患者80%～90%ALp升高，小肝癌約10%陽性，但缺乏特異性。ALp同工酶Ⅰ(ALp-Ⅰ)對肝癌診斷相對特異，但陽性率較低，僅為24.8%，由于其敏感性不高，不宜作為肝癌的篩選指標。由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌均能引起梗阻性黃疸，ALp濃度與梗阻程度、持續(xù)時間呈正比，因此，在鑒別診斷中應(yīng)綜合分析，加以判斷。

(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NpDV):5’-NpDV可出現(xiàn)在肝癌患者血清中，在AFp陽性肝癌中陽性率達84.6%～85.7%，在AFp陰性肝癌中為56.4%～91.0%，但特異性不高，在肝臟良性病變和轉(zhuǎn)移性肝癌中均可出現(xiàn)，特別是后者，其陽性率可達83%。

(7)GGT同工酶:肝癌患者GGT陽性率高達90%以上，但缺乏特異性，其中有三種腫瘤相關(guān)的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)統(tǒng)稱為GGT-Ⅱ，肝癌患者陽性率為79%，AFp陰性肝癌和小肝癌的陽性率分別為84.0%和78.6%。近年開展的GGT-Ⅱ定量測定，陽性診斷率有一定提高。目前認為GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┤杂休^大的診斷價值。

(8)鐵蛋白與同工鐵蛋白:鐵蛋白經(jīng)等電聚焦法和聚丙烯酰胺凝膠電泳可分為A、B、C三種，分別是堿性、中性和酸性鐵蛋白。總鐵蛋白對肝癌診斷特異性不高，而酸性鐵蛋白多由肝癌細胞產(chǎn)生，特異性相對高，肝癌患者陽性率約為80%。

(9)醛縮酶(ALD)同工酶:ALD是糖酵解過程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一。A型來自肌肉，B型來自肝臟，C型來自腦組織，胎兒期主要是A型。原發(fā)性肝癌時ALD-A升高，陽性率為76%。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤，如腺癌等也見升高。ALD-A陽性率不高，且缺乏特異性。

(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-pyK):丙酮酸激酶(pyK)是糖酵解過程中的關(guān)鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細胞癌患者M2-pyK陽性率可達93%，而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見M2-pyK升高。

(11)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST):肝癌患者血清中GST為正常人的25倍，肝癌診斷陽性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低，有助于肝癌與良性肝病的鑒別。

(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT):αl-AT為肝細胞合成的蛋白酶抑制劑。對原發(fā)性肝癌的診斷陽性率可達86.7%，但特異性僅為50%。在炎癥性腸病、良性肝病均可增高，假陽性率較高。

其他標志物:其他肝癌標志物有α1-AAT、α1-AAT異質(zhì)體，假尿苷、CA19-9、CA50等。它們對肝癌的靈敏度和特異性均較高，但不能有效地、特異地區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。近年報道血清Ⅳ型膠原在肝臟良、惡性腫瘤中有鑒別診斷價值，準確率達90.8%，對肝癌的敏感性和特異性分別為91.48%和89.65%，與AFp聯(lián)合測定，敏感性可達95.74%。

(13)AFpmRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中還可以檢出一些與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)可以作為對肝癌轉(zhuǎn)移與否，病程進展與預(yù)后的判斷指標。

AFpmRNA在肝癌組織中陽性表達率為76.9%。伴有慢性肝病，尤其是中、重度肝硬化的肝癌組織中，AFpmRNA表達的陽性率可達88.8%，癌旁為69.4%，無慢性肝病或肝硬化的肝癌組織中AFpmRNA陽性率為50%，癌旁組織中無AFp表達。由此可見，AFp蛋白是由肝癌細胞特異性表達。1994年日本Matsumura應(yīng)用套式反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-pER)檢測33例肝癌外周血有核細胞成分發(fā)現(xiàn)，17例(52%)有AFp的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均發(fā)現(xiàn)AFpmRNA表達，但正常人血清中則無表達。肝癌患者AFpmRNA的過量表達與HBV標志無明顯關(guān)系，而與腫瘤大小、血清AFp水平相關(guān)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清中AFpmRNA陽性表達率為100%，無轉(zhuǎn)移的肝癌患者AFpmRNA陽性率為41%。AFpmRNA陽性表達說明外周血中有散在的肝癌細胞存在。由于腫瘤的轉(zhuǎn)移取決于腫瘤細胞的選擇性和宿主反應(yīng)性之間的平衡狀態(tài)，因此血液循環(huán)中可能僅僅出現(xiàn)腫瘤細胞而暫無轉(zhuǎn)移灶形成。但AFpmRNA可以作為肝癌有無微小轉(zhuǎn)移灶的指標，對肝癌的預(yù)后判斷及選擇肝移植受者有重要參考價值。分析AFpmRNA與肝癌分期、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤大小、血清AFp濃度以及遠處轉(zhuǎn)移的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期肝癌患者血清AFpmRNA陽性達73.3%，而Ⅰ期為19.35%。對于肝內(nèi)有衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)、門靜脈癌栓、癌灶直徑大于5cm、血清AFp大于400μg/L及有遠處轉(zhuǎn)移者陽性率分別為73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%，明顯高于平均水平(44.87%)，證明隨著肝癌病程的惡性演化，AFpmRNA在血清中的陽性檢出率逐漸增高，在一定程度上可以反映術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的趨勢，能作為臨床判斷肝癌預(yù)后的客觀指標之一。

