隨著實驗診斷的進展，我們已擁有眾多方法對腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進行評估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設計原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟的診斷項目。對于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學毒性、糖尿病、高血壓等，應及時選用有關早期損傷標記物進行監(jiān)測，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對患者的預后有十分重要的意義。
尿液分析
尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用;并且隨著生物學技術及免疫化學的發(fā)展，尿液檢查進入了新紀元。因此，腎臟科醫(yī)生應注重和提高對常規(guī)尿液顯微鏡檢查認識，并關注尿液檢查的新方法及臨床應用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。
尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學、細菌學、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學檢查，免疫學檢測，細胞病理學檢測等眾多項目。
一、尿常規(guī)分析：
1.一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
2.尿生化檢查;蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。
3.尿沉渣顯微鏡檢查：
1.標本制備：極其關鍵。留取新鮮尿(最好是新鮮晨尿)10ml離心(1,500rpm/min，5min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。
2.尿沉渣的檢查內(nèi)容：
(1)細胞成分(RBC、WBC、吞噬細胞、上皮細胞等)。
(2)管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。
(3)結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。
(4)細菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。
l.目前常用的方法：
(1)標準鏡檢法：速度慢，辨認受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測。
(2)尿沉渣分析自動化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重復性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。
二、尿蛋白增高：
正常尿中可排出微量蛋白質(zhì)(一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。一部分來自血漿(腎小球濾過)，這是因為正常情況下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球濾過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出;而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1)高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2)中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3)低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d(4mg/m2.h)則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。
1.尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1)尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2)半定量-尿蛋白/尿肌酐(P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3)24h尿蛋白定量：最準確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準確性問題。
2.判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性?各種類型蛋白尿大致特點：(1)腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2)腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈?定量常<1g/24h尿。
3.檢查方法：特殊蛋白測定(目前常采用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。
三、尿微量蛋白系列測定：
腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球濾過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白(b2-MG)和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
1.尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標。6.9萬KD中分子蛋白，帶負電荷，直徑3.6nm，等電點4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球濾過膜。當GBM屏障功能受損時通透性增加，白蛋白濾過增加，但99％又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球濾過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標，對腎小球疾病(尤其糖尿病腎病)的早期診斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運動等也可致尿mAlb增加。
2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點5.5，帶負電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負電荷較Alb少，更易通過帶負電荷的腎小球濾過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球濾過膜，當電荷屏障發(fā)生早期損害時比白蛋白更易漏出，所以uTf是一項較Alb更能反映腎小球濾過膜損害的靈敏指標。用散射比濁法檢測其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。
