現(xiàn)在很多年輕人情緒容易波動，面臨考試、升學(xué)、就業(yè)的種種壓力，很多人會經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)頭暈、頭疼的癥狀，情緒波動，生氣激動，心理障礙，緊張等，都是誘發(fā)腦血管痙攣，那么我們一起來看看，腦血管痙攣診斷的新進展。

半個世紀以來，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣一直是神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域中的研究熱點之一，現(xiàn)已部分解決了CVS的診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后等問題，但還依然存在著不少令人難以理解及亟待解決的問題。在治療方面，CVS的病死率和殘疾率由20世紀60年代的百分之三十下降至80年代的百分之十五。據(jù)統(tǒng)計，SAH患者中有百分之十二的CVS在未治療前就已死亡，百分之二十五于24h內(nèi)死亡，另外有百分之四十～百分之六十的患者于30d內(nèi)死亡，可見其危害之大。

SAH患者轉(zhuǎn)歸不良的3個重要原因為：

①SAH的直接結(jié)果，包括急性缺血性神經(jīng)功能缺損(actueischemicalneurologicaldisorder，AIND)、血腫和腦水腫。

②再出血，在SAH后2周時發(fā)生率達到約百分之二十。

③CVS可造成腦缺血或腦損害，是動脈瘤破裂后引起死亡或殘疾的主要原因。在動脈瘤手術(shù)或血管內(nèi)治療的技術(shù)和療效提高的情況下，再出血的問題已得到了較好的解決，對CVS預(yù)防和處理的研究顯得愈來愈重要。

一、定義

CVS已成為臨床術(shù)語，專指一種特殊類型的腦動脈收縮。Mayberg定義CVS為SAH后腦底大動脈延遲出現(xiàn)的狹窄，常常伴有受累血管遠端分布區(qū)的灌注減少。在文獻上出現(xiàn)過的指相同情況的術(shù)語包括：SAH后血管病變(post-subarachnoidhemorrhagevasculopathy)，SAH的收縮性血管病變(constrictiveangiopathyofsubarachnoidhemorrhage)。

二、診斷方法

1.腦血管造影

DSA的最大優(yōu)點是能識別痙攣的血管，允許即刻進行血管成形治療或動脈內(nèi)注射血管擴張劑的治療。但DSA也有缺點，包括患者必須離開ICU，操作的危險(如醫(yī)源性卒中，導(dǎo)管引起的血管破裂和剝離)。

2.CT掃描

常規(guī)CT掃描并不能直接發(fā)現(xiàn)CVS，但可能通過其他征象來判斷發(fā)生CVS的風險。常用的CT分型標準為Fisher法，Ⅰ型：無出血發(fā)現(xiàn)，幾乎不發(fā)生CVS;Ⅱ型：彌散的薄層SAH，厚度1mm，矢狀面或橫斷面上面積在5mm×3mm以上，CVS的發(fā)生率為百分之九十六，Ⅳ型：腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，無SAH，幾乎不發(fā)生CVS。2006年Frontera提出改良的Fisher分級。0級：未見出血，CVS的發(fā)生率為百分之三，Ⅰ級：僅見基底池出血，CVS的發(fā)生率為百分之十四，Ⅱ級：周邊腦池或側(cè)裂池出血，CVS的發(fā)生率為百分之三十八，Ⅲ級：廣泛SAH伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫，CVS的發(fā)生率為百分之五十七，Ⅳ級：基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血，CVS的發(fā)生率為百分之五十七。灌注CT，在缺血危險區(qū)有加亮的區(qū)域，根據(jù)整個時間內(nèi)對比劑的分布，可以檢測腦血流。

