強直性脊柱炎(ankylosingsporidylitis，AS)是一種主要侵犯骶髂關節(jié)和脊柱，并可不同程度的累及周圍關節(jié)、內臟系統(tǒng)的全身性炎性疾病。早期本病被認為是類風濕關節(jié)炎的一種特殊類型，稱為類風濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎、類風濕中心型等，現統(tǒng)一稱之為強直性脊柱炎。AS的特征性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點病變，韌帶鈣化及骨性強直為其重要特點。本病一般類風濕因子呈陰性，與銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、炎癥性腸病性關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)病等統(tǒng)屬血清陰性脊柱關節(jié)病。一、中軸病變（一）炎性腰痛：隱匿起病，患者逐漸出現腰背部或骶髂部疼痛，活動后好轉，休息時加重，夜間痛明顯，翻身困難，可伴有晨僵部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、扭腰可加重癥狀。（二）臀部疼痛：早期臀部疼痛為間斷性一側疼痛，或交替性雙側疼痛，逐漸演變?yōu)殡p側持續(xù)疼痛。（三）脊柱活動受限：最先出現腰椎受累，腰椎向各個方向活動可能受限，尤其指地距增大，或呈“板狀腰”。隨著病情進展，整個脊柱可發(fā)生由下而上的強直，先是腰椎前凸曲線消失，接著胸椎后凸而呈駝背畸形，進而頸椎受累，頸椎活動受限，此時患者體態(tài)變?yōu)轭^向前俯，胸部變平，腹部突出，呼吸靠膈肌運動，最后脊柱各方向活動完全受限，此階段疼痛、晨僵反不明顯。二、外周關節(jié)病變（一）下肢大關節(jié)炎：常為非對稱性寡關節(jié)炎，膝、踝和肩關節(jié)受累常見，偶見肘、手、足等小關節(jié)。多出現在疾病早期，較少導致關節(jié)破壞。（二）髖關節(jié)：多起于發(fā)病前5年內，表現為疼痛、活動受限、屈曲攣縮及關節(jié)強直，常雙側受累。年幼及外周關節(jié)炎起病者易出現髖關節(jié)病變。（三）附著點炎肌腱、韌帶骨附著點炎癥為本病特征性的臨床表現。如胸肋關節(jié)、柄胸聯合等部位的附著點炎癥，可出現胸痛，咳嗽或噴嚏時加重，有時被誤診為“胸膜炎”；也可見于肋胸連結、脊椎、髂嵴、大轉子、坐骨結節(jié)、脛骨結節(jié)和足跟等部位。約半數以上病例出現外周關節(jié)癥狀，以髖、膝、踝等下肢大關節(jié)多見，也可累及肩、腕等上肢大關節(jié)，指、趾等末梢小關節(jié)受累者則少見，較少表現為持續(xù)性和破壞性。三、關節(jié)外病變本病的全身表現輕微，少數重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。（一）葡萄膜炎或急性虹膜炎10%-30%的患者在病程中發(fā)生急性前葡萄膜炎或急性虹膜炎，可發(fā)生在病程的任何時期。典型的發(fā)展方式為單側急性發(fā)作，主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊等。角膜周圍充血、虹膜水腫。裂隙燈下可見前房大量滲出和角膜沉積。（二）腎臟損害IgA腎病有不少報道。鏡下血尿和蛋白尿發(fā)生率達35%。這些表現對其后發(fā)生的腎功能損壞的意義尚不清楚。淀粉樣變形較罕見。通過腹部皮下脂肪抽吸出的淀粉沉積和腎臟預后不良不一定相關。（三）神級系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)癥狀多發(fā)生在晚期，來自壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。（四）肺部病變極少數患者出現肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被誤認為結核，也可因為并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。（五）心血管表現約3.5～10%的緩和可并發(fā)主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙。合并心臟病的AS病人，一般年齡較大，病史較長，脊柱炎及外周關節(jié)病變較多，全身癥狀較明顯。（六）骨質疏松AS早期即可見骨質疏松。這類患者因骨質疏松引起的胸椎畸形是姿勢異常、特別是駝背的主要原因。雖然有多種重要理論，但目前AS的確切病因尚不清楚。首先，遺傳因素起重要作用。雖然已經肯定HLA-B27和本病的發(fā)病機制有直接關系，但其病理生理作用還不明了，而且非MHC基因也和本病的發(fā)病風險相關。其次，軟骨似乎是異常免疫反應的重要靶組織。第三，伴有TNF-α過度表達的細胞因子失調，以及炎性腸炎是本病的突出特點。第四，有證據表明，骨形成蛋白在強直性脊柱炎的發(fā)病機制中具有一定作用。