3.尿免疫球蛋白：腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高;腎小球嚴重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當尿中出現(xiàn)IgG時表明腎小球病變嚴重。因此，聯(lián)合檢測尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
4.a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球濾過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球濾過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當近曲小管受損時其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評估腎臟疾病的預后。
5.尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜，但99.9％在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微(100ug/d)。當腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標之一。尿RBP在PH=4.5時仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實用價值，是診斷腎小管損害的敏感指標。
6.尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標?；瘜W比色法檢測NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應監(jiān)測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。
四、尿液特殊檢查：
1.免疫組織化學方法：細胞成分、細胞分型等。如淋巴細胞的類型：CD分類(CD3+、CD4+、CD8+、CD14等);腎小球足細胞(Podocalyxin為標記)等。
2.細胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
腎臟功能檢查
一、腎小球功能檢查
(一)腎小球濾過率(GFR)：測量GFR金標準常用的標志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。
1菊粉清除率：Cin可準確反映腎小球濾過功能，是測定GFR的金標準。但Cin測定操作復雜，需時長，需靜脈滴注和多次采血，臨床應用少，主要用于科學研究。
2放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽蚀_反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注;缺點是需使用放射性同位素，價格昂貴。
3臨床上常用的估測GFR的方法:
(1)血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標。當GFR降低到正常的1/2時。BUN才升高;GFR降低到正常的1/3時，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)(發(fā)熱)等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評價GFR時應結(jié)合臨床情況。
1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當BUN升高而比值增高時，提示腎前性氮質(zhì)血癥;相反，則提示腎實質(zhì)性疾病所致。
(2)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC,CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD;所有的有核細胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器;腎小球自由濾過，不被腎小管排泌;在近曲小管被重吸收并降解;其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測的趨勢。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。
(3)基于Scr的GFR預測公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
l內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時采血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計算：
Ccr(ml/min)=UV/P。
U=尿肌酐濃度(umol/L);V=每分鐘尿量(ml/min);P=Scr(umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73(m2)/小兒實測體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標。
lSchwartz公式：Ccr(ml/min)=K×身長(cm)/Scr(umol/L)。
不同年齡性別K常數(shù)如下表：
組別
K值
低體重兒<2,500g
29
0-18月
40
2-16歲女孩
49
男孩
2-13歲
49
13-16歲
62
(4)血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白(11780KD)，存在于幾乎所有有核細胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球濾過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收(99.9％)。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球濾過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響;但炎癥、腫瘤時血b2-MG增高。應注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。
二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能;濃縮稀釋功能等。
腎小管功能是整個腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時間由不為大家所認識。近年來，隨著人們對腎臟生理、生化和病理知識的認識逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。
