多發(fā)性骨髓瘤診斷的標(biāo)準(zhǔn)解讀，隨著對(duì)多發(fā)性骨髓瘤生物學(xué)特性的不斷深入了解以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用，使得這一骨髓瘤前期狀態(tài)能夠被臨床醫(yī)生所觀察到，從理論上講，骨髓瘤分為2個(gè)階段：冒煙型骨髓瘤(SMM)和活動(dòng)性骨髓瘤。

骨髓檢查和(或)活組織病理檢查

1、克隆性漿細(xì)胞指異常的漿細(xì)胞。骨髓穿刺所報(bào)告的漿細(xì)胞往往為總漿細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例，如患者骨穿示漿細(xì)胞處于10%的臨界狀態(tài)，這其中可能有異常漿細(xì)胞和正常漿細(xì)胞的混雜。我們傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)的將骨髓漿細(xì)胞比例≥10%作為骨髓瘤的診斷依據(jù)，而IMWG修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了骨髓克隆性漿細(xì)胞的比例，即結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)或免疫組織化學(xué)或免疫熒光檢查將總漿細(xì)胞中的正常漿細(xì)胞剔除以得到異常骨髓漿細(xì)胞的比例。

2、對(duì)于骨髓克隆性漿細(xì)胞比例<10%的患者，需反復(fù)行骨髓穿刺術(shù)或病灶活組織病理學(xué)檢查，找到骨髓克隆性漿細(xì)胞比例≥10%或漿細(xì)胞瘤的證據(jù)方可診斷為MM。如有CRAB癥狀，但骨髓克隆性漿細(xì)胞比例<10%且活組織檢查無(wú)漿細(xì)胞瘤證據(jù)，提示疾病所表現(xiàn)的CRAB癥狀并不一定是由克隆性漿細(xì)胞增殖所引起的。一些漿細(xì)胞增殖性疾病，如免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變性、POEMS綜合征、巨球蛋白血癥、單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎病等均可表現(xiàn)為CRAB癥狀，但骨髓克隆性漿細(xì)胞比例<10%，對(duì)于這部分患者應(yīng)警惕，不要誤診為MM。此外，自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)和慢性炎癥性疾病(如慢性肝炎、慢性腎炎)均可伴有骨髓漿細(xì)胞比例升高，但無(wú)由克隆性漿細(xì)胞增殖所引起CRAB癥狀，對(duì)于這部分患者也應(yīng)警惕，避免誤診為MM。

M蛋白

對(duì)于M蛋白，有人認(rèn)為修訂后的骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并不強(qiáng)調(diào)M蛋白，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。同前所述，我們所謂的SMM其實(shí)就是骨髓瘤，只是這部分患者不需要接受治療;而具有超高危生物學(xué)標(biāo)志物的無(wú)癥狀性骨髓瘤和具有CRAB表現(xiàn)的癥狀性骨髓瘤患者需要接受治療。因此M蛋白對(duì)骨髓瘤的診斷具有重要意義，但M蛋白水平與骨髓瘤是否需要治療沒有關(guān)系。對(duì)于免疫球蛋白的檢測(cè)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、不僅應(yīng)定量檢測(cè)總免疫球蛋白水平，還要檢測(cè)其中異常免疫球蛋白所占的比例。由于在總免疫球蛋白水平較高的情況下，正常免疫球蛋白所占比例很低，則此刻總免疫球蛋白水平可以代替M蛋白水平;而在總免疫球蛋白水平比較低的情況下(如治療后達(dá)非常好的部分緩解)，其中正常的免疫球蛋白可干擾M蛋白的檢測(cè)，此時(shí)應(yīng)重視游離輕鏈比值及免疫固定電泳的意義。

2、重視蛋白電泳檢測(cè)。蛋白電泳可以鑒定骨髓瘤患者的免疫球蛋白是單克隆升高(異常免疫球蛋白)還是多克隆升高(正常免疫球蛋白)，而M蛋白“尖峰”的測(cè)定是由蛋白電泳得到的，但蛋白電泳檢測(cè)中凝膠的厚度是有限的，致使在M蛋白水平特別高的情況下凝膠飽和，使得M蛋白的量和免疫球蛋白的量可能有較大差異。在這種情況下，為避免誤差，臨床科室需要與檢驗(yàn)科室溝通，對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行稀釋后重新測(cè)定以得到準(zhǔn)確的M蛋白量。又因M蛋白檢測(cè)的準(zhǔn)確性與骨髓瘤診斷及治療療效評(píng)估密切相關(guān)，因此我們要重視蛋白電泳中M蛋白的總量。此外，IgA容易形成二聚體，因此IgA型骨髓瘤蛋白電泳常出現(xiàn)“雙尖峰”，此時(shí)容易被誤診為“雙克隆”。對(duì)于這種情況，檢驗(yàn)科室應(yīng)將二聚體IgA解聚后再次進(jìn)行蛋白電泳定量檢測(cè)。

3、進(jìn)行24h尿輕鏈測(cè)定。有些單位稱無(wú)法檢測(cè)24h尿輕鏈，這是不應(yīng)該的。因?yàn)?4h尿輕鏈測(cè)定方法是十分簡(jiǎn)單的，僅需留取24h尿并測(cè)得總尿量，混勻后取部分送檢，將測(cè)定后的濃度乘24h總尿量即可得到24h尿輕鏈。因此，我們需要加深對(duì)24h尿輕鏈測(cè)定的認(rèn)識(shí)，對(duì)于MM患者必須進(jìn)行24h尿輕鏈測(cè)定。