系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)好發(fā)于育齡婦女，妊娠是許多女性SLE患者非常關(guān)注的問題，妊娠也是SLE患者教育的主要內(nèi)容。隨著對SLE疾病認(rèn)識的不斷深入，多學(xué)科共同參與的產(chǎn)前管理的不斷完善，SLE已經(jīng)不再是妊娠的絕對禁忌。

美國SLE妊娠患者注冊數(shù)據(jù)庫的資料顯示：在美國每年約4500次的SLE患者妊娠中，1/3的患者以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，33%的患者發(fā)生早產(chǎn)，20%以上的患者會并發(fā)子癇，30%的患者會合并IUGR(胎兒宮內(nèi)發(fā)良遲緩)。SLE對妊娠結(jié)局具有一定的負(fù)面影響，妊娠也對SLE的病情變化具有一定影響。SLE患者的妊娠如選擇合適的時機(jī)，在嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測下，制定個體化的孕期藥物治療，這樣便能確?；颊吣軌颢@得良好的妊娠結(jié)局。

SLE對妊娠的影響

1.生育率

SLE疾病本身對于女性患者的生育率并無影響。但與疾病相關(guān)的一些因素仍然可能使SLE患者的生育率下降。病情活動或服用大劑量糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者月經(jīng)失調(diào)而出現(xiàn)無排卵周期;由于狼瘡腎炎而致終末期腎功能衰竭的患者可能出現(xiàn)閉經(jīng);免疫抑制劑環(huán)磷酰胺等的使用可能導(dǎo)致患者卵巢功能衰竭等。對于病情穩(wěn)定且無需使用大劑量激素或免疫抑制劑的SLE患者其受孕的機(jī)會與正常女性相同。

2.妊娠結(jié)局

SLE對妊娠結(jié)局具有不良影響，主要表現(xiàn)在SLE患者妊娠后的流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)發(fā)良遲緩(IUGR)的發(fā)生率高于正常對照。我國CSTAR(中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組)的數(shù)據(jù)庫顯示，我國SLE患者不良妊娠發(fā)生率約9%。國外大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期間SLE病情處于中重度活動的患者發(fā)生死胎與過早產(chǎn)(在妊娠28周之內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn))的發(fā)生率是妊娠期間病情處于輕度活動或不活動患者的3倍，前者發(fā)生晚期早產(chǎn)(在妊娠28周之后發(fā)生的早產(chǎn))與新生兒低體重發(fā)生率是后者的2倍;胎兒丟失率(包括流產(chǎn)及死產(chǎn))為12%～40%。該范圍的變動可能與不同報道的研究對象所處的疾病活動程度，是否合并狼瘡腎炎或抗磷脂(aPL)抗體陽性等情況相關(guān)。

下列因素與自然流產(chǎn)顯著相關(guān)：⑴、aPL抗體(aCL抗體，LA，抗β2糖蛋白抗體)陽性;⑵、C3低補(bǔ)體血癥;⑶、孕期SLE病情復(fù)發(fā)、加重。

下列因素與死產(chǎn)顯著相關(guān)：⑴、抗β2糖蛋白抗體陽性;⑵、C3、C4低補(bǔ)體血癥;⑶、既往狼瘡腎炎病史;⑷、妊娠時存在高血壓。

狼瘡腎炎的活動性對妊娠結(jié)果具有顯著影響：胎兒丟失率，活動性狼瘡腎炎組35-58%，靜止期狼瘡腎炎組9-11%。因此，活動性狼瘡腎炎應(yīng)視為SLE妊娠的禁忌。

aPL抗體導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要病理學(xué)改變是胎盤大面積梗塞、蛻膜血管病變、蛻膜血栓形成以及絨毛周圍纖維蛋白樣變。上述胎盤改變直接與aPL陽性患者的高凝狀態(tài)相關(guān)。aPL抗體導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制：引起PGI2水平下調(diào)與TAX2水平上調(diào)，抗肝素/肝素依賴性抗凝血酶III活性，抑制蛋白C蛋白S途徑，上調(diào)血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(PECAM—1)水平從而激活血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài);aPL抗體與存在于胎盤中的天然抗凝物質(zhì)胎盤抗凝蛋白I(PAP-1)競爭磷脂亞基，從而干擾這些蛋白的抗凝作用，導(dǎo)致血栓形成。

