細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（SP）引起的肺炎，通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。

【病因和發(fā)病機制】

SP為革蘭染色陽性球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關。以第3型毒力最強，是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞。致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用.

【病理】

病變消散后肺組織結構多無損壞，不留纖維瘢痕。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛,體溫在數(shù)小時內升至39～40℃,痰鐵銹色。

2、體征：急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹;膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。重癥病人有腸脹氣。

【并發(fā)癥】嚴重膿毒癥或毒血癥病人易發(fā)生感染性休克。

【實驗室和其他檢查】

1、重癥肺炎應做血培養(yǎng)。

2、如合并胸腔積液，應積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)。

3、胸部影像學檢查：消散期，炎癥浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快而呈現(xiàn)“假空洞”征。老年肺炎容易吸收不完全，形成機化性肺炎。

【診斷】病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。

【治療】

1、抗菌藥物治療：首選青霉素，對青霉素過敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

2、支持療法。

3、并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內消退,或數(shù)日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮SP的肺外感染，如膿胸、心包炎或關節(jié)炎等。

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎疾病患者，急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰,可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。并發(fā)肺膿腫、膿胸等。

【病因和發(fā)病機制】

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌）、凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）致病物質主要是毒素與酶，金黃色葡萄球菌凝固酶為陽性,是化膿性感染的主要原因。

【病理】產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：急驟起病，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，濃痰，體溫多高達39～40℃，毒血癥狀明顯，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。老年病人不典型。

2、體征：早起可無，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。其余相應體征（膿胸、氣胸、實變、干濕啰音）。

【實驗室和其他檢查】

1、胸部X線檢查：形成空洞，液氣囊腔。另一特征是X線影像陰影的易變性，表現(xiàn)為一處的炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。

【診斷】細菌學檢查是確診的依據(jù)。

【治療】

金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率已高達90%左右,選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素,苯唑西林鈉、頭孢呋辛，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星。MRSA則應選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等。

其他病原體所致肺部感染

一、肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體（MP）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變,常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。主要見于兒童和青少年。

【病因和發(fā)病機制】

可累及間質，肺泡壁等。MP感染后IgE反應亦見增強，可出現(xiàn)IgE介導的超敏反應,促使哮喘病人的急性發(fā)作。

【病理】

支氣管肺炎、間質性肺炎和細支氣管炎。

【臨床表現(xiàn)】

有潛伏期，起病緩慢，乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛，可伴鼻咽部、耳部疼痛、淋巴結腫大，咳嗽明顯，多為發(fā)作性干咳，夜間為重,持久的陣發(fā)性劇咳為支原體肺炎較為典型的表現(xiàn)，有人出現(xiàn)斑丘疹、紅斑。

【實驗室和其他檢查】

1、白細胞：以中性粒細胞為主。

2、2/3的病人冷凝集試驗陽性，滴度≥1：32,IgM抗體≥1：64,或恢復期抗體滴度有4倍增高，可進一步確診。

3、X線檢查：呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見。

【治療】

大環(huán)內酯類抗生素為首選，紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。大環(huán)內酯不敏感者則可選用呼吸氟喹諾酮類,如左氧氟沙星。支原體無細胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素無效。

二、肺炎衣原體肺炎

【臨床表現(xiàn)】早期：上呼吸道感染癥狀，與支原體肺炎頗為相似。

【治療】大環(huán)內酯類抗生素為首選

三、病毒性肺炎

【病理】細支氣管炎。多為間質性肺炎,大量單核細胞浸潤。透明膜形成，可見病毒包涵體。

【臨床表現(xiàn)】與支原體肺炎的癥狀相似。但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等全身癥狀較突出。

【實驗室和其他檢查】

1、白細胞以單核細胞居多。

2、胸部X線檢查：肺紋理增多,磨玻璃狀陰影，小片狀浸潤或廣泛浸潤、實變，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。

【治療】利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋、阿糖腺苷、金剛烷胺。