支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱(chēng)小葉肺炎，為小兒最常見(jiàn)的肺炎。是病變累及細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和遠(yuǎn)端肺泡的肺部炎癥。臨床多見(jiàn)，多由細(xì)菌、病毒感染所致，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。常見(jiàn)于嬰兒和體弱的老人。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等。通過(guò)臨床癥狀、肺部聽(tīng)診及胸部影像學(xué)檢查均可診斷該病，通過(guò)積極的治療，本病預(yù)后一般良好。
病理病因
發(fā)達(dá)國(guó)家的小兒肺炎以病毒病原為主，發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原為主，一般支氣管肺炎由細(xì)菌所致者，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細(xì)菌性肺炎的60%以上。
葡萄球菌也是一種重要致病菌，鏈球菌，大腸桿菌，肺炎桿菌，綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見(jiàn)，細(xì)菌毒力與細(xì)菌的結(jié)構(gòu)有關(guān)，有莢膜細(xì)菌可以抵御噬菌作用，毒力較大，同一種細(xì)菌按莢膜成分不同的而分類(lèi)若干血清型，不同型細(xì)菌的莢膜不同，毒力也不同，流感嗜血桿菌分為a-f六個(gè)血清型，其中b型毒力最大，是小兒敗血癥，腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一，莢膜多糖為核糖磷酸，流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發(fā)于支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見(jiàn)，無(wú)莢膜的流感嗜血桿菌為不定型，毒力小，一般只引起上呼吸道感染，β溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)，但不多見(jiàn)，而其中B族溶血性鏈球菌是國(guó)外新生兒肺炎的常見(jiàn)病原菌，國(guó)內(nèi)尚未引起足夠重視，凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌也是小兒重癥肺炎的常見(jiàn)病原菌，凝固酶陰性葡萄球菌（主要指表皮葡萄球菌）近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)分離較多，但因其為條件致病菌，培養(yǎng)過(guò)程中易污染，須結(jié)合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌，大腸桿菌所引起的肺炎主要見(jiàn)于新生兒及營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒，也可繼發(fā)于其它重病的過(guò)程中，肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見(jiàn)，一般均為繼發(fā)性。。
間質(zhì)性支氣管肺炎大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等，間質(zhì)性支氣管肌炎也可由于流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。
病理形態(tài)
一般支氣管肺炎主要病變散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅粘膜發(fā)炎，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)水腫及炎性滲出，漿液性纖維素性滲出液內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞及病菌，病變通過(guò)肺泡間通道和細(xì)支氣管向周?chē)徑谓M織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的灶性炎癥，而間質(zhì)病變多不顯著，有時(shí)小病灶融合起來(lái)成為較在范圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻致密，后期在肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，大量吞噬細(xì)菌和細(xì)胞碎屑，可致肺泡內(nèi)纖維素性滲出物溶解吸收，炎癥消散，肺泡重新充氣。
間質(zhì)性肺炎主要病變表現(xiàn)為支氣管壁，細(xì)支氣管壁及肺泡壁的發(fā)炎，水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈細(xì)支氣管炎，細(xì)支氣管周?chē)准胺伍g質(zhì)炎的改變，蔓延范圍較廣，當(dāng)細(xì)支氣管壁上細(xì)胞壞死，管腔可被粘液，纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張，病毒性肺炎主要為間質(zhì)性肺炎，但有時(shí)灶性炎癥侵犯到肺泡，致肺泡內(nèi)有透明膜形成，晚期少數(shù)病例發(fā)生慢性間質(zhì)纖維化，可見(jiàn)于腺病毒肺炎。。