妊娠合并SLE的早產(chǎn)率明顯升高(24%～58%)，公認(rèn)的早產(chǎn)危險因素包括：狼瘡病情活動，妊娠時存在高血壓，嚴(yán)重蛋白尿，高滴度抗dsDNA抗體陽性，C3低補(bǔ)體血癥Cortes-Hernandez等報道IUGR的發(fā)生率為31%，其顯著相關(guān)因素為：妊娠時病情活動，高血壓，C3和C4低補(bǔ)血癥、雷諾現(xiàn)象

我國SLE人群妊娠結(jié)局調(diào)查(105名患者，111次妊娠)，狼瘡活動者流產(chǎn)、死胎風(fēng)險增加(17%vs2%)，早產(chǎn)率增加(53.2%vs8.8%)，胎兒發(fā)育不良增加(40%vs5.6%)，病情更易惡化(56%vs38%)。令人鼓舞的是，SLE導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率在風(fēng)濕免疫科醫(yī)師與婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力下正逐年下降。

3.胎兒結(jié)局

新生兒狼瘡(neonatallupuserythematosus,NLE)是需要關(guān)注的胎兒不良結(jié)局之一，盡早發(fā)現(xiàn)和治療是關(guān)鍵。

新生兒狼瘡是一組包括皮膚狼瘡、血液系統(tǒng)輕度異常以及先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)和(或)多系統(tǒng)表現(xiàn)的綜合征。主要受累對象是抗SSA/Ro(特別是抗52KDSSA)抗體或抗SSB/La(特別是抗48KDSSB)抗體陽性母親的嬰兒。新生兒紅斑狼瘡(NLE)的發(fā)病機(jī)制，確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為：由母親經(jīng)胎盤過繼胎兒的自身抗體，在NLE的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮主要作用。母親體內(nèi)的抗SSA抗體或抗SSB抗體與NLE的關(guān)系最為密切。這些抗體均為IgG，能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，也常見于NLE的皮損組織中，它們在患兒體內(nèi)的出現(xiàn)及消失，常與皮膚或其他系統(tǒng)癥狀(CHB除外)的出現(xiàn)與好轉(zhuǎn)一致。有研究報道NLE患者心肌中可檢測到抗SSA、抗SSB抗體，這些抗體可能會損傷胎兒的房室束與房室結(jié)，部分尸檢發(fā)現(xiàn)房室結(jié)被瘢痕組織取代，這可解釋為什么NLE的CHB為永久性改變。新生兒紅斑狼瘡(NLE)的臨床表現(xiàn)：皮膚和(或)心臟損害是NLE最突出的臨床表現(xiàn)。皮膚損害約占50%，CHB約占30%一50%，皮膚損害合并CHB約占10%，除皮膚、心臟外，少數(shù)情況下，肝臟及血液也可受累，但除CHB外，眾多非心臟臨床表現(xiàn)(如皮膚與血液系統(tǒng)改變)在出生6—8個月內(nèi)隨著嬰兒將來自母親的抗體清除而隨之消失，不會造成永久損害。因此不可逆先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)是新生兒危害最大并且是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因(出生前即發(fā)生胎死宮內(nèi))。NLE的皮膚損害可發(fā)生在出生時，但更多的是發(fā)生在出生之后的幾個星期內(nèi)。皮損多發(fā)生在日光暴露部位，通常見于面部和頭皮，尤常見于眼周;日光暴露不一定是必需的，但日光可激發(fā)或惡化皮疹。典型的皮疹形態(tài)與亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)相似，表現(xiàn)為環(huán)形紅斑樣或丘疹磷屑樣皮損，損害多在幾個星期或數(shù)個月之內(nèi)消失。