慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。

一、癥狀輕重不等。可無明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。1.腹痛多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。多位于中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎癥部位一致。根據(jù)實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續(xù)性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點?；颊呦豺榍P位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。

2.腹瀉輕癥病人無腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)。由于脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，病人出現(xiàn)消瘦、無力和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。3.其他一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等癥狀常見于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合并消化性潰瘍的概率較高。持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

慢性胰腺炎的病因有多種，主要與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。(1)梗阻因素。在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結(jié)石。引起膽道口壺腹部阻塞的原因;膽結(jié)石通過或嵌頓于膽道口壺腹.膽道蛔蟲，十二指腸乳頭水腫，壺腹部括約肌痙攣，壺腹部狹窄等;膽胰共同通路的梗阻，導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管，造成膽汁誘發(fā)的胰實質(zhì)損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。(2)慢性酒精中毒。酒精及其代謝產(chǎn)物直接使胰液中脂質(zhì)微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加;并使脂質(zhì)微粒體酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導(dǎo)致組織損傷。(3)其他。①遺傳性胰腺炎：遺傳性慢性胰腺炎占慢性胰腺炎總發(fā)病率的1％-2％，發(fā)病年齡早，一般20歲前發(fā)病，胰腺鈣化明顯;②代謝因素：高血鈣和高血脂均可導(dǎo)致慢性胰腺炎;②免疫疾病相關(guān)的慢性胰腺炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化均可并發(fā)慢性胰腺炎。

1.積極防治相關(guān)疾病。膽系疾病是老年的常見病、多發(fā)病，積極防治膽系疾病是預(yù)防老年慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發(fā)病有關(guān)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高脂血癥等也必須積極防治。2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年慢性胰腺炎患者中，有相當(dāng)一部分有急性胰腺炎病史，推測本病的發(fā)病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關(guān)。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治愈，以免留下后患。3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發(fā)病原因之一，故從青年開始就應(yīng)養(yǎng)成不酗酒或只是少量飲酒的良好習(xí)慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發(fā)展，必須徹底戒酒。4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對預(yù)防本病非常重要。同時，老年飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。5.怡情節(jié)志、心情舒暢。老年宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通，可防本病。

慢性胰腺炎一般治療治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點;強(qiáng)調(diào)以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。目前，多數(shù)治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應(yīng)為動物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對長期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報道。(4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長抑素等藥物積極治療。腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無痛患者。③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見“并發(fā)癥及其處理”。腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時間而定。對部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。

慢性胰腺炎藥物治療①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。②減少胰腺實質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時，其治療與急性胰腺炎相同，尚無預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。③禁酒：禁酒是必須的，尤其對于酒精性胰腺炎，絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。④降低胰管內(nèi)壓力：A.抑制分泌：a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過高而引發(fā)疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH提高至4.5以上而預(yù)防胰源性疼痛。b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評價：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200?g的奧曲肽，連續(xù)4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)：使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點處切3～10mm長，與膽管括約肌切開術(shù)不同，后者是在11～12點之間切開。括約肌切開后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。療效評價：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)對于大多數(shù)病例來說，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對一部分病例則行之有效。有一組報道，對于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個問題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照試驗的觀察研究。