（一）遺傳因素1.MHC類基因（1）HLA-B27AS是一種具高度遺傳性的疾病，最近關于AS的家系和孿生研究顯示，存在遺傳易感性多基因模式。HLA-B27基因是人類MHC類分子B位點上的等位基因，它位于人的第6號染色體的短臂上，由8個外顯子和7個內含子組成，編碼分子量為43Ku的糖蛋白。HLA-B27分子由α鏈(重鏈)和p鏈(輕鏈，即β2微球蛋白)2條多肽鏈組成。HLA-B27是一種與強直性脊柱炎相關的致病基因，其相關強度居于與HLA有關聯的疾病之首，其編碼的B27抗原在細胞免疫應答中起著重要作用。HLA-B27基因具有廣泛的地理分布，攜帶情況存在種族和地區(qū)差異，歐洲、北非、北美、東方人均發(fā)現攜帶，而在南美、澳大利亞未與外界通婚的土著人中未發(fā)現HLA-B27，亦不患AS，并且發(fā)病與該地區(qū)人群中的HLA-B27頻率有關。有報道證實，強直性脊柱炎患者的HLA-B27陽性率在83%～95%之間，而正常人群HLA-B27陽性出現的頻率平均大約為4%～8%之間。據流行病學調查，在HLA-B27陽性人群中，強直性脊柱炎的發(fā)病率較高，可達20%左右，強直性脊柱炎患者的一級親屬中HLA-B27陽性者非常易患本病，患病率可達11%～24%，比一般的HLA-B27陽性群體高10倍，比正常人群高出120倍甚至高200倍。（2）HLA-B基因通過對同卵和異卵雙胞胎As患者研究發(fā)現HLA-B27與AS的相關性大約只占16%。提示除了HLA-B27外，其他的基因也可能與AS具有相關性。國外資料顯示，HLA-B60是次于HLA-B27的AS易感基因。據統(tǒng)計，同時攜帶B27和B60的人AS的發(fā)病可能性是僅B27陽性者的3-6倍，且癥狀重。2004年在中國臺灣的研究發(fā)現：HLA-B60和B61獨立于HLA-B27與AS強相關。在加拿大的AS多發(fā)家系中也發(fā)現HLA-B40(B60、B61)對B27陽性AS患者有35%的危險性。在墨西哥混血兒中所做調查顯示，AS不僅與HLA-B27連鎖，也與HLA-B39連鎖。HLA-B39與HLA-B27在B口袋上結構很相似，且在B27陰性的AS患者中頻率增高。西班牙的AS患者的調查研究中發(fā)現，HLA-Ag(A*2402)在AS患者中的頻率明顯高于B27陽性的健康對照組，且在外周關節(jié)炎的患者中也有所增高。（3）HLA-DR基因近年來，HLA-DR與AS的關聯在不同人群中均有報道，英國發(fā)現DRI、DRS在AS患者組中明顯增高，且DRI純合子更易致病，認為DRI是不依賴于B27而與AS關聯，而DR12與AS呈負相關。但在國內實驗結果認為，DPBI*0401在B*2704發(fā)個體中具有降低AS易感性的作用。法國SpA家系研究中發(fā)現，SpA患者中DR4等位基因比HLA-B27陽性健康同胞有明顯的異常傳遞，其余的DR等位基因未見這種異常，這提示SpA患者DR4的傳遞可能不依賴HLA-B27而獨立進行，進一步說明了HLA-DR是AS的易感基因。（二）感染因素60％以上的AS患者出現亞臨床炎癥改變，血清IgA抗體水平明顯升高，且血清濃度與反應蛋白水平顯著相關。研究發(fā)現，抗克雷白桿菌抗體與AS患者的腸道損害是密切相關的。研究者利用基因轉殖技術將人類的HLA-B27植入老鼠體內的基因，這種轉基因老鼠(Transgenicmice)經過暴露于某些環(huán)境因素(如細菌感染)之后，也象人類一樣會產生類似脊柱炎的癥狀且以腹瀉而發(fā)病，而在無菌環(huán)境中培育的轉基因鼠和攜帶HLA-B27基因數量少的大鼠則沒有關節(jié)炎癥和腸道病變出現。轉基因鼠在無菌環(huán)境中，并不發(fā)生與SpA相似的病變，必須生活在有菌環(huán)境中才發(fā)病，提示環(huán)境因素是B27相關疾病發(fā)生不可缺少的條件。創(chuàng)傷、內分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素?？傊壳氨静〔∫蛭疵?，尚無一種學說能完滿解釋AS的全部表現，很可能在遺傳因素的基礎上的受環(huán)境因素(包括感染)等多方面的影響而致病。1.應避免強力負重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。2.睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3.清晨起床背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免造成肺部傷害。4.慎防外傷，開車時一定系上安全帶，盡量不要騎機動車。5.在寒冷、潮濕季節(jié)中，更應防范癥狀復發(fā)。6.胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎，故應該注意飲食衛(wèi)生，多喝開水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7.注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應盡早就醫(yī)。