NLE最嚴(yán)重的損害在心臟，死亡率20-30%，CHB通常表現(xiàn)為不可逆的、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。典型的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于宮內(nèi)，約在孕期的中后期開始。在一些病例，房室傳導(dǎo)阻滯開始表現(xiàn)為Ⅰ度或Ⅱ度阻滯，并最終進(jìn)展為Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯;而一旦出現(xiàn)Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，病變是不可逆的。NLE患兒還可以出現(xiàn)心動過緩，提示除房室結(jié)外，竇房結(jié)亦可受累。少數(shù)情況下，Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯可合并存在擴(kuò)張性心肌病，幾率約在6%。新生兒紅斑狼瘡(NLE)CHB的發(fā)生率：正常人群0.005%，SLE(抗SSA抗體陽性)母親的新生兒7.2%，SLE(抗SSA抗體陰性)母親的新生兒0.6%，SLE患者合并抗SSA抗體陽性的發(fā)生率為30%。新生兒紅斑狼瘡(NLE)診斷，美國風(fēng)濕病協(xié)會提出了兩條NLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)NLE的典型癥狀：①典型的類似亞急性皮膚型紅斑狼瘡--環(huán)形紅斑樣、丘疹磷屑樣皮損、對光敏感、多見于面部，或經(jīng)皮膚活檢病理證實的狼瘡樣皮疹;②先天性心臟傳導(dǎo)阻滯;(2)母或子的抗SSA或抗SSB抗體抗體陽性。新生兒紅斑狼瘡(NLE)治療：Ⅲ度CHB的損害是永久性的，尚無有效治療;如心動過緩、心輸出量過少者，需裝心臟起搏器。有研究發(fā)現(xiàn)，在16—24周發(fā)現(xiàn)胎兒CHB，可給母親口服地塞米松8mg/d治療，2周后減量至2mg/d，一直維持治療至分娩，這種治療可以使60%以上的傳導(dǎo)阻滯逆轉(zhuǎn)，是一種有效的治療手段，但會造成IUGR、腎上腺功能抑制以及出生后的學(xué)習(xí)能力減退等不良反應(yīng)。而丙種球蛋白或血漿置換可能有些作用，但效果不肯定。皮膚型及其他臟器損害均為暫時性，大多在生后6個月之內(nèi)消失，無需特殊治療，如果癥狀較重的，可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大多數(shù)后良好。新生兒紅斑狼瘡(NLE)遺傳咨詢：抗SSA、抗SSB抗體陽性孕母，其胎兒中NLE的幾率約在1%;但如果母親已經(jīng)有了1個NLE孩子，那么，再次分娩NLE患兒的幾率約為25%。新生兒紅斑狼瘡(NLE)CHB產(chǎn)前超聲檢查：針對抗SSSA/SSB陽性的孕母，產(chǎn)前超聲檢查，可望在孕期第16至24周早期地發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，在這一窗口期，母體的自身抗體能夠透過胎盤，而胎兒亦處于傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育階段。一般要求，妊娠后至少每月一次行超聲心動圖及產(chǎn)科體檢，以便早期檢測到房室傳導(dǎo)阻滯并采取相應(yīng)治療。新生兒紅斑狼瘡(NLE)CHB產(chǎn)前干預(yù)方案：當(dāng)胎兒超聲心動圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒情況惡化(如心衰或胎兒水腫)時，應(yīng)給予母親地塞米松治療，由于地塞米松和倍它米松不在胎盤代謝，且能在胎兒體內(nèi)以活性形式被利用，故被作為基礎(chǔ)藥物，在CHB診斷之初，即開始使用地塞米松(若胎兒平均心率持續(xù)低于55bpm，聯(lián)用β-R激動劑)，可降低胎兒孤立性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，改善預(yù)后，一旦發(fā)生確切胎兒完全性傳導(dǎo)阻滯，則難以逆轉(zhuǎn)。