在慢性腎病患者中，丙肝病毒的感染率較高。全球大約4.9%的血液透析患者合并丙肝病毒感染。我國的調(diào)查顯示，在血液透析人群中丙肝病毒感染率為5%～8%，少數(shù)醫(yī)療單位的血液透析患者中丙肝病毒感染率高達(dá)30.2%～38.1%。

嚴(yán)重腎病和腎透析患者對干擾素和利巴韋林的耐受性較差，因?yàn)椴荒苣褪懿涣挤磻?yīng)而中斷治療的患者是沒有腎病患者的2～3倍。

達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋的治療方案雖然不推薦失代償期肝病患者使用，但在腎功能不全的患者中，阿舒瑞韋從體內(nèi)的消除不受影響，腎衰竭或需要腎透析的患者無須調(diào)整藥物劑量，可以用于基因1b型丙肝病毒感染伴有腎損害患者的治療。

藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，透析患者使用正常劑量的達(dá)拉他韋和阿舒瑞韋治療，血藥谷濃度(Ctrough)、峰濃度(Cmax)和0-6小時藥物曲線下面積(AUC6h)均低于腎功能正常者。

為什么血液透析患者的血藥濃度會低于腎功能正常的患者呢?一種藥物從體內(nèi)清除的總量=腎臟對藥物的清除量+腎臟以外的其他器官(如肝、腸道、肺等)對藥物的清除量。透析患者還要加上透析治療對藥物的清除量。因此，透析患者藥物清除的總量=腎臟+肝臟及其他+透析對藥物的清除量。

當(dāng)一種藥物從腎臟代謝的比例>30%時，腎病患者則需要根據(jù)肌酐清除率或腎小球清除率調(diào)整藥物的劑量。達(dá)拉他韋主要通過糞便排出體外，而阿舒瑞韋主要通過肝臟代謝，因此，腎病患者無須調(diào)整藥物劑量。而透析患者對肝臟等其他器官清除的藥物代謝不受影響，再加上透析對藥物的清除作用，則加速了藥物在體內(nèi)的清除。

因此，透析患者使用正常劑量的達(dá)拉他韋和阿舒瑞韋不僅不會中毒，而且血藥濃度還會低于腎功能正常的患者。我這樣一講，腎病和血液透析的患者就可以放心地使用達(dá)拉他韋和阿舒瑞韋治療了。

那么，藥物濃度低了，治療效果會好嗎?我們可以看一看近年來的一些研究。許多研究發(fā)現(xiàn)，血液透析的丙型肝炎患者使用達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋治療后HCVRNA下降更迅速，療效不僅未減，甚至稍優(yōu)于腎功能正常的患者。

達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋治療期間透析及慢性腎病患者與腎功能正?；颊叩牟涣际录嗨?，主要是ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、頭痛等。在有些研究中，透析患者與腎功能不全患者在治療期間ALT升高的比例及程度均低于腎功能正常者或估計腎小球清除率(eGFR)≥50ml/min的患者。

從目前這些研究的數(shù)據(jù)來看，伴有腎病的患者、腎功能不全和透析的患者服用達(dá)拉他韋和阿舒瑞韋還是比較安全的。需要注意的是，透析患者在透析的那一天應(yīng)該把服藥的時間放在透析后2～3小時。

新上市的直接抗病毒藥物在腎病患者中的安全性數(shù)據(jù)很少，在使用時需要嚴(yán)密監(jiān)測，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。持續(xù)血液透析治療的患者在丙型肝炎治愈后仍有再感染的風(fēng)險，應(yīng)定期進(jìn)行丙肝病毒的檢測。