隨著實驗診斷的進(jìn)展，我們已擁有眾多方法對腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進(jìn)行評估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設(shè)計原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟(jì)狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟(jì)的診斷項目。對于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學(xué)毒性、糖尿病、高血壓等，應(yīng)及時選用有關(guān)早期損傷標(biāo)記物進(jìn)行監(jiān)測，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對患者的預(yù)后有十分重要的意義。
尿液分析
尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用;并且隨著生物學(xué)技術(shù)及免疫化學(xué)的發(fā)展，尿液檢查進(jìn)入了新紀(jì)元。因此，腎臟科醫(yī)生應(yīng)注重和提高對常規(guī)尿液顯微鏡檢查認(rèn)識，并關(guān)注尿液檢查的新方法及臨床應(yīng)用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。
尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學(xué)檢查，免疫學(xué)檢測，細(xì)胞病理學(xué)檢測等眾多項目。
一、尿常規(guī)分析：
1.一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
2.尿生化檢查;蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。
3.尿沉渣顯微鏡檢查：
1.標(biāo)本制備：極其關(guān)鍵。留取新鮮尿(最好是新鮮晨尿)10ml離心(1,500rpm/min，5min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。
2.尿沉渣的檢查內(nèi)容：
(1)細(xì)胞成分(RBC、WBC、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)。
(2)管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。
(3)結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。
(4)細(xì)菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。
l.目前常用的方法：
(1)標(biāo)準(zhǔn)鏡檢法：速度慢，辨認(rèn)受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測。
(2)尿沉渣分析自動化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重復(fù)性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。
二、尿蛋白增高：
正常尿中可排出微量蛋白質(zhì)(一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。一部分來自血漿(腎小球濾過)，這是因為正常情況下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球濾過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出;而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1)高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2)中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3)低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d(4mg/m2.h)則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。
1.尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1)尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2)半定量-尿蛋白/尿肌酐(P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3)24h尿蛋白定量：最準(zhǔn)確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準(zhǔn)確性問題。
2.判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性?各種類型蛋白尿大致特點：(1)腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2)腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈?定量常<1g/24h尿。
3.檢查方法：特殊蛋白測定(目前常采用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。
三、尿微量蛋白系列測定：
腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球濾過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白(b2-MG)和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
1.尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標(biāo)。6.9萬KD中分子蛋白，帶負(fù)電荷，直徑3.6nm，等電點4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球濾過膜。當(dāng)GBM屏障功能受損時通透性增加，白蛋白濾過增加，但99％又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球濾過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)，對腎小球疾病(尤其糖尿病腎病)的早期診斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運動等也可致尿mAlb增加。
2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點5.5，帶負(fù)電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負(fù)電荷較Alb少，更易通過帶負(fù)電荷的腎小球濾過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球濾過膜，當(dāng)電荷屏障發(fā)生早期損害時比白蛋白更易漏出，所以uTf是一項較Alb更能反映腎小球濾過膜損害的靈敏指標(biāo)。用散射比濁法檢測其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。
3.尿免疫球蛋白：腎小球進(jìn)一步受損時，尿IgG及IgA增高;腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當(dāng)尿中出現(xiàn)IgG時表明腎小球病變嚴(yán)重。因此，聯(lián)合檢測尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
4.a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球濾過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球濾過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當(dāng)近曲小管受損時其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠(yuǎn)高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標(biāo)，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評估腎臟疾病的預(yù)后。
5.尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜，但99.9％在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微(100ug/d)。當(dāng)腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標(biāo)之一。尿RBP在PH=4.5時仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實用價值，是診斷腎小管損害的敏感指標(biāo)。
6.尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標(biāo)?；瘜W(xué)比色法檢測NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。
四、尿液特殊檢查：
1.免疫組織化學(xué)方法：細(xì)胞成分、細(xì)胞分型等。如淋巴細(xì)胞的類型：CD分類(CD3+、CD4+、CD8+、CD14等);腎小球足細(xì)胞(Podocalyxin為標(biāo)記)等。
2.細(xì)胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
腎臟功能檢查
一、腎小球功能檢查
(一)腎小球濾過率(GFR)：測量GFR金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。
1菊粉清除率：Cin可準(zhǔn)確反映腎小球濾過功能，是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。但Cin測定操作復(fù)雜，需時長，需靜脈滴注和多次采血，臨床應(yīng)用少，主要用于科學(xué)研究。
2放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽?zhǔn)確反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注;缺點是需使用放射性同位素，價格昂貴。
3臨床上常用的估測GFR的方法:
(1)血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標(biāo)。當(dāng)GFR降低到正常的1/2時。BUN才升高;GFR降低到正常的1/3時，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標(biāo)。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)(發(fā)熱)等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評價GFR時應(yīng)結(jié)合臨床情況。
1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當(dāng)BUN升高而比值增高時，提示腎前性氮質(zhì)血癥;相反，則提示腎實質(zhì)性疾病所致。
(2)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC,CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD;所有的有核細(xì)胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器;腎小球自由濾過，不被腎小管排泌;在近曲小管被重吸收并降解;其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關(guān)性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測的趨勢。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。
(3)基于Scr的GFR預(yù)測公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
l內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準(zhǔn)確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時采血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計算：
Ccr(ml/min)=UV/P。
U=尿肌酐濃度(umol/L);V=每分鐘尿量(ml/min);P=Scr(umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73(m2)/小兒實測體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。
lSchwartz公式：Ccr(ml/min)=K×身長(cm)/Scr(umol/L)。
不同年齡性別K常數(shù)如下表：
組別
K值
低體重兒<2,500g
29
0-18月
40
2-16歲女孩
49
男孩
2-13歲
49
13-16歲
62
(4)血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白(11780KD)，存在于幾乎所有有核細(xì)胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球濾過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收(99.9％)。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球濾過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響;但炎癥、腫瘤時血b2-MG增高。應(yīng)注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。