1.近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機物?？赏ㄟ^測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
(1)酚紅排泄實驗：
(2)腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。
(3)腎小管最大排泌量測定：由腎小管對氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實行，故多用于實驗研究范疇，較少用于臨床。
(4)尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項指標臨床上測定方便，比較敏感。
2.遠端小管功能測定：遠端小管的主要功能為對鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量。可通過監(jiān)測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。
(1)尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標。但對其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對于新生兒，分光計法和試紙法測得的值均不準確。正常人24小時尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應>0.009。
(2)尿滲透壓測定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆?？倲?shù)，單位為mOsm/kgH2O。尿滲透壓的波動范圍為600～l000mOsm/kgH2O，平均為800mOsm/kgH2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。
(3)尿濃縮與稀釋試驗：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠端小管和集合管中進行。尿濃縮試驗常用的方法有莫氏試驗，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時進食后限水12h，次晨尿液最高比重應>1.020，滲透壓>600mOsm/kgH2O。稀釋試驗反映遠端小管的稀釋功能，但需要在短時間內(nèi)大量飲水，對于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗的因素也較多。故臨床上已少用。
(4)無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認為cH2O能更精確地反映腎臟遠端小管的濃縮功能。計算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時后CH20為-25～-120ml/h。當急性腎功能衰竭時,腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當腎小管功能恢復，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標。
(5)尿電解質(zhì)測定：尿鈉測定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。
3.其他判斷腎小管功能的指標：(1)濾過鈉排泄分數(shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時FeNa>2。(2)腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3)尿酶測定(見前)。
4.腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負荷試驗來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。
腎臟內(nèi)分泌功能的相關實驗診斷
腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
腎臟疾病免疫學檢查
腎臟病多由免疫介導，故該類檢查非常重要;常常為臨床診斷、治療以及預后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。
(一)細胞免疫檢查：如CD系列(CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等)
(二)體液免疫：免疫球蛋白(Ig)、補體、循環(huán)免疫復合物等。
(三)特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關性抗原/抗體。常見的有:
1.血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。
2.針對腎組織結(jié)構的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關系密切。
3.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學標記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動脈炎相關，在WG患者較為少見。P-ANCA效價與疾病活動性相關。此外，P-ANCA還可見于風濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。
4.與腎臟病感染性病原相關的免疫學檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。
經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)
上世紀五十年代初期(國內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關腎臟疾病的組織病理學、病因?qū)W及分類的資料，對明確病因、免疫發(fā)病機理、病理分型、診斷、指導治療、估計預后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達19％-36％預后估計修正率達32％～36％。
一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計出血危險者可考慮。(2)經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應用，1950年以后得到推廣，1983年全國有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國內(nèi)外應用最廣泛的腎活檢方法。(3)經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷出血時，血液仍流入血循環(huán)。