3.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

無必要反復(fù)做腦血管造影以發(fā)現(xiàn)CVS。TCD檢查血流改變可發(fā)現(xiàn)CVS的開始和進展。MCA是最宜于TCD檢查的動脈，其正常流速為30～80cm/s。腦血管造影顯示有CVS者，血流速度一般都>120cm/s，若>140cm/s，則預(yù)示將發(fā)生延遲性缺血性神經(jīng)功能缺損(delayedischemicneurologicaldeficitsDIND)，若>200cm/s者，多數(shù)將發(fā)生腦梗死，此時，管徑狹窄多已超過原管徑的百分之五十。通常將MCA起始段的血流速度與ICA顱外段相比，稱為Lindigarrd比例。若此值>3，就可確定存在CVS。相似的指標用于后循環(huán)，比較顱內(nèi)與顱外椎動脈的速率，以及基底動脈與顱外椎動脈的速率。通常在CVS高危險期間，即出血后3～10d，每天都需要進行TCD檢測。2001年Lysakowski等報道了TCD與DSA診斷CVS的對比研究，對MCA而言，TCD的敏感性和特異性分別為百分之六十七到百分之九十九，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為百分之九十七到百分之六十八。TCD在評估MCA遠端痙攣，與近端相比是不可靠的。在連續(xù)監(jiān)測中，瞬間對瞬間的血流速度有明顯可變性，故有學(xué)者對這種技術(shù)的精確性提出置疑。

4.單光子發(fā)射計算機掃描(SPECT)

SPECT是另一種無侵襲的檢查方法，可提供直接解剖部位的腦灌注。在延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayedischemicneurologicdeficits，DIND)發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)，發(fā)現(xiàn)無癥狀的CVS。Jabre等在研究中觀察到SPECT對癥狀性CVS的敏感性比TCD低，但特異性比TCD高。

5.氙增強CT/腦血流檢查

XeCT比CT平掃的診斷價值高，可提供與解剖部位相應(yīng)的腦血流資料。腦血流≤20ml100g-1min-1的區(qū)域可發(fā)生DIND，腦血流則可能發(fā)生腦梗死。盡管這種方法有很高的診斷價值，但并不適合用于急診的SAH患者，因為費時，患者難以配合。

6.MRI和MRA

MRI的敏感性利于發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)展成DIND的無癥狀性梗死患者。Shimoda 等在125例SAH患者連續(xù)做MRI的研究中，發(fā)現(xiàn)有57％的患者遲發(fā)性缺血病變，其中一半無癥狀。MRA是一種能顯示血管形態(tài)的無創(chuàng)性檢查方法，但其精確性不及腦血管造影。1997年Tamatani等的研究表明，腦血管造影顯示CVS的患者中有86.4％可在MRA上發(fā)現(xiàn)痙攣妨礙MRA診斷CVS的原因有腦內(nèi)血腫、SAH出血量較多和動脈瘤夾偽影。

7.CTA

用電子束成像系統(tǒng)(EBIS快速CT)，或螺旋CT作連續(xù)體積薄層掃描，再將圖像作三維重建，即能顯示出腦動脈的形態(tài)。所得圖像的清晰度接近DSA，比MRA更為逼真迅速。有學(xué)者報道，CTA與DSA在評價近端和遠端動脈CVS的嚴重性方面高度一致。

8.灌注CT和MRI灌注加權(quán)成像

這兩種檢測腦血流的方法，可以根據(jù)特殊的放射性影像特征，顯示局部灌注的不對稱性，提供敏感的缺血血管分布區(qū)的線索。根據(jù)整個時間內(nèi)對比劑分布，在缺血危險區(qū)顯示冷色調(diào)區(qū)域，可以進行半定量測定。灌注MRI與對急性缺血敏感的彌散加權(quán)影像結(jié)合，在識別高危區(qū)時極有價值。Yavagal等的研究顯示，對TCD和DSA沒有CVS證據(jù)，伴有或不伴有彌散加權(quán)影像異常，又存在無法解釋的臨床惡化的患者，進行灌注MRI檢查，可以識別和發(fā)現(xiàn)微血管或遠端血管痙攣在用灌注加權(quán)研究的動脈瘤性SAH患者中，發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)，與DIND有良好的相關(guān)性，并比同時進行的彌散加權(quán)的異常區(qū)更大。15例伴DIND的患者均顯示灌注加權(quán)改變，而TCD發(fā)現(xiàn)CVS證據(jù)者僅7例。