慢性胰腺炎手術(shù)治療對于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。胰管減壓術(shù)對于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對于胰空腸吻合術(shù)無效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。有報告認(rèn)為，早期通過減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(150px)的慢性胰腺炎患者。⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時。使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究?？偨Y(jié)：對于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來說，內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂觀，但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗，比較分析其效果;通過改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無效，但可對其方法進(jìn)行改進(jìn)。多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3～6個月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。(1)在嚴(yán)重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質(zhì)經(jīng)過結(jié)腸出現(xiàn)于大便中，分別稱為脂肪瀉和肉質(zhì)瀉，而未被吸收的淀粉則在結(jié)腸被細(xì)菌分解代謝。只有當(dāng)胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時，才會出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化不良。一般來講，脂肪的消化不良發(fā)生較蛋白質(zhì)和糖類要早。主要原因是：①小腸內(nèi)脂肪的消化主要依賴于胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發(fā)生早。②胰腺功能不足時，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內(nèi)pH下降，這樣對于脂肪酶的影響大于對其他酶的影響;而且，pH的下降易致膽鹽沉積，不利于混合性膠粒的形成，而膠粒對脂肪的吸收非常重要。③脂肪酶在小腸腔內(nèi)較其他酶更容易被降解。因此，在嚴(yán)重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質(zhì)和糖類的丟失更為重要。(2)影響脂肪瀉治療的因素：據(jù)估計，每次進(jìn)餐時在十二指腸內(nèi)需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達(dá)Treitz韌帶時，只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數(shù)情況下，口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶制劑。②胰酶制劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。③在胃內(nèi)，胰酶制劑與食物并不是同步排空。④腸衣型胰酶制劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。(3)脂肪瀉的治療：①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無效，則須開始藥物等內(nèi)科治療。②內(nèi)科治療首要原則是每餐至少供應(yīng)3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當(dāng)有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復(fù)至正常。③治療策略：美國胃腸道臨床委員會推薦以下方案用于治療胰源性脂肪瀉(表1)。另有幾點建議：胰酶制劑易被胃酸失活，加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon)，可能會更有效;緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內(nèi)釋放，此時可通過增加劑量而解決該問題。④國外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續(xù)服用。⑤對于有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴(yán)重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(MCTs)，MCTs可為機(jī)體供給能量，它不像長鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣制劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續(xù)10周。⑥胰酶制劑的副作用：胰酶制劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶制劑，在兒童可引起回腸末端和升結(jié)腸纖維化，導(dǎo)致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。⑦展望：目前關(guān)于脂肪瀉治療的研究集中在兩個方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量，因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產(chǎn)生的脂肪酶，其在胃酸環(huán)境中更加穩(wěn)定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶制劑。①糖尿病常發(fā)生于嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當(dāng)80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現(xiàn)。②嚴(yán)重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細(xì)胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細(xì)胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現(xiàn)為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導(dǎo)致血糖的突然下降，并持續(xù)數(shù)小時，因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發(fā)的低血糖。③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。④原來認(rèn)為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發(fā)的血管變化要比糖尿?、裥蜕佟５絹碓蕉嗟淖C據(jù)表明，它和糖尿?、裥鸵粯?，也可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥。①控制飲食，配合胰酶制劑加強(qiáng)脂肪和蛋白質(zhì)的吸收。②由于對胰島素敏感，應(yīng)給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正?；蛘Ｒ韵拢m當(dāng)控制即可。治療時應(yīng)告知患者辨認(rèn)有關(guān)低血糖的癥狀，進(jìn)行密切監(jiān)測，注意個體化原則，避免低血糖的發(fā)生。③手術(shù)治療問題：whipple術(shù)式常合并有血糖穩(wěn)態(tài)的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)則很少發(fā)生這種情況。部分胰腺自體移植術(shù)和胰島細(xì)胞移植術(shù)，則由于技術(shù)問題和相應(yīng)的并發(fā)癥，其應(yīng)用受到限制。隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內(nèi)鏡治療。對于輕中度慢性胰腺炎，內(nèi)鏡治療可以避免手術(shù)，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴(kuò)展了治療的手段。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥有出血、穿孔、胰管損傷及術(shù)后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。具體方法有：①內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)，已如前述。②內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)傳統(tǒng)使用導(dǎo)管或氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，手術(shù)比較困難。有人提出當(dāng)胰管過于狹窄，無法通過常規(guī)擴(kuò)張導(dǎo)管時，可采用7-FrSoehendra取回器擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進(jìn)行胰管擴(kuò)張。本方法有可能同時獲得組織標(biāo)本。③內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射：肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，近年來被用于慢性胰腺炎的治療。傳統(tǒng)上常用取石籃、氣囊導(dǎo)管取石，但胰管結(jié)石常緊密地嵌頓在二級胰管中，內(nèi)鏡下無法移動，器械也無法通過。故內(nèi)鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結(jié)石。假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經(jīng)十二指腸乳頭的間接引流術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)。①內(nèi)鏡下治療胰腺外瘺：置入適當(dāng)長度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內(nèi)壓力?？勺鳛楸Ｊ刂委煙o效的首選治療。②另有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胰腺囊腫引流。對慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作且癥狀劇烈者，傾向外科手術(shù)治療。①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無效)。②處理并發(fā)癥。③明確診斷。④去除病因。①急診手術(shù)適應(yīng)證為：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內(nèi)大出血。②擇期手術(shù)適應(yīng)證為：A.頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者。B.胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或胰腺有結(jié)石者。C.伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結(jié)石、膽管狹窄。D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。E.不能排除胰腺癌者。手術(shù)方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內(nèi)分泌和外分泌功能的儲備，以維護(hù)胰腺部分功能，保證患者的生活質(zhì)量。①明確由胰管遠(yuǎn)端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。②體尾部有局限狹窄合并近側(cè)梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側(cè)胰腺切除術(shù)。③胰管擴(kuò)張并結(jié)石的病人可行改良的Puestow術(shù)。④胰頭炎性包塊病人應(yīng)行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，亦可行Frey或Beger手術(shù)，單純膽道引流效果不佳。⑤積極處理膽道結(jié)石等疾患。慢性胰腺炎的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，尚無一種手術(shù)能適合于所有病人，外科治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化原則。