癥狀體征
根據(jù)急性起病，呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難，必要時(shí)可做X線(xiàn)透視，胸片檢查，或咽試子，氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離，其它病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測(cè)，白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多，血清C反應(yīng)蛋白升高時(shí)有助于細(xì)菌性肺炎的診斷，白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。
1.一般癥狀
起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱，拒食或嘔吐，嗜睡或煩躁，喘憋等癥狀，發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日，早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。
弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見(jiàn)拒食，嗆奶，嘔吐或呼吸困難。
2.呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征
咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯，呼吸增快，每分鐘可達(dá)40～80次，使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右，常見(jiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，口周功批甲青紫，有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢，若患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。
胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低，以后可聽(tīng)到中，粗濕羅音，有輕微的叩診濁音，數(shù)天后，可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音，病灶融事擴(kuò)大時(shí)，可聽(tīng)到管狀呼吸音，并有叩診濁音，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。
WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)，呼吸急促指：幼嬰＜2月齡，呼吸≥60次；2～12月以下齡，呼吸≥50次；1～5歲以下，呼吸≥40次，重癥肺炎指征為激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷和紫紺，這為基層醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健工作者提供簡(jiǎn)單可行的診斷依據(jù)，值得推廣。
3.其它系統(tǒng)的癥狀及體征較多見(jiàn)于重癥患者。
（1）消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時(shí)，常伴發(fā)嘔吐，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，嘔吐常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后，腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難，有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。。
（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘160～200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱(chēng)，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)加大，面色蒼白，唇發(fā)紺，或顏面，四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象，有時(shí)四肢發(fā)涼，口周灰白，脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。
（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見(jiàn)煩躁不安，嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)，幼嬰易發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡或煩躁，和持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣，偏癱或其它腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎，中毒性或缺氧性腦病。
