感染是急慢性中風患者的常見并發(fā)癥。一旦發(fā)生，如不及時有效控制，不僅可能加重心肺腎功能，還影響了康復的進度，嚴重者還可能導致患者死亡。

就好發(fā)部位而言，呼吸系統(tǒng)(尤其是肺部)始終是高居榜首，緊隨其后的是泌尿系統(tǒng)，隨后是消化系統(tǒng)、皮膚、血液、骨骼、肌肉和大腦。就成因來看，以意識或吞咽功能障礙導致的吸入性肺炎最為常見。抵抗力下降、營養(yǎng)不良、各種侵入性置管(如氧管、胃管、尿管、深靜脈插管等)、長期臥床、肢體的主動活動減少、住院環(huán)境、抗生素濫用、抑郁等因素也是常見且經(jīng)常共存的誘因。

這就決定了此類患者感染的控制策略，絕不僅僅只是如何選擇抗生素這么一個簡單問題，而是一個需要綜合考量、全面出擊的復雜問題。以下三種現(xiàn)象是筆者在長期的臨床工作中經(jīng)常經(jīng)歷或者耳聞目睹的普遍現(xiàn)象：

一)片面地在抗生素使用與感染控制之間劃等號。許多臨床醫(yī)生和家屬一聽到患者出現(xiàn)感染跡象就立馬聯(lián)想到抗生素的使用，認為不用抗生素就無法控制感染。

二)片面地將抗生素使用視為感染控制的唯一的或者全部的手段。

三)不合理使用抗生素?；蜻^早、或過遲;或缺乏針對性;或過短、或過長;或過度依賴經(jīng)驗，或一成不變自始至終地使用。

根據(jù)上述現(xiàn)象，筆者根據(jù)文獻閱讀和個人的經(jīng)驗談一談自己的心得體會：

1、控制感染不一定非要使用抗生素

這個主要涉及的是后者的使用時機問題。首先從感染的基本病理生理來看，任何的感染本質(zhì)上都是內(nèi)因和外因雙重作用下才可能出現(xiàn)的病理現(xiàn)象。因此，假如一個中風患者的感染癥狀并不嚴重，且既往體質(zhì)良好，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，是完全可以暫緩甚至不用抗生素的。而對于一個中風昏迷患者來說，即使只是一個癥狀較輕的肺部感染都要引起高度重視，抗生素的使用宜早不宜遲。

其次，從感染的本質(zhì)來看，如果外因不夠強大(如菌量不大、菌種不多不毒、部位不深)，也完全可以通過強化內(nèi)因(糾正營養(yǎng)不良、改善局部血液循環(huán)、促進分泌物排放、增加主動和被動運動等)手段控制感染。

因此，抗生素是否使用和使用時機必須個體化。盡管目前已經(jīng)有各種的診療指南，但任何的指南都是框架性的，臨床醫(yī)生不能生搬硬套指南，必須全面了解和評估患者各臟器的功能狀況，權(quán)衡患者的近遠期利益，謹慎做出抗生素使用的決策。

2、抗生素使用不是控制感染的唯一手段

臨床上許多感染之所以控制效果不佳，不是抗生素選錯了，而是過分依賴了抗生素的使用。以肺部感染為例，氣道管理就可能比抗生素使用更關(guān)鍵、更重要!翻身拍背、定期改變體位、氣道濕化、及時補充液體和吸痰、糾正失衡的內(nèi)環(huán)境、改善不良的營養(yǎng)狀況、定期清潔口腔、更換吸氧管等都是非抗生素的感染控制手段。對于尿道感染患者，定期膀胱沖洗、堿化尿液、及時治療男性肥大的前列腺、清理尿道結(jié)石、保證足夠的尿量等也是很有效的感染控制手段。

因此，對于中風合并感染必須使用抗生素的患者，必須根據(jù)感染的程度、部位、性質(zhì)、全身身體狀況，在使用抗生素的基礎(chǔ)之上，充分結(jié)合其他非抗生素的手段，才能有效地控制感染。

3、抗生素的使用必須科學、合理

一旦決定使用抗生素控制感染，必須遵循科學、合理的原則。首先必須根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合一些基本的檢查(如胸片、超聲、血尿常規(guī)、體液和分泌物培養(yǎng)等)盡快查明感染的部位和性質(zhì)，而不是匆匆忙忙地貿(mào)然使用抗生素。

一般來說，大多數(shù)感染能通過癥狀和體征大致推斷出感染的部位和性質(zhì)，理論上說，如果感染癥狀嚴重，不及時使用抗生素可能會誘發(fā)嚴重后果，可以經(jīng)驗性地選用某些廣譜抗生素進行“火力壓制”。但為了后續(xù)的“精準打擊”需要，仍需要盡早完成上述檢查，特別是體液和分泌物的培養(yǎng)。

但臨床總有意外，也正是這些意外磨礪出了江湖上不斷被人傳頌的傳奇醫(yī)生。許多老醫(yī)生都會有診治怎么找也找不到病灶和致病菌、“無名腫毒”樣感染的經(jīng)歷。在此，暫且允許筆者不去分析它們的成因，只談對此類患者的個人體會。

通常情況下，只要條件允許，此類患者該做的檢查都應該做了，但結(jié)果經(jīng)常是什么都像，又什么都不像;家屬和醫(yī)生都很著急，卻又都無從下手。此時，使用抗生素的沖動最為強烈，也最容易告慰內(nèi)心的焦灼。

但是，經(jīng)驗告訴我們此時最需要的是冷靜!只有在反復進行過各種體液、分泌物、活檢組織等培養(yǎng)依然無法確定感染性質(zhì)，而臨床癥征又傾向于支持致病菌感染的前提下才可以采用抗生素進行診斷性治療。考慮到抗生素此時此刻同時肩負著診斷和治療雙重使命，盡可遣的“狠角色”上場：抗菌譜必須要廣、級別必須“高大上”、劑量必須足夠大、療程必須足夠長，否則極可能出現(xiàn)不倫不類更加尷尬的局面，既不能達到診斷的目的，也完成不了治療的使命!

其次，抗生素的選擇要合理。在各種感染相關(guān)診治指南中都提到，對未明致病菌感染早期經(jīng)驗性選擇抗生素時，可以首先將感染進行粗略分類，如將肺炎分為社區(qū)獲得性、院內(nèi)獲得性、呼吸機相關(guān)性、吸入性等，再遵循指南指引，選擇抗生素。

根據(jù)最新的研究進展，短期抗生素使用與長期使用在復發(fā)率、緩解率、死亡率等方面大致相同，但在副作用、成本等方面具有明顯的優(yōu)勢。但短期也不能“任性”地短，可根據(jù)感染的程度、癥狀緩解的速度、相關(guān)炎癥指標(如血象、胸片、血清降鈣素原水平等)、其他臟器的功能狀況慎重決定是否繼續(xù)使用或者更改方案。