國外自20世紀20年代初，開始探索肝癌的放射治療，當時研究的結論是：對肝臟進行放射是危險的，因此有關肝癌放射治療的報道幾乎沒有。到了上世紀50年代，有關肝癌應用放射治療有一定療效的報道開始出現(xiàn)。1950年，pohle報道了1例巨大肝癌，放療后縮小至不能捫及并緩解1年。1956年，Ariel在其報道中指出，由于肝臟血流量大，肝癌放療可以期望有效，如果癌灶不大，放射野不大，正常組織可以耐受放療。1960年，phillps等報道，如果腫瘤照射劑量在20Gy以上，肝癌患者的平均生存期可在12月。但國外20世紀60年代后半期的一些文獻，多對肝癌的放射治療持否定態(tài)度。20世紀70年代之后，國外將放射治療應用于肝癌的文獻略有增加。但是直至20世紀90年代，仍有許多作者認為肝癌的放射治療價值不大。下面和專家在線專家一起來了解一下具體的情況吧。

手術治療肝癌的局限性

近幾十年以來，雖然肝癌的外科治療有了較大進展，但新診斷出的肝癌患者中只有10%一15%適合手術，同時肝癌患者術后復發(fā)率很高，腫瘤復發(fā)后的處理也相對較為困難。手術治療可以相對干凈地切除肉眼所見原發(fā)癌灶，但無法發(fā)現(xiàn)癌細胞向肝內門靜脈（肝靜脈）侵犯的情況；其次手術的出血和擠壓亦可造成癌細胞局部種植和沿血道、淋巴道到達遠處，形成微轉移灶；以及手術創(chuàng)傷可導致免疫力低下等，均可出現(xiàn)日后的局部復發(fā)，肝內轉移及遠道轉移等不利情況，這些是手術治療肝癌的局限性。另外，部分患者在診斷確立時，由于受腫瘤的大小、部位以及肝臟的基本病變、肝功能和患者的整體狀況的影響，不能耐受手術切除。此時，非手術性局部治療方法就成為治療肝癌的重要手段。

放療技術進展，步入精確治癌時代

作為局部治療手段之一的常規(guī)放療影像診斷技術落后，不能準確定位腫瘤；技術落后，照射范圍大，使過多的正常組織在照射范圍內而不敢提高劑量。因此，常規(guī)放射治療多用于晚期肝癌患者的減癥治療。近年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，放療由常規(guī)放療時代進入了現(xiàn)代放療時代，其進展包括幾個方面：影像技術的進展為現(xiàn)代放療正確打擊目標提供了平臺；計算機技術是現(xiàn)代放療技術“有的放矢“的靈魂；包括體部伽瑪?shù)对趦鹊亩喾N放療設備是現(xiàn)代放療技術的關鍵；立體定位及驗證技術是現(xiàn)代放療精確鎖定目標的重要環(huán)節(jié)；此外，劑量分布獲得了改善，劑量分割模式發(fā)生了改變，大大提高了腫瘤局部劑量，縮短了總的治療時間。

伽瑪?shù)吨委煾伟┑乃拇髢?yōu)勢

相比于手術，伽瑪?shù)吨委煾伟┯兴拇髢?yōu)勢：一是受血管限制較小，因為血管對放射線耐受量較高，當腫瘤浸潤血管時手術困難而采用安全性較高；二是不受部位限制，放射線無孔不入，對那些手術暴露困難或重要功能區(qū)或腫瘤侵入無法切除的部位，可采用放療，對早期小病灶還可獲得根治機會；三是無創(chuàng)、對全身影響小，身體條件差的病人多數(shù)也能耐受；四是可治療全身多處病灶，如肝癌肺轉移，可對肝部原發(fā)灶放療的同時，處理肺部繼發(fā)病灶，這就是局部手段全身治療的概念。

肝癌分型、分期治療原則

小肝癌（亞臨床肝癌）的治療原則

小肝癌一般指肝細胞癌中單個癌結節(jié)最大直徑不超過3厘米或兩個癌結節(jié)直徑之和不超過3厘米的肝癌稱為小肝癌，可行伽瑪?shù)吨委?，療效確切、副作用小，尤其適合年老、體弱、合并肝硬化或因其他原因不能手術、不宜手術或不想手術的小肝癌患者。

