第一節(jié)治療原則與治療目標(biāo)

治療ED前應(yīng)明確其基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、危險(xiǎn)因素及潛在的病因，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)檢查后確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。尤其?yīng)該區(qū)分出心理性ED、藥物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通過(guò)心理輔導(dǎo)或去除相關(guān)因素使之得到改善。器質(zhì)性ED或混合型ED通常要借助藥物等治療方法。

作為一種同時(shí)影響生理和心理的慢性疾病，ED治療的目標(biāo)應(yīng)該是全面康復(fù)：達(dá)到和維持堅(jiān)挺的勃起硬度，并恢復(fù)滿意的性生活。以往治療以患者能夠達(dá)到充分勃起、完成性交為目的，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到勃起硬度與患者的自尊心、自信心及治療滿意度等]。

ED的治療不僅涉及患者本人，也關(guān)系到患者伴侶，因此應(yīng)該既有和患者本人單獨(dú)的溝通，也有與患者及其伴侶共同的交流。治療應(yīng)該基于患者及其伴侶的預(yù)期值，性生活滿意度，總體健康滿意度等要求。告知可選的治療方法，有效性和風(fēng)險(xiǎn)，是否有創(chuàng)傷性。對(duì)治療的經(jīng)濟(jì)性也應(yīng)該適當(dāng)考慮。由于ED的影響因素多，治療方法的選擇也應(yīng)該同時(shí)考慮患者的經(jīng)歷，社會(huì)背景，家庭狀況等社會(huì)因素[47]。對(duì)不同患者制定個(gè)體化的方案會(huì)有更好的治療效果。

第二節(jié)基礎(chǔ)治療

建議患者改變不良生活方式應(yīng)在治療ED前或同時(shí)進(jìn)行，特別是有心血管病或代謝性疾病(如糖尿病、高血壓等)的患者。最近的研究結(jié)果證明：良好的生活習(xí)慣(如戒煙、適度有氧運(yùn)動(dòng)和規(guī)律性生活等)不僅對(duì)勃起功能有益，而且對(duì)整體健康有益。同時(shí)應(yīng)當(dāng)告知患者，部分ED經(jīng)過(guò)有效干預(yù)或治療是可以恢復(fù)正常勃起功能的。

一.生活方式的調(diào)整

生活方式的調(diào)整應(yīng)該是ED治療的首要事項(xiàng)。增加體育運(yùn)動(dòng)，合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重，合理補(bǔ)充omega-3脂肪酸、抗氧化物、鈣等可以改善血管功能和勃起功能。并且可以使患者對(duì)PDE5i的治療產(chǎn)生更好的反應(yīng)[55]。基礎(chǔ)研究和臨床研究都證實(shí)增加運(yùn)動(dòng)和減肥可以有助于勃起功能的恢復(fù)，這種改善可能是通過(guò)減少代謝干擾(如炎性因子、胰島素抵抗等)減少脂肪組織，改善血管功能等實(shí)現(xiàn)的[56-58]。隨著心血管和代謝系統(tǒng)功能的改善，患者整體健康水平也將提高[59]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食(以水果、蔬菜、堅(jiān)果、五谷雜糧、魚(yú)為主，少量紅肉和精細(xì)谷物)可以用來(lái)減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，而心血管疾病和ED有著共同的病理基礎(chǔ)[60]。

二.基礎(chǔ)疾病的控制

ED是可以治療的疾病，而且部分患者是可以治愈的。

對(duì)于有明確基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)治療明確的病因，如:心血管疾病、糖尿病、內(nèi)分泌異常、抑郁癥等。并且應(yīng)該與ED同時(shí)治療或先于ED治療。值得注意的是一些治療藥物可能在治療這些基礎(chǔ)疾病的同時(shí)引起ED，如某些降壓藥會(huì)引起ED等。

ED和冠狀血管疾病往往同時(shí)存在。大約50-70%的CAD患者有ED。二者有共同的危險(xiǎn)因素。內(nèi)皮功能下降是共同的病理基礎(chǔ)。心血管疾病的治療同樣也使ED的治療獲益，延緩甚至使勃起功能恢復(fù)[61,62]。心血管癥狀的治療和心血管功能的穩(wěn)定應(yīng)該早于ED的治療[63]。

糖尿病是ED的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病控制可以延緩ED的發(fā)生。

性腺功能減退患者，可以通過(guò)睪酮補(bǔ)充或替代治療使血清睪酮達(dá)到正常水平，從而改善勃起功能。部分患者需要輔助其他藥物，如PDE5抑制劑以獲得更佳療效[64]。

前列腺癌根治術(shù)(RP)是治療早期前列腺癌的主要方法。但RP術(shù)后陰莖勃起功能障礙的發(fā)生率很高。保留神經(jīng)的RP手術(shù)可以部分保留術(shù)后的性功能，尤其是雙側(cè)保留神經(jīng)的RP手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)RP術(shù)后早期應(yīng)用足量西地那非可以保留陰莖海綿體平滑肌的含量[65]。PDE5抑制劑口服是目前最常采用的方式，包括連續(xù)每日服用和按需服用。

三.心理疏導(dǎo)

與正常人相比，ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理問(wèn)題?；颊呓逃蜃稍?xún)就可能使其恢復(fù)良好的性功能。如果患者有明顯的心理問(wèn)題，應(yīng)該進(jìn)行心理疏導(dǎo)或治療，部分患者可能需要輔助藥物治療。

在與患者溝通時(shí)，應(yīng)該盡量建立互相信任和良好的關(guān)系，使患者能夠坦誠(chéng)的陳述病情。同時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒癥狀，對(duì)存在明顯的情緒異常，懷疑有抑郁障礙或其他精神疾患時(shí)應(yīng)該安撫患者并建議患者到精神科咨詢(xún)。

對(duì)新婚或剛經(jīng)歷性生活的患者的咨詢(xún)往往可以獲得很好的結(jié)果。當(dāng)然，部分這樣的患者通過(guò)一段時(shí)間的PDE5抑制劑輔助治療可能會(huì)更好。老年患者往往有很多復(fù)雜因素，年齡、伴發(fā)疾病、用藥、伴侶關(guān)系、身體狀況、性生活預(yù)期、心理社會(huì)因素等等，需要泌尿科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、精神科等多個(gè)科室協(xié)同診斷和治療。

四.性生活指導(dǎo)

首先，應(yīng)該讓ED患者理解性生活是生活質(zhì)量(QoL)的重要組成部分，并且應(yīng)該和其伴侶共同面對(duì)這一問(wèn)題。適當(dāng)調(diào)動(dòng)患者及其伴侶對(duì)性生活的興趣，并鼓勵(lì)他們?cè)谛睦碇委熁蛩幬锏戎委熛逻m當(dāng)增加性生活頻率。逐步學(xué)習(xí)性生活的技巧，如可增加前戲等步驟。性生活頻率則因人而異，并不完全具有可參考性。

老年患者根據(jù)身體健康狀況可以每月1-4次性生活，青壯年可根據(jù)自身和伴侶狀況每周2~6次性生活。因?yàn)閭€(gè)體差異較大，以上頻率僅提供參考。手淫、口交等方式是可選方式。