急性盆腔炎的癥狀特點是：其病急，病情重，可出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。檢查時發(fā)現(xiàn)病人呈急性病容，體溫高，心率快，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。有腹膜炎時出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等;有膿脹形成時，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀，包塊位于前方可有排尿困難、尿頻、尿痛等，包塊位于后方可致腹瀉。下面就急性盆腔炎典型病例進行分析。

病史

1.病史摘要：

張*，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，6/28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發(fā)熱、自測體溫為38.0℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，在當?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無尿急、尿痛，當患者平臥時可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療;之后常自覺乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠恚褫^差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認藥物過敏史。月經(jīng)初潮16歲，6/28天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊。

2.病史分析：

(1)急性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮急性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。

(2)病史特點：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。②時有午后低熱，在當?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。

體格檢查

1.結(jié)果：

T37.9℃，P108次/分，R20次/分，BPl00/70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚;頸部皮膚見散在針尖大小的出血點，全身皮膚未見黃染;腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣;頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大;胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕音;心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音;腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動度欠佳、有壓痛;全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常;脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫;生理反射存在，病理反射未引出。

婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+);左側(cè)附件區(qū)增厚;三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。

2.體格檢查分析：

患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進行必須的輔助檢查來加以鑒別。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)血常規(guī)：RBC2.3×1012/L，Hb68g/L，WBC12.9×109/L、N85％，PLT214×109/L。

(2)尿常規(guī)：紅細胞6~7/HP，余(一)。

(3)生化檢查：肝腎功能正常。

(4)腫瘤標志物;CA125851U/ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血βHCG正常。

(5)B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實性包塊，內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強光團，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界限，盆腔內(nèi)見少量積液。

(6)結(jié)核菌素試驗(+)，抗結(jié)核抗體(一)。

(7)診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見細菌菌落。

(8)腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。

2.輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血及感染;超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的;腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對排除消化道腫瘤非常有價值。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：急性盆腔炎急性發(fā)作

2.診斷依據(jù)：

(1)主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個月。

(2)病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù);3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時低熱，在當?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。

(3)體檢特點：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。

(4)白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高。

(5)診斷性刮宮見炎性滲出物及細菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。

3.鑒別診斷：

(1)子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)。患者B超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。

(2)妊娠子宮：患者血βHCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。

(3)結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過診斷性刮宮常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報告未提示結(jié)核感染。

(4)卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點：單側(cè)、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結(jié)節(jié)、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側(cè)、實性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。

綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷;在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。

治療

1.治療原則：積極抗炎及支持治療，同時進行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。

2.治療方案：

(1)支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限;給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

(2)藥物治療：抗生素治療。

(3)手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連;左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。