自閉癥患者的特點(diǎn)體現(xiàn)為認(rèn)知障礙(融會(huì)貫通的困難，心智理論能力障礙)和感知障礙(超高/超低靈敏度，共同感知模態(tài)困難)妨礙其溝通和語(yǔ)言能力，既表現(xiàn)在信息接受也表現(xiàn)在意圖表達(dá)上。為了促進(jìn)其能力發(fā)展，必須在嚴(yán)格地評(píng)估個(gè)體溝通和實(shí)際能力發(fā)展水平的基礎(chǔ)上從認(rèn)知和心理動(dòng)力方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛２徽撟蚤]癥患者的智力水平如何，目的是發(fā)展其欲望、能力和溝通手段，促進(jìn)各方面技能的推廣，加強(qiáng)社會(huì)交往能力。當(dāng)口頭語(yǔ)言出現(xiàn)障礙或受到妨礙時(shí)，有必要使用增強(qiáng)或者替代口頭語(yǔ)言的溝通方法(圖片交換溝通系統(tǒng)，PECSMakaton)。對(duì)于已有復(fù)雜語(yǔ)言能力的孩子，應(yīng)特別重視實(shí)用能力和心智理論能力。在任何情況下，無(wú)論是在診斷兒童的障礙及其發(fā)育情況方面，在必要時(shí)使用替代溝通手段上，還是推廣其溝通及社會(huì)交往能力上，與孩子的家庭密切合作都為至關(guān)重要，家庭是不可或缺的治療合作伙伴。

關(guān)鍵詞：自閉癥，認(rèn)知，感知，心智理論，評(píng)估，溝通，語(yǔ)言

自閉癥的特點(diǎn)體現(xiàn)為社交和溝通方面的障礙，由溝通和語(yǔ)言能力發(fā)展上的認(rèn)知和感知上的特殊性所造成。

認(rèn)知和感知上的特殊性

1)融會(huì)貫通的困難：

自閉癥患者很難能從整體上把握他們所處的環(huán)境，而是專注于一些細(xì)節(jié)，從而導(dǎo)致其感知能力上出現(xiàn)困難。對(duì)于一個(gè)年幼的孩子，如果母親通常留著的是長(zhǎng)頭發(fā)，當(dāng)母親將頭發(fā)卷成一個(gè)髻時(shí)，他可能就認(rèn)不出母親的臉。。。因?yàn)楹⒆用鎸?duì)的是不斷變化、不穩(wěn)定、不安全的世界，他是在試圖自我保護(hù);他會(huì)隔離自己，“死守”著光、反射影像、搖曳的物體、旋轉(zhuǎn)的東西。他會(huì)拒絕自己的生活環(huán)境中、習(xí)慣的路線以及日程安排上的任何改變。。。以試圖維持穩(wěn)定的、可預(yù)見的和可理解的環(huán)境。。。融會(huì)貫通能力的障礙也會(huì)妨礙對(duì)口頭語(yǔ)言的理解能力。孩子可能有困難將物體、該物體的圖像以及意味這一物體的詞匯連系起來，特別是當(dāng)他有智障時(shí)更是如此;其使用語(yǔ)言的能力因而被延遲和阻礙。

在自閉癥兒童的認(rèn)知能力和口頭語(yǔ)言的表達(dá)與理解能力之間可能會(huì)存在顯著差距。即使有說話能力的高水平自閉癥患者也往往很難掌握句子太長(zhǎng)的整句話的意思并理解其句法結(jié)構(gòu)。甚至智力水平良好的自閉癥孩子也會(huì)存在融會(huì)貫通的困難。一個(gè)高水平自閉癥兒童的母親希爾德·德·克萊克[2]證實(shí)說，經(jīng)常在遇到一個(gè)外觀(衣服，頭發(fā)。。。)不同尋常的人時(shí)，他的兒子就會(huì)問：“這是人還是動(dòng)物?”。所見到的細(xì)節(jié)阻礙了感官的總體認(rèn)知能力。