慢性胰腺炎辨證論治慢性胰腺炎中醫(yī)治療1、腸胃積熱外邪入里化熱，或過食辛辣厚味，濕熱食滯交阻，結(jié)聚于里，氣機(jī)不和，腑氣不通。臨床癥見腹部脹痛而拒按，胃脘部痞塞不通，惡心嘔吐，口干，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。治宜清熱化濕，通里攻下。方用清胰湯合大承氣湯加減：柴胡10g，枳殼10g，黃芩12g，黃連6g，白芍12g，木香6g，銀花30g，玄胡12g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖服)10g，厚樸12g。2、肝膽濕熱外邪內(nèi)侵或飲食不調(diào)，以致濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，使其失于疏泄條達(dá)。臨床癥見胃脘、兩脅疼痛，厭食油膩，發(fā)熱，惡心，身重倦怠或黃疸。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜疏肝泄膽、清熱利濕。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，茵陳30g，生山梔15g，柴胡15g，黃芩12g，胡黃連10g，白芍12g，木香6g，生大黃(后下)10g，金錢草30g，苡仁30g，蒼術(shù)10g，焦三仙各10g。3、脾虛食滯素體脾胃虛弱，復(fù)因暴飲暴食，脾運不及，腸胃受傷，食積停滯，氣機(jī)失暢。臨床癥見脘悶納呆，食后上腹部飽脹不適，泄瀉，大便酸臭或有不消化食物，面黃肌瘦，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脈弱。治宜健脾化積，調(diào)暢氣機(jī)。方用清胰湯合枳實化滯丸加減：焦白術(shù)20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳實10g，銀花30g，黃芩10g，柴胡10g，澤瀉20g，陳皮10g，苡仁30g，木香6g。4、瘀血內(nèi)結(jié)久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不通。臨床癥見脘腹疼痛加劇，部位固定不移，脘腹或左脅下痞塊，x線片或b超發(fā)現(xiàn)胰腺有鈣化或囊腫形成。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減：香附10g，元胡15g，沒藥10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黃15g，五靈脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黃芩10g，丹參30g。

1、宜吃清淡，富含營養(yǎng)的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物。2、蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。3、水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。4、宜飲食清淡。5、宜食用易消化、低脂肪食物。6、宜少吃多餐。7、宜吃富含維生素C的蔬菜、水果。8、宜吃谷類。慢性胰腺炎一日食譜舉例早餐：大米粥(大米100克)，糖蒸餅(面粉40克，白糖10克)，醬豆腐少許。加餐：脫脂牛奶(脫脂牛奶250克，白糖10克)午餐：湯面(瘦肉末10克，西紅柿50克，面粉100克)，花卷(面粉50克)加餐：沖藕粉(藕粉20克，白糖10克)晚餐：大米粥(大米100克)，小包子(面粉25克，豬肉20克，白菜50克)全日食用油8克。以上食譜含熱能1894千卡(7910千焦耳)慢性胰腺炎食療方(1)五香檳榔：檳榔200克，陳皮20克，丁香10克，豆蔻10克，砂仁10克，鹽100克。檳榔，陳皮，丁香，砂仁，放入鍋內(nèi)，再放鹽，清水適量，用武火燒沸后;轉(zhuǎn)用文火煎煮，至藥液干涸，?；鸫?。將檳榔取出，用刀剁成黃豆大小的碎塊即成，飯后口含少許檳榔即可。(2)山楂麥芽飲：山楂10克，炒麥芽10克。①將山楂洗凈，切成薄片。②將山楂片、炒麥芽放入杯內(nèi)，加開水，蓋上杯蓋，泡30分鐘即成。代茶飲。(3)陳皮丁香粥：陳皮10克，丁香5克，粳米50克。將陳皮切碎與丁香共同煮沸，再放入粳米煮熟即可。早晚服食，每日1次。(4)砂仁冬瓜湯：砂仁10克，冬瓜300克，先將砂仁煮沸后，再入切成片的冬瓜，待冬瓜熟后加入適量調(diào)味品即可。可用于餐后湯飲，也可當(dāng)作菜肴。(5)京糕小粥：山楂糕(京糕)750克，小米25克。將山楂糕切成條或片，待小米粥八成熟時放入。待小米粥熱時，可食用。

(1)慢性胰腺炎急性發(fā)作時，要停止一切飲食。非急性發(fā)作期應(yīng)采用對胃腸沒有機(jī)械和化學(xué)刺激的食物，要求食用高碳水化物和低脂肪的半流飲食。(2)蛋白質(zhì)的供給量每日60克，其中包括適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。(3)脂肪的攝入量要嚴(yán)格限制，每日20克，逐步過渡到每日40克。(4)在烹調(diào)方法上多選用蒸、煮、燴、燉、氽等用油少的烹調(diào)方法。(5)少用易脹氣的食物，如蘿卜、洋蔥、粗糧、干豆類等。避免刺激性食物，忌飲酒及動物內(nèi)臟，填鴨等。(6)多選用易于消化的糖類，如紅糖、蔗糖、蜂蜜等。因碳水化合物是能量的主要來源，每日可給予300克以上。要少食多餐，每日4次或5次，防止暴飲暴食。