關于“打新冠疫苗之前填寫的疫情防控個人健康信息承諾書內容”的說明
疫情防控個人健康信息承諾書
姓名:XXXXX身份證號:XXXXX單位:XXXXX
本人承諾:1.本人過去21天沒有去過國家相關部門公布的境內中高風險地區(qū)(包括但不限于石家莊市、邢臺市、黑河市、沈陽市等);
2.本人過去21天無境外疫情嚴重國家或地區(qū)的旅行史和居住史;
3.本人沒有被判定為新型冠狀病毒感染者(確診病例及無癥狀感染者)、密切接觸者或與新型冠狀病毒感染者(確診病例及無癥狀感染者)行程軌跡有交集;
4.本人家庭成員/辦公室同事/同學無2人及以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀;
5.本人目前沒有發(fā)熱、干咳、咳痰、咽痛、乏力、腹瀉、味覺異常、嗅覺異常等8類癥狀;
本人對以上提供的健康相關信息的真實性負責,如因信息不實引起疫情傳播和擴散,愿承擔由此帶來的全部法律責任。
承諾人:
xx年xx月xx日
承諾者:
xx年xx月xx日
以上關于新冠疫苗接種前填寫的疫情預防管理個人健康信息承諾書內容的內容,希望醫(yī)學教育網編輯收集整理,對大家有所幫助。
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