2)感知特性

自閉癥患者受到感官刺激時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)超低或超高的敏感性，造成視覺、觸覺、嗅覺、聽覺上的扭曲。各種感知之間的意義聯(lián)系被打亂，共同感知模態(tài)受到阻礙。特別是聽覺上的扭曲極大地阻礙了口頭語(yǔ)言的理解和出現(xiàn)。證實(shí)說：“我的聽覺系統(tǒng)功能仿若一個(gè)調(diào)在最大功率上的放大器;我有兩個(gè)選擇，或者繼續(xù)聽，讓自己放任聲音的入侵，或者切斷聲源?！彼崖犇承╊l率上的聲音比作牙醫(yī)鉆在神經(jīng)上的鉆動(dòng)。。。受到這種大量聲音涌入困擾的自閉癥患者不能將他們通過耳道獲得的信息排序并連貫地組織起來。在這種如洪水潮涌的聲音中，很難辨別其中哪些帶有意義，哪些是溝通的信息。時(shí)空定向和情感心理的障礙在超敏感性感官受到侵襲和擾亂的情況下變得更加突出。

視覺感知往往成為理解環(huán)境和交流的優(yōu)先手段。視覺記憶也可能過于發(fā)達(dá)?！拔矣糜跋袼枷搿?duì)我來說詞匯就像是第二語(yǔ)言。我把所有口頭或書面的詞語(yǔ)都翻譯成彩色的有聲電影。當(dāng)有人跟我說話時(shí)，他的話被立即被我轉(zhuǎn)換成圖像。那些以結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言思想的人往往很難理解這種現(xiàn)象?！?/p>

3)心智理論障礙

心智理論是指理解自己和他心理狀態(tài)的能力，并從他人的行為當(dāng)中解釋其心理狀態(tài)的能力。它可以識(shí)別情感，理解他人的交際意圖，理解交際的行為語(yǔ)言;它是情感同化的基礎(chǔ)。心智理論能力從三歲起在主體間初級(jí)溝通的基礎(chǔ)之上開始發(fā)展。

主體間初級(jí)溝通是指嬰兒從2個(gè)月起母嬰之間互動(dòng)的磨合。在母嬰二人組中，嬰兒對(duì)母親的表情及其節(jié)奏表現(xiàn)出敏感，使自己與母親同步從而進(jìn)行一種原對(duì)話。他們通過互相協(xié)調(diào)，調(diào)整自己的主觀狀態(tài)，從而創(chuàng)造出一個(gè)單一的心理空間：主體間初級(jí)溝通。

在學(xué)會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)之前，嬰兒生活在一種由韻律、節(jié)奏構(gòu)成音響環(huán)境中，周圍的音調(diào)是一種帶有相同意義的原語(yǔ)言。在托兒所里嬰兒的哭聲中，我們不能確定是皮埃爾的聲音還是雷奧的叫聲，但我們卻能知道他哭的原因?！皨雰嚎磥硐袷丘I了，嬰兒聽起來像是很難受。。?！?。對(duì)于有自閉癥風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)關(guān)系回避反應(yīng)的嬰兒，情況則是相反：工作人員和家長(zhǎng)大多都能在其他人的叫聲之中聽出是小朱麗的奇特叫聲，但他們卻不能明白她的叫聲意味著什么。他們每一次都試圖想弄清楚孩子到底發(fā)生了什么。這些嬰兒的叫聲與其他孩子的聲音旋律不同。后來，人們會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子在表達(dá)自己的情感上有困難。他的臉上無(wú)表情;當(dāng)他說話時(shí)，語(yǔ)速是斷斷續(xù)續(xù)的，韻律奇怪，語(yǔ)調(diào)單調(diào)。自閉癥兒童因?yàn)椴焕斫馑苏f話的語(yǔ)氣、面部表情、表達(dá)情感的身體姿勢(shì)，所以不能學(xué)來用以標(biāo)明和傳達(dá)自己的情緒。

自閉癥患者對(duì)語(yǔ)言是從“字面上”理解的;很難理解語(yǔ)言暗含的意義和雙關(guān)語(yǔ)。如果對(duì)行為骯臟的孩子生氣地說“這可真夠干凈的!”，自閉癥兒童則可能理解為這句話是對(duì)他的鼓勵(lì)。

人們的溝通方式中70%以上是通過行為語(yǔ)言表達(dá)的，但自閉癥患者卻經(jīng)常只明白外表明顯的方式。他不能明白在同一時(shí)間傳達(dá)的多重信息，如向他說的話，語(yǔ)境，身體姿態(tài)的示意，面部表情，語(yǔ)調(diào)，語(yǔ)速。對(duì)于一個(gè)自閉癥孩子來說，這些會(huì)導(dǎo)致混亂，造成信息難以理解。即使是無(wú)智力障礙掌握良好語(yǔ)言表達(dá)能力的高水平自閉癥患者也往往難以把握句子太長(zhǎng)的整句話的意思并理解其句法結(jié)構(gòu)。

