四小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴后背部束縛感，呈持續(xù)性，含服硝酸甘油不緩解，伴大汗，無惡心嘔吐，無明顯胸痛，無意識喪失，無咳嗽咳痰撥急診"120"入院，做心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9導聯(lián)弓背上抬，v1、v2、v3、v4導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。以"急性冠脈

患者簡介:

XX，男，51歲。2007-1-1617:00首次病程記錄

患病特征:

１.T36.5℃p60次/分R18次/分Bp140/80mmHg神志清，精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無充盈，無異常搏動，未聞及血管雜音，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

２.EKG:AVF、v7、v8、v9導聯(lián)弓背上抬，v1、v2、v3、v4導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。

３.中年男性，既往腦梗死病史10年。

４.四小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴后背部束縛感，呈持續(xù)性，含服硝酸甘油不緩解，伴大汗，無惡心嘔吐，無明顯胸痛，無意識喪失，無咳嗽咳痰。撥急診“120”入院，做心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9導聯(lián)弓背上抬，v1、v2、v3、v4導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。以“急性冠脈綜合征”收入院。發(fā)病以來，二便正常。

初步確診:

急性心肌梗死(下后壁)

診斷根據(jù):

1.胸悶4小時。

2.Bp140/80mmHg，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。

3.EKG所示。

鑒別診斷:

心絞痛:陣發(fā)性胸悶、胸痛，持續(xù)不超過30min，含服硝酸甘油可緩解，心電圖示心肌缺血，不伴有心肌酶升高。本例不符。

診療計劃:1.pTCA+Stents術。

2.抗凝、抗聚、擴冠、預防心律失常及對癥處理。

醫(yī)囑

長期醫(yī)囑

2007-1-1617:00內(nèi)科護理常規(guī)

一級護理

低鹽低脂流質(zhì)飲食

病重

留陪人

測血壓q6h

吸氧

心電監(jiān)護

腸溶阿司匹林0.1qn

氯吡格雷75mgqd

洛伐他丁(抱歉沒有那個字)20mgqn

卡托普利6.25mgbid

低分子肝素鈣4000單位iHq12h

NS250ml

川芎嗪80mgivdrip qd

5%GS250ml

10%氯化鉀10ml

參麥注射液20mlivdrip qd

鹽酸替羅非班6ml/h持續(xù)泵入

臨時醫(yī)囑

2007-1-1617:00血常規(guī)+血凝

肝腎功、糖脂、心肌酶

EKG

阿司匹林300mgpost

氯吡格雷300mgpost

胃復安10mgivst

安定10mgim

氟美松5mgivst

2007-1-1617:15pTCA+Stents術

NS250ml

脈安定20mlivdrip st

pCI過程中

CAG(冠脈造影)見右冠閉塞，立即pTCA，進入導絲，見右冠緩慢血流，進入球囊擴張，心電監(jiān)護顯示竇性心動過緩，Bp90/60mmHg，心率47次/分，考慮為心肌再灌注損傷，立即阿托品1mgiv，心率升至100次/分，CAG顯示右冠再次閉塞，心電監(jiān)護顯示:室顫。Bp 85/50mmHg，患者出現(xiàn)抽搐，立即200J直流電復律一次，心電監(jiān)護顯示:室速，予利多卡因100mgivst，一分鐘后未轉(zhuǎn)復竇性心律，予胺碘酮150mgivst，多巴胺40mg入250mlNSivdrip st，兩分鐘后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，120次/分，平車安返病房。