小兒支氣管肺炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀消失、體征正常和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)。 支氣管肺炎患兒達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)通常需要滿(mǎn)足三方面條件。臨床癥狀方面，發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀完全消失，精神狀態(tài)和食欲恢復(fù)正常。體格檢查方面，肺部聽(tīng)診濕啰音和哮鳴音消失，呼吸頻率恢復(fù)正常范圍。輔助檢查方面，胸部X線(xiàn)片顯示肺部炎癥吸收，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)降至正常水平。部分患兒可能遺留輕微咳嗽，但無(wú)其他異常表現(xiàn)時(shí)也可視為臨床治愈。 患兒治愈后仍需注意保暖，避免受涼，保持室內(nèi)空氣流通，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)攝入以促進(jìn)身體恢復(fù)。
小兒肺炎的血常規(guī)指標(biāo)通常表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加以及C反應(yīng)蛋白水平上升。 小兒肺炎患者的血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能達(dá)到10-20×10?/L，中性粒細(xì)胞比例常超過(guò)70％，C反應(yīng)蛋白多超過(guò)10mg/L。細(xì)菌性肺炎往往伴隨中性粒細(xì)胞絕對(duì)值顯著增高，而病毒性肺炎可能僅顯示淋巴細(xì)胞比例輕度上升。支原體肺炎則可能出現(xiàn)白細(xì)胞正常但中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例異常的情況。這些指標(biāo)變化需結(jié)合臨床癥狀和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。 患兒確診肺炎后應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)范治療，家長(zhǎng)需注意保持室內(nèi)空氣流通并保證充足營(yíng)養(yǎng)攝入。
小兒支氣管肺炎住院時(shí)間通常為5-10天，具體時(shí)長(zhǎng)與病情嚴(yán)重程度、治療效果及個(gè)體恢復(fù)情況相關(guān)。 輕度患兒表現(xiàn)為咳嗽、低熱，肺部聽(tīng)診有濕啰音，胸片顯示局部炎癥，此時(shí)住院5-7天即可完成抗感染治療。常用藥物包括阿莫西林顆粒、頭孢克洛干混懸劑等，配合霧化吸入布地奈德混懸液緩解氣道痙攣。中度患兒若出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸頻率加快，需延長(zhǎng)至7-10天，必要時(shí)進(jìn)行氧療。重癥合并呼吸衰竭或心力衰竭者可能超過(guò)10天，需在兒科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行綜合治療。治療期間需每日評(píng)估體溫、呼吸及血氧飽和度指標(biāo)，待臨床癥狀消失、影像學(xué)改善后考慮出院。 出院后應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸呼吸道感染患者，遵醫(yī)囑完成口服藥物療程。
寶寶肺炎剛好又發(fā)燒可能與感染未徹底清除、繼發(fā)新感染或免疫低下有關(guān)，建議及時(shí)就醫(yī)明確病因。 肺炎康復(fù)期再次發(fā)熱常見(jiàn)于細(xì)菌或病毒殘留導(dǎo)致病情反復(fù)，也可能因接觸新病原體引發(fā)二次感染?；純嚎赡艹霈F(xiàn)咳嗽加重、呼吸急促、精神萎靡等癥狀。醫(yī)生可能根據(jù)血常規(guī)、胸片等檢查開(kāi)具阿莫西林顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、布洛芬混懸液等藥物控制感染和退熱。治療期間需保持室內(nèi)空氣流通，避免交叉感染。 日常護(hù)理應(yīng)保證充足休息，少量多次喂溫水，飲食選擇易消化的米粥、蒸蛋等。體溫超過(guò)38.5攝氏度時(shí)可用溫水擦浴物理降溫，密切觀(guān)察呼吸頻率和面色變化。
孩子肺炎咳嗽可通過(guò)保持呼吸道濕潤(rùn)、遵醫(yī)囑用藥、調(diào)整飲食等方式緩解。 肺炎咳嗽多由病毒或細(xì)菌感染引起，氣道分泌物刺激會(huì)導(dǎo)致咳嗽加重。保持室內(nèi)濕度有助于稀釋痰液，使用加濕器或吸入溫?zé)嵴羝芫徑鈿獾栏稍?。醫(yī)生可能開(kāi)具阿莫西林顆粒、頭孢克洛干混懸劑等抗生素控制感染，氨溴索口服液幫助祛痰。飲食需選擇易消化的流質(zhì)食物如米湯、蔬菜泥，避免辛辣刺激加重咳嗽。少量多次飲用溫水能濕潤(rùn)咽喉，梨汁、白蘿卜湯等食療方也有輔助作用。 患病期間應(yīng)保證充足休息，避免劇烈活動(dòng)加重缺氧癥狀。如出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺需立即就醫(yī)。