自閉癥患者很難理解比喻。如果說自閉癥患者知道什么是腳(在腿的末端)，他卻難以理解什么是墻腳，或什么是山腳下;

像(法語(yǔ)中所用的)“從柜子上跌下來”(非常吃驚)，“挨了一竹棍”(得到一個(gè)特別壞的消息)或“被馬一樣的高燒釘在了床上”(高燒臥床不起)這樣的表達(dá)方式對(duì)他們來說可能會(huì)百思不解，并會(huì)成為引起混亂甚或焦慮的原由。

因此，自閉癥兒童的認(rèn)知能力和語(yǔ)言表達(dá)與理解的能力之間可能存在顯著的差距?；颊叩睦斫馑酵陀谄浔磉_(dá)水平。

A)如何發(fā)展溝通和語(yǔ)言能力?

鑒于只有約50%的自閉癥患者學(xué)會(huì)了良好的語(yǔ)言表達(dá)能力，我認(rèn)為言語(yǔ)治療師首先是一名溝通能力的治療師。自閉癥患者的語(yǔ)言和溝通障礙源于認(rèn)知障礙和感知障礙，這要求言語(yǔ)治療師要提供一個(gè)特殊的治療方案，這樣的治療介于心理動(dòng)力和認(rèn)知領(lǐng)域的交匯處。具備適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件對(duì)這項(xiàng)工作非常重要，要在兒童成長(zhǎng)的各個(gè)方面給予幫助，并要有一個(gè)多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并要注重社會(huì)交往和學(xué)校教育的場(chǎng)所環(huán)境。

應(yīng)當(dāng)牢記的是，根本沒有或很少有語(yǔ)言的自閉癥兒童通常不會(huì)拒絕溝通;他只是不知道這有什么用以及如何去做。我們能夠看到，關(guān)系回避反應(yīng)是在治療下能最快解決的癥狀之一。

1)評(píng)估

嚴(yán)格地評(píng)估認(rèn)知特點(diǎn)不可或缺：

PEP(心理教育特點(diǎn)評(píng)估)是專為自閉癥兒童設(shè)計(jì)的評(píng)估辦法，特別適合于發(fā)育水平小于7歲的兒童。這種評(píng)估方法雖然最初主要是由TEACCH教育方法(自閉癥及相關(guān)溝通障礙兒童的教育與治療)的倡導(dǎo)者所實(shí)行，但它的使用并不要求必須遵循這些教育方法，它與某種治療哲學(xué)及其相關(guān)的特別理論也沒有關(guān)系。無(wú)論采取什么方法，什么樣的治療和/或教育方案，通過這種嚴(yán)格的評(píng)估所得到的結(jié)果都很能說明問題。這種評(píng)估方法的特點(diǎn)不是對(duì)孩子的全面水平做出評(píng)定——況且對(duì)于一個(gè)特點(diǎn)不均衡的孩子來說全面水平的評(píng)定用處不大，而是對(duì)孩子的長(zhǎng)處和短處以及他能夠發(fā)展的潛力做出描述。其打分系統(tǒng)比較特別，除了“失敗”和“成功”之外，還用“出現(xiàn)”來表示在某個(gè)領(lǐng)域有學(xué)習(xí)的潛能。PEP評(píng)估的目的是為制定教育和個(gè)性化治療方案提供基礎(chǔ)，以提升孩子的發(fā)展水平。這種評(píng)估工作至少每年要更新一次，以便根據(jù)孩子的接受能力和新的醒悟突破口不斷調(diào)整方案。

實(shí)用性溝通和語(yǔ)言能力的評(píng)估可以作為其有益的補(bǔ)充：

無(wú)論其發(fā)育水平如何，我們應(yīng)在家庭環(huán)境以及社會(huì)交往場(chǎng)所中來評(píng)估孩子在雙人關(guān)系下的行為。他是否能夠讓周圍的人理解他?在何種情況下以何種方式?他是否試圖表達(dá)自己的需求和欲望?他能否分享他的情感?在什么樣的情況下或活動(dòng)中孩子是安寧的，注意力集中，他是否會(huì)表示愉悅或焦慮?