二、適應癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病(腎小球和/或腎小管間質(zhì)疾病)如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對臨床及化驗無法確定病因的急性腎功能衰竭也應及時穿刺。腎移植術后如患者發(fā)生排斥反應，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。
三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴重貧血是其相對禁忌癥。
四、重復腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等;激素敏感的腎病綜合征多次復發(fā)后變?yōu)榈挚?，懷疑病理類型轉(zhuǎn)變;激素治療無效者，為追蹤病變進展，估計預后;藥物治療(如CsA)監(jiān)測、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。
五、標本的初步處理：包括(1)腎組織判斷。(2)分割腎標本。(3)光鏡標本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。
六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴格掌握適應癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關鍵，嚴禁同時穿刺雙腎。并發(fā)癥有：①血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。②腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③動-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。
七、常用組織病理學項目和意義：包括LM(HE、PAS、PASM、Masson等)、IF、EM。
總之，腎內(nèi)科醫(yī)生應該基于臨床、組織病理學、腎臟功能狀態(tài)評估三者相結(jié)合，是取得對腎臟疾病正確診斷與治療的關鍵。
腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則
涉及結(jié)構與功能兩個方面，包括對損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計。
一、腎臟組織結(jié)構損傷的相關實驗診斷
(一)腎小球濾過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白;24小時尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細胞以及其標志物等間接了解GBM損傷。
(二)腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動態(tài)變化可反映細胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。
(三)腎小管損傷
1腎小管細胞結(jié)構損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學。
2腎小管亞細胞結(jié)構的損傷：
(1)溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。
(2)刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
(四)與損傷相關的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。
二、腎臟功能損傷的相關實驗診斷
(一)腎小球濾過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定;另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。
(二)腎小管功能損傷
1近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細胞蛋白已被認為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標之一。
腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分數(shù)來反映近端腎小管重吸收功能。
2遠端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗、晝夜尿比密試驗及3h尿比密試驗、尿滲量及自由水清除率測定等。
腎病尿蛋白通?？梢钥刂苹虿糠志徑猓耆斡韪鶕?jù)具體病因判斷。 腎病尿蛋白可能與原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害等因素有關，通常表現(xiàn)為泡沫尿、水腫、乏力等癥狀。原發(fā)性腎小球疾病可通過糖皮質(zhì)激素如醋酸潑尼松片、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺片等藥物控制蛋白尿。糖尿病腎病需優(yōu)先控制血糖，配合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利片減少蛋白漏出。高血壓腎損害患者應規(guī)律服用降壓藥如纈沙坦膠囊，同時限制鈉鹽攝入。部分繼發(fā)性腎病在去除誘因后尿蛋白可顯著改善，但慢性腎臟病晚期患者腎功能不可逆損傷時，治療目標轉(zhuǎn)為延緩進展。 患者需定期監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免劇烈運動加重腎臟負擔。
尿常規(guī)正常一般不能完全排除腎病，部分腎病早期可能不會出現(xiàn)尿常規(guī)異常。 尿常規(guī)檢查是篩查腎病的常用方法，可以檢測尿液中蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞等指標。但某些腎病如早期慢性腎病、腎小管間質(zhì)病變等，尿常規(guī)可能顯示正常。這些疾病可能需要通過血肌酐、腎小球濾過率、腎臟超聲等進一步檢查才能確診。一些遺傳性腎病如多囊腎，早期尿常規(guī)正常，隨著病情進展才會出現(xiàn)異常。 對于有腎病家族史、高血壓、糖尿病等高危人群，即使尿常規(guī)正常也應定期進行腎功能檢查。日常生活中注意控制血壓、血糖，避免濫用藥物，保持適量飲水，有助于維護腎臟健康。
尿常規(guī)可以查出部分腎病，但無法覆蓋所有腎臟疾病類型。 尿常規(guī)檢查通過分析尿液中的蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞、管型等指標，能初步篩查腎小球腎炎、腎病綜合征等常見腎臟疾病。例如尿蛋白陽性可能提示腎小球濾過功能受損，血尿可能與IgA腎病相關。對于糖尿病腎病、高血壓腎損害等代謝性腎病，尿微量白蛋白檢測也有較高敏感性。但尿常規(guī)對腎小管間質(zhì)病變、早期慢性腎病敏感性較低，且無法明確具體病理類型。 部分特殊腎病如多囊腎、遺傳性腎病等需結(jié)合影像學或基因檢測確診。尿常規(guī)異常時還需進一步做腎功能、腎臟超聲等檢查。建議有腎病風險人群定期復查尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)評估。日常注意控制血壓血糖，避免濫用腎毒性藥物。
