重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有以下異常：（一）腹痛腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時(shí)間較長，如有滲出液擴(kuò)散人腹腔內(nèi)可致全腹痛但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，對(duì)于這種無痛性重癥急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。（二）黃疸如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。（三）休克重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。（四）高熱在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染（五）呼吸異常重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時(shí)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。（六）神志改變重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。（七）消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。（八）腹水合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。（九）皮膚黏膜出血重癥急性胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。（十）臍周及腰部皮膚表現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。（十一）血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎(chǔ)上又突然明顯降低，則提示預(yù)后不良。此外，尚有10%的病人在整個(gè)病程中血清淀粉酶始終正常。當(dāng)病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時(shí)，應(yīng)給予重視并采取相應(yīng)處理。（十二）血清正鐵血紅蛋白(MHA)當(dāng)腹腔內(nèi)有游離血液存在時(shí)，MHA可呈現(xiàn)陽性，這有助于重癥急性胰腺炎的診斷。但應(yīng)注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時(shí)也可以出現(xiàn)MHA陽性，應(yīng)注意加以鑒別。（十三）腹部X線平片如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。（十四）B超B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。（十五）CTCT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。（一）膽道結(jié)石研究表明，以往所謂的特發(fā)性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由膽道微小結(jié)石引起的，這種微小結(jié)石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關(guān)。微小結(jié)石的特點(diǎn)是：①大小不超過3~4mm，不易被B超發(fā)現(xiàn)；②膽紅素顆粒的表面很不規(guī)則，一旦進(jìn)入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染；③膽石的大小與急性胰腺炎的危險(xiǎn)性呈反比，微小膽石引起的急性胰腺炎比大結(jié)石引起的急性胰腺炎更為嚴(yán)重。若臨床上懷疑此病，可做急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或十二指腸引流，將收集到的膽總管內(nèi)的膽汁進(jìn)行顯徽鏡檢查，即可明確診斷。對(duì)確診為微小膽石的病人，首選的治療方法是行膽囊切除術(shù)。（二）肝胰壺腹括約肌功能障礙肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流人胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。1998年Welega分別檢測了急性胰腺炎病人肝胰壺腹括約肌(SD)、膽總管(CBD)及胰管(PD)的壓力，發(fā)現(xiàn)全部膽源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的壓力均顯著升高，非膽源性急性胰腺炎中有65%的病人SD壓力升高，56%的病人CBD和PD的壓力升高。作者認(rèn)為肝胰壺腹括約肌功能障礙是非膽源性急性胰腺炎與非酒精性急性胰腺炎的致病因素。（三）酗酒或暴飲暴食因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。急性胰腺炎是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，急性出血壞死性胰腺炎尤為兇險(xiǎn)，發(fā)病急劇，死亡率高。已知胰腺炎發(fā)病主要由于胰液逆流和胰酶損害胰腺，可以針對(duì)這些因素進(jìn)行預(yù)防。1.膽道疾病避免或消除膽道疾病。例如，預(yù)防腸道蛔蟲，及時(shí)治療膽道結(jié)石以及避免引起膽道疾病急性發(fā)作。2.酗酒平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良而致肝﹑胰等器官受到損害，抗感染的能力下降。在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎。3.暴食暴飲可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正常活動(dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。重癥急性胰腺炎的診治工作應(yīng)盡可能在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中進(jìn)行，并采取積極有效的措施阻止病情的進(jìn)一步惡化，盡力挽救病人的生命。重癥急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護(hù)等治療等，必要時(shí)可手術(shù)治療。（一）、液體復(fù)蘇：發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。①在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；②中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；③平均動(dòng)脈壓>65mmHg；④尿量>0.5ml/kg.h；⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）>0.70。若CVP達(dá)8～12mmHg，監(jiān)測ScvO235次/分;并且氧分壓60mmHg病人，可以考慮機(jī)械通氣。(九)、中藥治療早期應(yīng)用通里攻下中藥，如大承氣湯等對(duì)多系統(tǒng)器官衰竭有一定的預(yù)防作用。通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。清熱解毒及活血化瘀類中藥則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。(十)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)以往重癥急性胰腺炎一旦發(fā)生感染，首選的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療的死亡率高，特別是在膿毒敗血癥合并多系統(tǒng)器官衰竭的情況下，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，對(duì)此類病人行非手術(shù)治療乃是一種重要的可供選擇的方法，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)即為其中之一。病人在人院后24—48小時(shí)內(nèi)做增強(qiáng)CT以明確胰腺的壞死部位與面積，在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹腔放置l0~28F的導(dǎo)管，導(dǎo)管放置后先抽盡腹腔內(nèi)的液體，然后用生理鹽水或甲硝唑沖洗，盡可能把壞死的碎屑和滲出物沖洗干凈，以后每8小時(shí)沖洗1次，必要時(shí)更換不同型號(hào)的引流管。當(dāng)24小時(shí)引流量