支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉肺炎，為小兒最常見(jiàn)的肺炎。是病變累及細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和遠(yuǎn)端肺泡的肺部炎癥。臨床多見(jiàn)，多由細(xì)菌、病毒感染所致，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。常見(jiàn)于嬰兒和體弱的老人。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等。通過(guò)臨床癥狀、肺部聽(tīng)診及胸部影像學(xué)檢查均可診斷該病，通過(guò)積極的治療，本病預(yù)后一般良好。

病理病因

發(fā)達(dá)國(guó)家的小兒肺炎以病毒病原為主，發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原為主，一般支氣管肺炎由細(xì)菌所致者，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細(xì)菌性肺炎的60%以上。

葡萄球菌也是一種重要致病菌，鏈球菌，大腸桿菌，肺炎桿菌，綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見(jiàn)，細(xì)菌毒力與細(xì)菌的結(jié)構(gòu)有關(guān)，有莢膜細(xì)菌可以抵御噬菌作用，毒力較大，同一種細(xì)菌按莢膜成分不同的而分類若干血清型，不同型細(xì)菌的莢膜不同，毒力也不同，流感嗜血桿菌分為a-f六個(gè)血清型，其中b型毒力最大，是小兒敗血癥，腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一，莢膜多糖為核糖磷酸，流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發(fā)于支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見(jiàn)，無(wú)莢膜的流感嗜血桿菌為不定型，毒力小，一般只引起上呼吸道感染，β溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)，但不多見(jiàn)，而其中B族溶血性鏈球菌是國(guó)外新生兒肺炎的常見(jiàn)病原菌，國(guó)內(nèi)尚未引起足夠重視，凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌也是小兒重癥肺炎的常見(jiàn)病原菌，凝固酶陰性葡萄球菌（主要指表皮葡萄球菌）近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)分離較多，但因其為條件致病菌，培養(yǎng)過(guò)程中易污染，須結(jié)合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌，大腸桿菌所引起的肺炎主要見(jiàn)于新生兒及營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒，也可繼發(fā)于其它重病的過(guò)程中，肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見(jiàn)，一般均為繼發(fā)性。。

間質(zhì)性支氣管肺炎大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等，間質(zhì)性支氣管肌炎也可由于流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。

病理形態(tài)

一般支氣管肺炎主要病變散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅粘膜發(fā)炎，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)水腫及炎性滲出，漿液性纖維素性滲出液內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞及病菌，病變通過(guò)肺泡間通道和細(xì)支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的灶性炎癥，而間質(zhì)病變多不顯著，有時(shí)小病灶融合起來(lái)成為較在范圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻致密，后期在肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，大量吞噬細(xì)菌和細(xì)胞碎屑，可致肺泡內(nèi)纖維素性滲出物溶解吸收，炎癥消散，肺泡重新充氣。

間質(zhì)性肺炎主要病變表現(xiàn)為支氣管壁，細(xì)支氣管壁及肺泡壁的發(fā)炎，水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈細(xì)支氣管炎，細(xì)支氣管周圍炎及肺間質(zhì)炎的改變，蔓延范圍較廣，當(dāng)細(xì)支氣管壁上細(xì)胞壞死，管腔可被粘液，纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張，病毒性肺炎主要為間質(zhì)性肺炎，但有時(shí)灶性炎癥侵犯到肺泡，致肺泡內(nèi)有透明膜形成，晚期少數(shù)病例發(fā)生慢性間質(zhì)纖維化，可見(jiàn)于腺病毒肺炎。。

癥狀體征

根據(jù)急性起病，呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難，必要時(shí)可做X線透視，胸片檢查，或咽試子，氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離，其它病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測(cè)，白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多，血清C反應(yīng)蛋白升高時(shí)有助于細(xì)菌性肺炎的診斷，白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。

1.一般癥狀

起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱，拒食或嘔吐，嗜睡或煩躁，喘憋等癥狀，發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日，早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。

弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見(jiàn)拒食，嗆奶，嘔吐或呼吸困難。

2.呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征

咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯，呼吸增快，每分鐘可達(dá)40～80次，使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右，常見(jiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，口周功批甲青紫，有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢，若患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。

胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低，以后可聽(tīng)到中，粗濕羅音，有輕微的叩診濁音，數(shù)天后，可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音，病灶融事擴(kuò)大時(shí)，可聽(tīng)到管狀呼吸音，并有叩診濁音，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。

WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)，呼吸急促指：幼嬰＜2月齡，呼吸≥60次；2～12月以下齡，呼吸≥50次；1～5歲以下，呼吸≥40次，重癥肺炎指征為激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷和紫紺，這為基層醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健工作者提供簡(jiǎn)單可行的診斷依據(jù)，值得推廣。

3.其它系統(tǒng)的癥狀及體征較多見(jiàn)于重癥患者。

（1）消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時(shí)，常伴發(fā)嘔吐，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，嘔吐常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后，腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難，有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。。

（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘160～200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)加大，面色蒼白，唇發(fā)紺，或顏面，四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象，有時(shí)四肢發(fā)涼，口周灰白，脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見(jiàn)煩躁不安，嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)，幼嬰易發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡或煩躁，和持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣，偏癱或其它腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎，中毒性或缺氧性腦病。