大肝癌的治療原則

①對于拒絕手術或不能手術切除的大肝癌，只要肝功能基本正常，均可行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

②姑息性切除療效差，術后復發(fā)、轉移機會多，一般在腫瘤太大，破裂出血可能性大時考慮，術后可配合TACE或現(xiàn)代放療。TACE是通過栓塞腫瘤供血動脈達到使腫瘤缺血壞死，同時抗腫瘤藥物在腫瘤局部緩慢釋放起到化療作用。它的缺點是大多數(shù)腫瘤壞死不完全，需要多次治療。

③肝內已有播散的大肝癌：可行現(xiàn)代放療。

④合并門脈癌栓者，易發(fā)生食道靜脈曲張破裂出血，肝功能衰竭，頑固性腹水或腫瘤自發(fā)破裂，可導致短期內急劇惡化或死亡，有條件者也不要輕易放棄治療，對血管癌栓行伽瑪?shù)吨委?，多?shù)能緩解病情延長生命。

⑤伴有黃疸、腹水，可先抽腹水，再通過引流或支架減黃，再對局部腫塊行伽瑪?shù)丁?/p>

⑥大肝癌肝功失代償者，只宜行免疫治療，生物治療或中醫(yī)中藥治療，少數(shù)病例可在保肝的同時或保肝治療，肝功能好轉后TACE或現(xiàn)代放療。

療效不佳的原因

影像技術落后

有研究對74例肝癌肝移植病例行術前彩色多普勒超聲（BUS）、CT、MRI檢查并與術后病理解剖結果對照，從腫瘤大小和數(shù)目兩方面診斷符合率來評價影像學檢查的準確性。在腫瘤數(shù)目方面符合率分別是BUS38。8%、CT56。6%、MRI61。0%；隨著瘤灶直徑增加，檢查符合率逐步提高。直徑<；1cm的腫瘤BUS、CT、MRI三者漏診率分別為90。2%、89。5%、78。3%。影像學檢查與術后病理在腫瘤直徑方面的符合率分別是BUS38。3%、CT42。5%、MRI48。3%。放療療效的關鍵是對腫瘤的定位，如果定位不準，療效必然不好。20世紀60～80年代，肝癌定位主要是依靠超聲技術，由于當時超聲技術的缺陷造成對肝癌放療靶區(qū)的不準確，因此療效不佳。

放療技術的缺陷

過去放療技術是通過規(guī)則或近似規(guī)則矩形照射野，只能從腹部前面和背面對肝癌進行照射，由于肝腫瘤本身是不規(guī)則的，而照射野卻只能是規(guī)則形狀的，因此不該照射的正常肝組織受到了不必要的照射，正常組織不能耐受較高劑量的照射，因此也就不能對肝腫瘤區(qū)域進行大劑量的根治性照射，限制了放療劑量的遞增，影響了放療的療效。

影像技術的進步推動放療發(fā)展

20世紀70年代CT的問世，大大提高了對腫瘤的診斷水平，同時明顯推動了放療事業(yè)的發(fā)展。放療靶區(qū)模擬定位也由以前的X模擬機發(fā)展到CT模擬機，由于圖像清晰，對腫瘤侵犯的范圍能夠更清楚地顯示，也就避免照射過多的正常組織或是漏照腫瘤組織，使得腫瘤靶區(qū)更精確，為精確放療奠定了基礎。

20世紀90年代MRI技術飛速發(fā)展，高性能梯度磁場、開放型磁體、軟線圈、相控陣線圈以及計算機網(wǎng)絡的應用，為精確放療增添新的技術支持。MRI在腫瘤細節(jié)描述及組織分辨率方面遠遠優(yōu)于CT，并能夠提供橫斷面、冠狀面及矢狀面三維解剖信息。因此越來越多的放療學家嘗試使用MRI進行立體定向定位。MRI的冠狀面和矢狀面的影像掃描有助于靶區(qū)勾畫的精確性進一步提高，可多方位多角度觀察腫瘤的位置和形態(tài)，為進一步精確勾畫靶區(qū)提供了影像支持。