尿常規(guī)正常也可能存在腎病。 尿常規(guī)檢查是篩查腎病的常用方法，但部分腎病早期可能不會引起尿常規(guī)指標異常。例如慢性腎病早期可能僅表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，而尿蛋白、紅細胞等指標仍正常。間質(zhì)性腎炎、多囊腎等疾病在早期階段尿常規(guī)也可能無異常表現(xiàn)。某些腎病如高血壓腎病、糖尿病腎病在早期可能僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿，普通尿常規(guī)檢查難以檢出。 對于存在高血壓、糖尿病等腎病高危人群，即使尿常規(guī)正常，也建議定期進行腎功能、尿微量白蛋白等更敏感的檢查。日常生活中應注意控制血壓血糖，避免濫用腎毒性藥物，保持適量飲水，出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀時及時就醫(yī)。
糖尿病腎病通常在3-5期可能出現(xiàn)腰疼癥狀，但腰疼并非特異性表現(xiàn)，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。糖尿病腎病按病情進展可分為1-5期，腰疼可能與腎臟體積增大、腎周炎癥或合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石等因素相關。 糖尿病腎病3期屬于早期糖尿病腎病，此階段可能出現(xiàn)微量白蛋白尿，腎臟結(jié)構開始發(fā)生改變。部分患者因腎臟體積增大牽拉腎包膜，可能感到腰部酸脹或隱痛，疼痛程度較輕且呈間歇性。此時需嚴格控制血糖血壓，定期監(jiān)測尿微量白蛋白肌酐比值，必要時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利片、血管緊張素受體拮抗劑如氯沙坦鉀片等藥物保護腎功能。 糖尿病腎病4-5期進入臨床蛋白尿期和腎功能衰竭期，腎臟實質(zhì)損傷加重。隨著腎小球濾過率下降，可能出現(xiàn)代謝廢物蓄積導致腎性骨病，引發(fā)腰背部骨骼疼痛。若合并腎盂腎炎、腎結(jié)石等并發(fā)癥，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腰部絞痛，伴隨發(fā)熱、血尿等癥狀。此階段需進行24小時尿蛋白定量、腎臟超聲等檢查，治療上需綜合管理血糖血壓血脂，必要時采用腎臟替代治療。 糖尿病患者出現(xiàn)腰疼應及時就醫(yī)檢查，通過尿常規(guī)、腎功能、腎臟影像學等明確病因。日常生活中需保持合理飲水量，避免長時間保持同一姿勢，注意腰部保暖。飲食上遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白原則，每日蛋白攝入量控制在每公斤體重0.6-0.8克，優(yōu)先選擇魚蝦蛋奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。適度進行腰部舒緩運動如八段錦、瑜伽等，避免劇烈運動加重腎臟負擔。
腎病可能會引起血壓高。腎臟疾病可能導致水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活等機制，進而引發(fā)高血壓。 腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官之一，當腎臟功能受損時，可能導致血壓升高。腎臟疾病如腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎等，都可能引起高血壓。這些疾病會影響腎臟的濾過功能，導致體內(nèi)水鈉潴留，血容量增加，從而升高血壓。腎臟疾病還可能激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導致血管收縮，進一步加重高血壓。 部分腎臟疾病如腎動脈狹窄，可能直接導致腎血管性高血壓。這種情況下，腎臟血流減少會刺激腎素分泌，進而引起血壓升高。某些遺傳性腎臟疾病如Alport綜合征，也可能伴隨高血壓的發(fā)生。長期高血壓也可能反過來損害腎臟功能，形成惡性循環(huán)。 對于腎病患者，定期監(jiān)測血壓非常重要。建議低鹽飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量，避免加重腎臟負擔。適當運動有助于控制血壓，但需根據(jù)個人情況選擇適宜強度。戒煙限酒，保持規(guī)律作息，避免過度勞累。若出現(xiàn)血壓升高，應及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導下進行規(guī)范治療，不可自行調(diào)整藥物。同時要定期復查腎功能，監(jiān)測疾病進展。
高血壓腎病可能由長期血壓控制不佳、腎動脈狹窄、原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、遺傳性腎病等原因引起，可通過控制血壓、藥物治療、飲食調(diào)整、透析治療、腎移植等方式干預。建議患者及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導下制定個體化治療方案。 1、長期血壓控制不佳 持續(xù)高血壓會導致腎小球內(nèi)高壓狀態(tài)，造成腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化。患者可能出現(xiàn)夜尿增多、蛋白尿等癥狀。需遵醫(yī)囑使用苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦膠囊等降壓藥物，配合低鹽飲食和規(guī)律血壓監(jiān)測。 2、腎動脈狹窄 腎動脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良可導致腎臟血流灌注不足，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。典型表現(xiàn)為突發(fā)性血壓升高和腎功能惡化?？赏ㄟ^腎動脈支架植入術改善血流，配合阿托伐他汀鈣片調(diào)節(jié)血脂。 3、原發(fā)性腎小球疾病 IgA腎病、膜性腎病等原發(fā)疾病可合并高血壓，加速腎功能損害。常見水腫和血尿表現(xiàn)。需使用黃葵膠囊保護腎功能，必要時聯(lián)合醋酸潑尼松片控制免疫反應。 4、糖尿病腎病 長期高血糖通過代謝異常和血流動力學改變損傷腎臟，與高血壓形成惡性循環(huán)。特征性表現(xiàn)包括微量白蛋白尿和腎小球濾過率下降。建議使用鹽酸二甲雙胍緩釋片控制血糖，配合厄貝沙坦片降低尿蛋白。 5、遺傳性腎病 多囊腎等遺傳性疾病可同時引發(fā)高血壓和腎功能不全，表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟囊腫和家族聚集性發(fā)病。需定期監(jiān)測腎功能，必要時進行囊腫減壓術，使用托伐普坦片延緩疾病進展。 高血壓腎病患者需嚴格限制每日鈉鹽攝入不超過5克，避免腌制食品及加工肉類。建議選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、雞蛋白，控制每日蛋白攝入量在每公斤體重0.6-0.8克。保持每周3-5次有氧運動如快走、游泳，每次30-45分鐘。戒煙限酒，定期監(jiān)測血壓、尿常規(guī)和腎功能指標，每3-6個月復查腎臟超聲。出現(xiàn)水腫加重或尿量明顯減少時需立即就診。