二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能;濃縮稀釋功能等。
腎小管功能是整個腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時間由不為大家所認(rèn)識。近年來，隨著人們對腎臟生理、生化和病理知識的認(rèn)識逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠(yuǎn)端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。
1.近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機(jī)物?？赏ㄟ^測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
(1)酚紅排泄實驗：
(2)腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。
(3)腎小管最大排泌量測定：由腎小管對氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實行，故多用于實驗研究范疇，較少用于臨床。
(4)尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項指標(biāo)臨床上測定方便，比較敏感。
2.遠(yuǎn)端小管功能測定：遠(yuǎn)端小管的主要功能為對鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量?？赏ㄟ^監(jiān)測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。
(1)尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標(biāo)。但對其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對于新生兒，分光計法和試紙法測得的值均不準(zhǔn)確。正常人24小時尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進(jìn)水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應(yīng)>0.009。
(2)尿滲透壓測定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆?？倲?shù)，單位為mOsm/kgH2O。尿滲透壓的波動范圍為600～l000mOsm/kgH2O，平均為800mOsm/kgH2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。
(3)尿濃縮與稀釋試驗：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管中進(jìn)行。尿濃縮試驗常用的方法有莫氏試驗，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時進(jìn)食后限水12h，次晨尿液最高比重應(yīng)>1.020，滲透壓>600mOsm/kgH2O。稀釋試驗反映遠(yuǎn)端小管的稀釋功能，但需要在短時間內(nèi)大量飲水，對于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應(yīng)，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗的因素也較多。故臨床上已少用。
(4)無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認(rèn)為cH2O能更精確地反映腎臟遠(yuǎn)端小管的濃縮功能。計算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時后CH20為-25～-120ml/h。當(dāng)急性腎功能衰竭時,腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當(dāng)腎小管功能恢復(fù)，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標(biāo)。
(5)尿電解質(zhì)測定：尿鈉測定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。
3.其他判斷腎小管功能的指標(biāo)：(1)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時FeNa>2。(2)腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3)尿酶測定(見前)。
4.腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負(fù)荷試驗來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。
腎臟內(nèi)分泌功能的相關(guān)實驗診斷
腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
腎臟疾病免疫學(xué)檢查
腎臟病多由免疫介導(dǎo)，故該類檢查非常重要;常常為臨床診斷、治療以及預(yù)后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細(xì)胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。
(一)細(xì)胞免疫檢查：如CD系列(CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等)
(二)體液免疫：免疫球蛋白(Ig)、補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物等。
(三)特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關(guān)性抗原/抗體。常見的有:
1.血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。
2.針對腎組織結(jié)構(gòu)的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切。
3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動脈炎相關(guān)，在WG患者較為少見。P-ANCA效價與疾病活動性相關(guān)。此外，P-ANCA還可見于風(fēng)濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。
4.與腎臟病感染性病原相關(guān)的免疫學(xué)檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細(xì)菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。
經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)
上世紀(jì)五十年代初期(國內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關(guān)腎臟疾病的組織病理學(xué)、病因?qū)W及分類的資料，對明確病因、免疫發(fā)病機(jī)理、病理分型、診斷、指導(dǎo)治療、估計預(yù)后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達(dá)19％-36％預(yù)后估計修正率達(dá)32％～36％。
一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計出血危險者可考慮。(2)經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應(yīng)用，1950年以后得到推廣，1983年全國有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腎活檢方法。(3)經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷出血時，血液仍流入血循環(huán)。
二、適應(yīng)癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病(腎小球和/或腎小管間質(zhì)疾病)如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對臨床及化驗無法確定病因的急性腎功能衰竭也應(yīng)及時穿刺。腎移植術(shù)后如患者發(fā)生排斥反應(yīng)，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。
三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴(yán)重貧血是其相對禁忌癥。
四、重復(fù)腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等;激素敏感的腎病綜合征多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榈挚?，懷疑病理類型轉(zhuǎn)變;激素治療無效者，為追蹤病變進(jìn)展，估計預(yù)后;藥物治療(如CsA)監(jiān)測、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。
五、標(biāo)本的初步處理：包括(1)腎組織判斷。(2)分割腎標(biāo)本。(3)光鏡標(biāo)本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標(biāo)本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。
六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關(guān)鍵，嚴(yán)禁同時穿刺雙腎。并發(fā)癥有：①血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。②腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③動-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。
七、常用組織病理學(xué)項目和意義：包括LM(HE、PAS、PASM、Masson等)、IF、EM。
總之，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該基于臨床、組織病理學(xué)、腎臟功能狀態(tài)評估三者相結(jié)合，是取得對腎臟疾病正確診斷與治療的關(guān)鍵。
腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則
涉及結(jié)構(gòu)與功能兩個方面，包括對損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計。
一、腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)實驗診斷
(一)腎小球濾過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白;24小時尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細(xì)血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細(xì)胞以及其標(biāo)志物等間接了解GBM損傷。
(二)腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標(biāo)記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動態(tài)變化可反映細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關(guān)物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。
(三)腎小管損傷
1腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學(xué)。
2腎小管亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷：
(1)溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。
(2)刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
(四)與損傷相關(guān)的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。
二、腎臟功能損傷的相關(guān)實驗診斷
(一)腎小球濾過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定;另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應(yīng)激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。
(二)腎小管功能損傷
1近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細(xì)胞蛋白已被認(rèn)為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)之一。
腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)來反映近端腎小管重吸收功能。
2遠(yuǎn)端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗、晝夜尿比密試驗及3h尿比密試驗、尿滲量及自由水清除率測定等。
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