雷某,男,35歲,遼寧沈陽人.2004年4月28日初診.

患者無明顯誘因出現(xiàn)反復低熱,體溫下午較高38℃左右,面部紅斑皮疹,關節(jié)疼痛,肌肉酸痛1月余,當?shù)蒯t(yī)院診斷為SLE,住院治療,給予強的松每日60mg分服,芬必得0.3g,每日2次.病情緩解出院.近期出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定,咽疼,疲倦乏力,納差,視力模糊,頭痛,睡眠欠佳,思維散漫,回答問題反應遲鈍,簡單而緩慢,定向障礙,精神亢奮,躁動不安,到處亂跑,面部蝶形紅斑,脫發(fā).于2003年3月來我院就診.輔助檢查:血WBC2.0×109/L,RBC4.16×1012/L,PLTl54×109/L,ESR105mm/h;尿LEU300μl,PRO(++);狼瘡細胞(+);抗鏈"O"141.6IU/mt;ANA(+),1:640,抗ds-DNA(+)1:80,抗sm(+),抗SSA(±).舌質紅,苔黃厚膩,脈細數(shù).參其證舌脈,診斷如下:

西醫(yī)診斷:SLE,中樞神經(jīng)受損害.

中醫(yī)診斷:鬼臉瘡

中醫(yī)辨證:熱毒熾盛,氣血兩虛.

治則:清熱解毒,涼血滋陰.

二診,(同年5月1日復診)頭痛、乏力減輕,食欲增多,睡眠較前好,精神明顯好轉,但時仍思維散漫未再出現(xiàn)亂跑.面部紅部紅斑皮疹轉暗.舌質紅苔黃,脈沉細弦.方藥繼以"免疫湯3號"加青蒿15g,法半夏10g,中成藥不變.

三診,(同年6月6日復診)神志清,面部紅斑大部消退,能干一般性家務活,納呆.舌質紅,苔薄黃,脈沉弦.輔助檢查:血w4.90×109/L,RBC4.9×1012/L,PLTl87×109/L;尿LEU75μl,PR00.3g;ESR56mm/h.效不更方加太子參30g,焦三仙各10g,益氣養(yǎng)陰,消食增力.

2005年5月患者來電告知已懷孕,病情穩(wěn)定,血尿常規(guī)均(一).予以補腎益氣健脾,涼血清熱,鞏固保胎治療.處方:生黃芪30g,黃芩10g,太子參30g,白術10g,女貞子l5g,生熟地黃各l5g,旱蓮草15g,草河車10g,白花蛇舌草10g.隨訪病情穩(wěn)定,生一男嬰.