IgA腎病可通過控制血壓、減少蛋白尿、免疫抑制治療等方式干預。 IgA腎病是一種以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的慢性腎炎，治療需根據(jù)病情嚴重程度分層管理。血壓控制是基礎，常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利片或血管緊張素受體拮抗劑如氯沙坦鉀片，有助于降低腎小球內(nèi)壓并減少蛋白尿。對于尿蛋白定量超過1克/天的患者，可能需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素如醋酸潑尼松片或免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯膠囊。若病理顯示新月體形成或快速進展，可能需甲潑尼龍沖擊治療聯(lián)合環(huán)磷酰胺。同時需監(jiān)測腎功能變化，避免使用腎毒性藥物。部分患者需長期服用魚油制劑輔助抗炎。 日常需低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免劇烈運動及感染，定期復查尿常規(guī)和腎功能。
高血壓腎病可通過控制血壓、調(diào)整飲食、藥物治療、透析治療、腎移植等方式治療。高血壓腎病通常由長期高血壓未得到有效控制、腎小球動脈硬化等因素引起，可能伴隨蛋白尿、水腫等癥狀。 1、控制血壓 高血壓腎病的治療基礎是控制血壓，將血壓維持在目標范圍內(nèi)有助于延緩腎臟損傷?；颊咝瓒ㄆ诒O(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，如硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊等。同時應避免高鹽飲食、情緒激動等可能引起血壓波動的因素。 2、調(diào)整飲食 高血壓腎病患者需限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過5克。適當控制蛋白質(zhì)攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、雞蛋白等。增加新鮮蔬菜水果攝入，補充維生素和膳食纖維。限制高鉀食物如香蕉、土豆等，避免加重腎臟負擔。 3、藥物治療 除降壓藥物外，高血壓腎病患者可能需要使用利尿劑如呋塞米片減輕水腫，或使用促紅細胞生成素糾正貧血。對于蛋白尿明顯的患者，可考慮使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如貝那普利片。所有藥物均需在醫(yī)生指導下使用。 4、透析治療 當高血壓腎病進展至腎功能衰竭階段，患者可能需要接受透析治療。血液透析和腹膜透析是兩種主要方式，可幫助清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分。透析治療需定期進行，患者需配合醫(yī)護人員做好血管通路護理。 5、腎移植 對于終末期高血壓腎病患者，腎移植是較為徹底的治療方法。移植后患者需長期服用免疫抑制劑如他克莫司膠囊預防排斥反應。腎源匹配、手術時機選擇和術后管理都需要專業(yè)醫(yī)療團隊評估。 高血壓腎病患者應定期復查腎功能、尿常規(guī)等指標，監(jiān)測病情變化。保持規(guī)律作息，避免過度勞累。戒煙限酒，控制體重在正常范圍。適當進行低強度運動如散步、太極拳等。出現(xiàn)明顯水腫、尿量減少等癥狀時應及時就醫(yī)。治療過程中需嚴格遵醫(yī)囑，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。
糖尿病腎病高鉀血癥的治療主要包括調(diào)整飲食、藥物治療、血液透析、糾正酸中毒和去除誘因等方式。糖尿病腎病高鉀血癥可能與腎功能不全、藥物影響、代謝性酸中毒、高鉀飲食和細胞破壞等因素有關，通常表現(xiàn)為肌無力、心律失常、惡心嘔吐、心電圖異常和心臟驟停等癥狀。 1、調(diào)整飲食 限制高鉀食物攝入是基礎治療手段，需避免香蕉、橙子、土豆、菠菜等含鉀量高的蔬菜水果。每日鉀攝入量控制在2000毫克以下，烹飪時可用水浸泡或焯煮減少食物中鉀含量。同時保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，優(yōu)先選擇雞蛋、魚肉等低鉀高蛋白食物。合并水腫患者需同步限制鈉鹽攝入。 2、藥物治療 可遵醫(yī)囑使用聚苯乙烯磺酸鈉散等鉀結(jié)合樹脂促進腸道排鉀，或注射胰島素葡萄糖溶液促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。嚴重心律失常時需靜脈注射鈣劑拮抗高鉀對心肌的毒性。禁用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯片，必要時改用呋塞米片等排鉀利尿劑。用藥期間需密切監(jiān)測血鉀及心電圖變化。 3、血液透析 當血鉀超過6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴重心電圖異常時需緊急透析。血液透析能快速清除血中過量鉀離子，每次治療可清除200-400毫克當量鉀。對于終末期腎病患者需建立長期透析方案，根據(jù)殘余腎功能調(diào)整透析頻率。治療期間需監(jiān)測透析前后血鉀波動，預防透析后低鉀血癥。 4、糾正酸中毒 代謝性酸中毒會加重高鉀血癥，可靜脈滴注碳酸氫鈉注射液糾正。治療目標為維持動脈血pH值在7.35-7.45范圍，同時需監(jiān)測血鈣防止低鈣抽搐。對于輕度酸中毒患者，可口服枸櫞酸鉀顆粒調(diào)節(jié)酸堿平衡。糾正酸中毒后細胞內(nèi)外鉀離子重新分布，常伴隨血鉀自然下降。 5、去除誘因 需停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥等可能升高血鉀的藥物?？刂蒲遣▌颖苊馓悄虿⊥Y酸中毒誘發(fā)高鉀。處理創(chuàng)傷、感染等導致細胞大量破壞的誘因。合并腎上腺皮質(zhì)功能不全者需補充氫化可的松注射液。定期復查腎功能和電解質(zhì)，調(diào)整降糖方案預防復發(fā)。 糖尿病腎病患者需建立長期血鉀監(jiān)測機制，每周至少檢測1次電解質(zhì)。選擇低鉀替代鹽調(diào)味，避免使用含鉀的食鹽替代品。運動時注意補水但忌用含鉀運動飲料。出現(xiàn)手指麻木、心率減慢等異常時需立即就醫(yī)。保持血糖血壓達標可延緩腎功能惡化，從根本上預防高鉀血癥發(fā)生。日常記錄飲食和癥狀變化，復診時供醫(yī)生調(diào)整治療方案參考。