2)采取特殊的言語(yǔ)治療

根據(jù)這一評(píng)估，我們將制定一個(gè)工作計(jì)劃，并提出治療方案，其目標(biāo)是發(fā)展愿望、能力和溝通手段。

對(duì)于幼年兒童，個(gè)體的言語(yǔ)治療要圍繞已有的溝通能力加以組織：圍繞共同的關(guān)注點(diǎn)、標(biāo)記、地址。我們應(yīng)毫不猶豫地使用其特點(diǎn)(刻板的動(dòng)作或言語(yǔ)，言語(yǔ)模仿，特殊興趣)來創(chuàng)建一個(gè)關(guān)系空間。

因此，我們從孩子可以抓住的媒介入手，進(jìn)入到一種熱情的和令人放心的關(guān)系之中，這種令之放心的關(guān)系要由時(shí)間的規(guī)律性和環(huán)境的不變性加以保障。從孩子帶來的東西入手，加進(jìn)一些改變和變化，促使他逐漸地考慮到對(duì)話者，這樣就有利于模仿。依靠其模仿能力，以間接媒介的方法進(jìn)行個(gè)體施教。通過分揀，歸檔，畫杠等來促進(jìn)其邏輯聯(lián)系。

在教育方面，我們力圖使自閉癥兒童盡可能自主獨(dú)立，而矛盾的是，在言語(yǔ)治療上，我們將在很大程度上阻礙其自主能力，使其無(wú)論是在表達(dá)一種需要(喝水，上廁所)還是要得到一個(gè)想要的東西時(shí)必須去請(qǐng)求別人。事實(shí)上，較強(qiáng)的獨(dú)立能力會(huì)使他省去提出要求的必要性，這樣不利于溝通的工作。當(dāng)然，我們的工作應(yīng)該是非常靈活的并要保持警覺，所提出的要求應(yīng)與自閉癥兒童的能力相適應(yīng)，以避免使他處于一種過于難以忍受的挫敗狀態(tài)。

與此同時(shí)，我們要在物體/圖像/詞匯之間關(guān)系的理解上做工作。

在這項(xiàng)工作中，我們應(yīng)始終牢記的是所傳遞信息的單義性的必要要求：身體姿勢(shì)、面部表情、說話的語(yǔ)氣一定要與口頭語(yǔ)言信息一致。使情感戲劇化很重要，讓面部表情和韻律夸張化，使之能被理解;說話用短句子，指令要簡(jiǎn)單，要避免隱喻、雙關(guān)語(yǔ)和暗示。

利用直觀教具，無(wú)論是在信息接受還是表達(dá)溝通方面都將幫助孩子確定所表示的意思。我們可以利用圖片(圖像，物體，文字)垂直粘貼的形式將時(shí)間安排可視化，然后隨著完成項(xiàng)目后一個(gè)一個(gè)地揭下來，讓孩子能夠預(yù)見他一天活動(dòng)的過程安排，讓心里有時(shí)間性的概念。過渡性圖片可以幫助孩子改變活動(dòng)的地方或活動(dòng)的項(xiàng)目。

在必要時(shí)，我們可以用強(qiáng)化溝通或替代口頭語(yǔ)言的方法：溝通卡片，PECS、Makaton等方法當(dāng)中所使用的那種交換圖像的溝通方式，目標(biāo)是確定所代表的意思，以賦予溝通的意義，幫助發(fā)展共同感知模態(tài)，從而促進(jìn)獲得語(yǔ)言。

對(duì)于沒有智障或很少有智障的自閉癥患者或能使用復(fù)雜語(yǔ)言的青少年，工作的重點(diǎn)是提高心智理論能力與實(shí)用技能。我們可以訓(xùn)練他對(duì)情感表達(dá)的理解，對(duì)雙關(guān)語(yǔ)、暗含意義、比喻以及幽默的理解?？梢杂?xùn)練對(duì)話，敘事分享。

為了促進(jìn)社交技能，在團(tuán)體中工作尤為重要：戲劇化，置于社會(huì)情境的場(chǎng)景之中，同時(shí)也可以學(xué)習(xí)游戲，有針對(duì)性的討論，訓(xùn)練聆聽和發(fā)言的能力。

最后我想強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論采取何種治療的類型和方式，與患者家庭建立聯(lián)合治療方案至關(guān)重要，家庭是不可或缺的合作伙伴，這樣才能真正了解自閉癥孩子的困難和發(fā)育情況，讓孩子舉一反三使用其已經(jīng)掌握的技能，如有必要可以實(shí)施替代溝通方法，并盡可能和諧地發(fā)展其溝通和社交能力。