(14)CD44vmRNACD44v是存在于細胞表面的黏附分子，參與細胞-細胞和細胞-間質(zhì)之間的反應(yīng)。CD44v是指標準的CD分子被至少5個外顯子以不同的組合剪接而成。單個細胞可以表達2個或更多的CD44v，它們能使腫瘤細胞黏附在宿主細胞外間質(zhì)或基底膜上，促使癌細胞發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移。

肝癌細胞存在多種CD44v，通過特異性結(jié)合擴增腫瘤CD44v引物，檢測外周血清中的CD44vmRNA，可以判斷外周血中是否有肝癌細胞存在以及這些癌細胞侵襲能力的大小。所以CD44vmRNA也可以作為判定肝癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移的標志。

國內(nèi)劉鵬飛等報道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以檢測到CD44vmRNA，經(jīng)手術(shù)切除癌腫后，CD44vmRNA陽性組復(fù)發(fā)率達100%，而陰性組僅為25%。在AFp陰性肝癌患者中，CD44v仍有陽性表達，提示CD44v在肝癌的診斷及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)方面可作為AFp重要的互補指標。

(15)細胞間黏附分子-Ⅰ:最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌細胞表面一種物質(zhì)-細胞間黏附分子-Ⅰ在肝癌細胞中穩(wěn)定表達，當肝癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時，其表達量可成倍增高。所以，細胞間黏附分子-Ⅰ有望成為新的肝癌轉(zhuǎn)移標志物。由于肝細胞可以合成白蛋白，所以檢測外周血白蛋白mRNA亦可以作為預(yù)測肝癌轉(zhuǎn)移的參考指標。

2.肝功能檢查肝功能檢查對了解肝病背景資料、肝功能現(xiàn)況、指導(dǎo)肝癌治療和判斷預(yù)后有重要參考意義。

在肝癌早期階段，膽紅素一般處于正常范圍，臨床上無黃疸。少數(shù)位于肝門等特殊部位的腫瘤因壓迫膽管可出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽紅素呈進行性升高，多預(yù)示病情已屬晚期，主要是因腫大的癌塊壓迫或肝功能嚴重損害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代償?shù)闹匾笜?，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝損害，所以往往早期可以出現(xiàn)，隨著肝癌體積的增大、肝功能損害的加重而更顯著。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alamineaminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartaseaminotransferase，AST)因肝細胞受損而釋放入血，轉(zhuǎn)氨酶水平是衡量肝細胞受損程度的一項指標。由于肝功能的損害、凝血因子生成減少、凝血酶原時間延長，當其延長至正常值2倍以上時，提示患者難以耐受手術(shù)。GGT明顯升高多因為腫瘤巨大或門靜脈癌栓形成或合并活動性肝炎所致，GGT過高者預(yù)后差。

3.肝炎病毒血清學(xué)肝炎病毒特別是乙型肝炎病毒感染在我國與肝癌關(guān)系極為密切，HBV血清學(xué)標志物是診斷肝癌的一項重要參考依據(jù)。肝癌患者HBsAg陽性率達89.5%(正常人群為12.5%)，抗HBcAb達96.5%。如HBV的五項血清學(xué)指標(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均陰性，而HBV-DNA亦陰性患者，患肝癌可能性極小，借此可與繼發(fā)性肝癌相鑒別。

4.免疫學(xué)指標免疫指標是對機體免疫功能的檢測，有助于了解機體的抗病能力和治療效果。常用的指標有結(jié)核菌素試驗(OT試驗)、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、自然殺傷細胞(NK)、巨噬細胞活力等。

5.微量元素通過對肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的檢測分析發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血清Cu含量明顯高于肝硬化組和正常對照組，血清Cu的水平與AFp水平無關(guān)，但與患者的預(yù)后有一定的關(guān)系，在肝癌和肝硬化組明顯增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明顯降低。

6.肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對確定診斷有一定幫助。但由于其陽性率不高，可能導(dǎo)致出血，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。對無法確診的肝內(nèi)小占位，在B超下行細針穿刺活檢，可望獲得病理學(xué)證據(jù)。