9.頸靜脈血氧飽和度檢測

有一定侵襲性檢測腦血流的方法有頸靜脈血氧飽和度檢測和直接的腦氧檢測。通常選擇優(yōu)勢側(cè)頸靜脈(大部分為右側(cè)頸內(nèi)靜脈)，因為該側(cè)靜脈接受大多數(shù)來自腦引流的血。需要放置導(dǎo)管的頭端在頸靜脈球的嘴側(cè)，最初的讀數(shù)用同時的動脈血氣和氧飽和度校準，經(jīng)導(dǎo)管頭端的光纖可以直接檢測瞬間靜脈氧飽和度，從中推斷腦氧攝取分數(shù)(oxygenextractionfraction，OEF)、腦氧代謝率和腦血流。然而，用這種檢測頸靜脈氧飽和度的方法，可遺漏血管痙攣引起局部缺血的區(qū)域，故最好用腦組織氧張力探針，其優(yōu)點還可同時監(jiān)測顱內(nèi)壓。

10.其他

腦微量滲析(cerebralmicrodialysis)是一種監(jiān)測缺血的神經(jīng)化學(xué)標記，發(fā)現(xiàn)CVS和遲發(fā)性腦缺血的技術(shù)。也可結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測，檢測谷氨酸鹽、乳酸及其他代謝副產(chǎn)物，床邊酶動力學(xué)反應(yīng)連續(xù)監(jiān)測以篩選興奮性毒性(excitotoxic)細胞損傷。在97例動脈瘤性SAH患者的研究中，百分之八十三的DIND患者在癥狀發(fā)生前就觀察到提示缺血的神經(jīng)化學(xué)變化。另一個研究報道顯示，腦代謝的缺血類型先于DIND出現(xiàn)達平均11h。這些結(jié)果雖然鼓舞人心，但腦微析的使用有其局限性，包括在非常有限的組織區(qū)域得到的測量值推算的困難，導(dǎo)管頂端周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生降低了測量的準確性，基礎(chǔ)神經(jīng)化學(xué)值的可變性，在探針置入后的組織外傷等。這些局限性不支持這種技術(shù)作為常規(guī)的診斷方式，用在動脈瘤性SAH患者中。

3、CVS的臨床診斷標準

目前一般認為CVS的診斷標準為：

①在SAH后5～12d發(fā)生，患者出現(xiàn)意識水平下降、局灶性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、血壓升高、頭痛、發(fā)熱和低血鈉癥等，提示可能有CVS。

②上述癥狀要排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水、電解質(zhì)紊亂等原因。

③TCD檢查，MCA的血流速度>120cm/s、大腦后動脈平均流速>90cm/s，椎-基底動脈系統(tǒng)的血平均流速>60cm/s，即可診斷為血管痙攣用TCD檢查來監(jiān)測CVS的發(fā)生，目前正在得到逐漸的重視。

④腦血管造影顯示顱內(nèi)血管痙攣

根據(jù)腦血管造影，CVS可分為，

①彌漫性：在動脈瘤近端和遠端部分血管狹窄范圍達2cm以上，其中輕微者直徑減少百分之二十五～百分之五十，嚴重者直徑減少超過百分之五十。

②周圍性：在遠端部分血管狹窄范圍達2cm。

③局限性：單個局部狹窄。

④多個局限性：多個局部狹窄。

根據(jù)TCD檢查的MCA的平均流速，大于120cm/s為輕度CVS。中度為140～200cm/s，重度為>200cm/s。

雖然大部分學(xué)者將DIND視為CVS的直接后果，但腦血管造影所顯示的CVS范圍與臨床癥狀的嚴重性并不完全相符，有時腦血管造影雖顯示有明顯的CVS，患者無臨床癥狀，有時有嚴重的臨床癥狀而血管造影無CVS。部分患者應(yīng)用鈣離子拮抗劑等治療后，DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)大血管痙攣沒有明顯好轉(zhuǎn)，但是臨床缺血癥狀卻改善了。因此，DIND的發(fā)生，不僅與CVS有關(guān)，而且與SAH后腦組織的微循環(huán)改變，包括血管的變化、血流的變化、BBB的改變以及腦代謝的情況有關(guān)。尤其微血管痙攣引起微血管內(nèi)形成廣泛的微栓子，造成皮層微循環(huán)障礙，可能是DIND發(fā)生的重要原因。此外，在診斷DIND時，應(yīng)考慮因其他原因引起的遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，如腦積水、腦水腫或再出血等，故可認為DIND是由多種因素造成的。