強直性脊柱西醫(yī)治療(一)治療強直性脊柱炎雖無特效治療方法，但早期治療可緩解疼痛和減輕脊柱強直，抑制癥狀發(fā)展，預防畸形，后期治療在于矯正畸形和治療并發(fā)癥，若為早期病人，應囑其不要總是臥床休息，而要盡可能背靠椅子挺直背坐著，必要時可根據情況挺直腰站立，要睡硬板床，不墊枕頭，以免脊柱和頸椎變形，本病同其他炎癥性疾病一樣，應適當休息，休息期間要進行適當活動，散步，絕不要整天臥床，夜間睡覺時，可用鎮(zhèn)靜劑，以促使睡眠。1、治療原則強直性脊柱炎的治療目的是減緩疼痛和僵硬感，有研究表明，強直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超過60%患者需服用藥物治療，病人的教育對成功的治療至關重要，病人必須了解，盡管疼痛和僵硬感，通過適當的非類固醇類抗炎藥治療會得到很好控制，但定期做治療性體育鍛煉對減少或防止畸形和殘廢是最重要的治療方法，病人必須直立行走，定期做背部的伸展運動，睡硬板床并去枕平臥，最好是仰臥或伸背俯臥，避免卷曲側臥，勸告病人戒煙，定期做深呼吸運動以維持正常的胸擴展度，游泳是強直性脊柱炎病人最好的運動方式，戴上潛水鏡和通氣管能使頸部明顯屈曲畸形的患者做自由泳運動，雖然經常性的身體鍛煉和NSAID藥物方案成功地治療了大多數強直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用緩解病情的抗風濕藥物。心臟并發(fā)癥可能需行動脈瓣置換或植入起搏器，肺尖纖維化雖不容易處理，但很少需要手術切除，頸椎受累可導致頸部各種運動明顯受限，但寰枕和寰樞關節(jié)不會完全強直，還可允許一定程度的頭部旋轉和點頭動作，特殊的寬視野鏡對這樣的患者很有用，同樣，特殊的多棱鏡可增加由于嚴重駝背行走時不能向前看的患者的視野，在極個別病情發(fā)展至晚期的患者，手術治療很有幫助，全髖置換術可產生良好的效果，能部分或完全糾正病人因嚴重髖關節(jié)病變引起的殘廢，椎體楔形骨切除可用于有嚴重駝背患者，但要承擔相對較高的偏癱的風險，強直性脊柱炎的強直性骨質疏松非常容易引起骨折，即使是相對輕的外傷，包括患者回憶不起來的外傷也是如此，骨折線常是橫貫性的，頸椎是最容易發(fā)生骨折的部位，常在頸5～頸6或頸6～頸7水平，且不容易被X線檢查發(fā)現，磁共振成像對發(fā)現骨折有幫助，在任何晚期的強直性脊柱炎患者，一旦其主訴輕傷后有頸痛或胸痛，就要注意排除骨折，骨折可能引起脊柱椎間盤炎(椎間盤椎體破壞)和假關節(jié)形成，據報道強直性脊柱炎患者脊柱椎間盤炎的發(fā)生率是5%～6%，最常見的部位是胸1～腰1，但脊柱椎間盤炎可在沒有外傷的情況下自發(fā)形成，有一半的患者無癥狀，一些患者需要臥床休息，局部制動，而不是鍛煉，以助于形成纖維化和融合，這可能是少數需用支架固定的例子之一。2、藥物治療(1)非類固醇抗炎藥物(NSAID)：目前治療強直性脊柱炎的主要藥物仍是NSAID，無論是急性發(fā)病還是在慢性病程中，都可用，NSAID來改善脊柱或是外周關節(jié)疾病的癥狀，所有NSAID均可減緩疼痛(后背痛，骶髂關節(jié)痛，外周關節(jié)炎引發(fā)的疼痛和間或出現的足跟痛)和僵硬感，尚未證實NSAID對骨性強直的進展過程有何種影響，NSAID的主要問題仍是胃腸道副作用和腎臟損傷，需要研制副作用更小的新藥，有一項研究評估了塞來昔布對強直性脊柱炎的短期療效，在這項隨機的安慰劑對照研究中，246個活動期的強直性脊柱炎患者分別服用了安慰劑(n=76)，塞來昔布(n=80)100mg，2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg，2次/d，6周后塞來昔布和酮洛芬組的疼痛和功能狀態(tài)改善均明顯優(yōu)于安慰劑組，塞來昔布組，略優(yōu)于酮洛芬組。(2)糖皮質激素：口服皮質激素在強直性脊柱炎的長期治療中毫無價值，因其副作用大，且不能阻止強直性脊柱炎的病程，頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好，眼前色素膜炎，可以通過擴瞳和以激素點眼得到較好控制，對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療，對外周關節(jié)炎可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素治療，同樣，對那些頑固性的骶髂關節(jié)痛患者，CT引導下的骶髂關節(jié)內注射類固醇激素技術上可行，在一項歷時6個月的開放性雙盲-安慰劑對照的研究中，10例有明確骶髂關節(jié)炎癥(其中有3例是雙側疼痛)參與了研究，強直性脊柱炎患者分為兩組，其中一組骶髂關節(jié)內注射1.5ml長效激素(相當于62.5mg潑尼松)，對照組注射同體積生理鹽水作為對照，分別由醫(yī)生和病人進行雙盲評價(采用V強直性脊柱炎10cm記分法)，結果表明，藥物起效時間是1～15天，其中8/13個患者在前3天內起效，注射第一月后，85%的藥物組患者取得了良好的療效，第六個月，58%的患者骶髂關節(jié)癥狀仍保持緩解，疼痛指數下降了33%(P