孩子咳嗽是否發(fā)展為肺炎需結(jié)合癥狀特征與醫(yī)學(xué)檢查綜合判斷。 肺炎患兒咳嗽常表現(xiàn)為持續(xù)加重、伴隨呼吸急促或費(fèi)力，部分出現(xiàn)發(fā)熱不退、精神萎靡、食欲明顯下降。聽(tīng)診肺部可能出現(xiàn)濕啰音，胸片可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影。但普通上呼吸道感染也可能引發(fā)咳嗽，通常癥狀較輕且無(wú)呼吸系統(tǒng)異常體征。單純依靠咳嗽頻率或痰液顏色無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分，例如病毒性肺炎早期可能僅有干咳。 建議家長(zhǎng)記錄咳嗽持續(xù)時(shí)間、體溫變化及呼吸狀態(tài)，若出現(xiàn)鎖骨或肋間凹陷、鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn)，或咳嗽超過(guò)一周無(wú)改善，需及時(shí)兒科就診。醫(yī)生將通過(guò)肺部聽(tīng)診、血常規(guī)及影像學(xué)檢查明確診斷。居家護(hù)理期間保持空氣濕潤(rùn)，避免二手煙刺激，適當(dāng)增加水分?jǐn)z入有助于緩解癥狀。
小兒支氣管肺炎通常分為初期、進(jìn)展期、重癥期和恢復(fù)期四個(gè)階段。 初期患兒可能出現(xiàn)咳嗽、低熱、呼吸頻率輕度增快等癥狀，肺部聽(tīng)診可聞及少量濕啰音。進(jìn)展期癥狀加重，表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、高熱、呼吸急促，肺部啰音范圍擴(kuò)大，可能出現(xiàn)食欲減退和煩躁不安。重癥期患兒呼吸明顯困難，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征，口唇發(fā)紺，肺部聽(tīng)診濕啰音密集，部分患兒可并發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭。恢復(fù)期體溫逐漸正常，咳嗽減輕，呼吸平穩(wěn)，肺部啰音減少直至消失。 建議家長(zhǎng)保持室內(nèi)空氣流通，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，并注意觀(guān)察患兒精神狀態(tài)與呼吸狀況。
新生兒肺炎出院后咳嗽打噴嚏可能與呼吸道敏感、繼發(fā)感染或環(huán)境刺激有關(guān)。 呼吸道黏膜在肺炎恢復(fù)期仍處于高反應(yīng)狀態(tài)，冷空氣、粉塵等刺激可能引發(fā)咳嗽打噴嚏。保持室內(nèi)濕度在50-60，避免接觸二手煙塵，使用加濕器有助于緩解癥狀。部分患兒因免疫功能未完全恢復(fù)，可能合并鼻病毒或呼吸道合胞病毒感染，表現(xiàn)為流涕、噴嚏等上呼吸道癥狀。若咳嗽持續(xù)超過(guò)3天或出現(xiàn)發(fā)熱，需警惕細(xì)菌性支氣管炎可能。胃食管反流患兒臥位時(shí)胃酸刺激咽喉也會(huì)引發(fā)嗆咳，建議喂奶后豎抱拍嗝20分鐘。 日常注意觀(guān)察咳嗽頻率和痰液性狀，避免接觸花粉、寵物毛發(fā)等過(guò)敏原，遵醫(yī)囑定期復(fù)查肺部聽(tīng)診。
寶寶肺炎發(fā)燒可通過(guò)物理降溫、藥物治療、調(diào)整飲食等方式緩解。 肺炎引起的發(fā)熱通常與病原體感染有關(guān)，常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。物理降溫可使用溫水擦拭額頭、腋下等部位，避免酒精擦拭或冰敷。若體溫超過(guò)38.5攝氏度，可遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚口服溶液等退熱藥物。同時(shí)需針對(duì)肺炎病因治療，如細(xì)菌感染可選用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、頭孢克洛顆粒等抗生素。發(fā)熱期間應(yīng)少量多次飲用溫水，飲食選擇小米粥、南瓜泥等易消化食物，避免油膩或過(guò)甜食物加重胃腸負(fù)擔(dān)。 患兒需保持室內(nèi)空氣流通，穿著寬松棉質(zhì)衣物，家長(zhǎng)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化及精神狀態(tài)。
小兒肺炎一般不需要做CT，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情決定是否進(jìn)行CT檢查。 小兒肺炎多數(shù)情況下通過(guò)臨床癥狀、體格檢查和胸片即可明確。胸片能夠清晰顯示肺部炎癥的范圍和程度，對(duì)多數(shù)患兒已經(jīng)足夠。醫(yī)生會(huì)結(jié)合患兒的發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀，以及聽(tīng)診時(shí)的濕啰音等體征進(jìn)行綜合判斷。只有在胸片結(jié)果不明確、病情復(fù)雜或治療效果不佳時(shí)，才會(huì)考慮進(jìn)行CT檢查以獲取更詳細(xì)的肺部影像信息。 少數(shù)情況下，當(dāng)患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸困難加重、治療效果不明顯或懷疑存在并發(fā)癥如肺膿腫、胸腔積液時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行CT檢查。CT能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估肺部病變的性質(zhì)和范圍，幫助制定更精準(zhǔn)的治療方案。對(duì)于免疫功能低下或存在基礎(chǔ)疾病的患兒，CT檢查的必要性可能更高。 小兒肺炎患兒應(yīng)注意休息，保持室內(nèi)空氣流通，遵醫(yī)囑用藥并密切觀(guān)察病情變化。
