原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后

原發(fā)性肝癌是一種進(jìn)展較快的惡性腫瘤，20世紀(jì)70年代以前，一般癥狀出現(xiàn)至死亡時間平均為3～6個月，少數(shù)病例在出現(xiàn)癥狀后不到3個月死亡，也有個別病例生存1年以上，生存5年以上者罕見。1971年Curutchet總結(jié)了1905～1970年全世界的文獻(xiàn)，僅有45例生存5年以上的肝癌病人。其預(yù)后與臨床類型和病理類型有直接關(guān)系。一般臨床病型中單純型預(yù)后最好，硬化型次之，炎癥型最差。換言之，臨床有明顯肝硬化者預(yù)后較差，如肝功能有嚴(yán)重?fù)p害者預(yù)后更差。癌細(xì)胞分化程度越好其預(yù)后也較好，單結(jié)節(jié)、小肝癌、包膜完整、無癌栓或癌細(xì)胞周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤者，預(yù)后較好;行根治性切除、術(shù)后AFp降至正常值者，預(yù)后也好?？傊瑳Q定肝癌預(yù)后的主要因素是腫瘤的生物學(xué)特性和宿主的抗病能力，這兩方面均隨著病程的發(fā)展而有所變化。因此，如能對原發(fā)性肝癌進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，一定會進(jìn)一步改善肝癌的預(yù)后。近年，肝癌病人生存率明顯提高。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所1958～1990年間住院病人的1450例肝癌中已有125例生存5年以上。這一結(jié)果在很大程度上依賴于外科手術(shù)對肝癌的根治性切除、二期切除、手術(shù)后復(fù)發(fā)再切除。外科治療的進(jìn)步也總是建立在診斷技術(shù)、綜合治療等基礎(chǔ)之上。甲胎蛋白的檢測、B超、CT的應(yīng)用是早期發(fā)現(xiàn)小肝癌的前提，根治性切除小肝癌又是提高肝癌總的5年生存率的重要途徑。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所統(tǒng)計資料顯示:1958～1993年共有514例小肝癌，其中474例行手術(shù)切除，手術(shù)死亡率為1.7%(死因主要為肝性腦病、肝腎功能衰竭)，5年生存率63.8%，10年生存率46.8%，生存最長者達(dá)36年。小肝癌切除療效最好，不能切除肝癌縮小后再切除，可獲得60.8%5年生存率，可切除大肝癌病人手術(shù)死亡率低于5%，根治切除術(shù)后5年生存率為40%。影響預(yù)后的因素如病期的早晚、腫瘤位置、治療方式、病理類型和腫瘤的生物學(xué)特性等等。在此僅討論與切除相關(guān)的影響預(yù)后的因素。

1.切除范圍根治性切除術(shù)后顯著優(yōu)于姑息性切除。癌細(xì)胞經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如果沿Glisson系統(tǒng)廣泛規(guī)則切除腫瘤，會減少復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。實際上，大多數(shù)病人伴有肝硬化，切除范圍過大勢必引起肝功能難以代償，增加手術(shù)死亡率，因此，在此情況下外科醫(yī)生提出限量肝切除，即切除肝癌連同癌周1cm的無癌肝組織。但也有人認(rèn)為肝切線離癌邊緣1～2cm則才算根治性切除。Yoashida發(fā)現(xiàn)切除無癌肝組織1cm或不到1cm即夠，術(shù)后復(fù)發(fā)與切緣距離無關(guān);當(dāng)癌腫大于4cm時即使離開癌緣1cm切肝，仍不能防止復(fù)發(fā)。

2.門靜脈瘤栓作為影響預(yù)后的重要因素是無可爭議的。伴癌栓病人切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無癌栓者，預(yù)后差。

3.圍術(shù)期輸血一般認(rèn)為對病人預(yù)后有不良影響。輸血組住院時間長，肝酶紊亂較嚴(yán)重，發(fā)熱率和并發(fā)癥較高，這種影響可能是輸血的免疫抑制結(jié)果。Sitzmann研究認(rèn)為輸血造成的不良影響與輸血的量有關(guān)，輸血4.0個單位的病人無并發(fā)癥，輸血4.0個單位以上者才有并發(fā)癥。Yamamoto隨訪252例肝癌切除病人發(fā)現(xiàn)，144例發(fā)生肝癌復(fù)發(fā)，其中74.3%(n=55)為輸血組病人，明顯高于未輸血組(50.5%，n=89)，故有人認(rèn)為圍術(shù)期輸血易促進(jìn)肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)，這一問題還待更多的研究證實。

4.腫瘤部位肝門區(qū)(中央型)肝癌切除術(shù)后較周圍型預(yù)后差。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所的資料顯示肝門區(qū)肝癌切除術(shù)后1，3年生存率分別為65.7%、45.3%、38.3%，明顯低于同期周圍型肝癌切除術(shù)1，3，5年生存率(93.8%、86.1%、80.1%)，可能因肝門區(qū)肝癌貼近大血管，癌細(xì)胞較早隨血循環(huán)而在肝內(nèi)擴散，此外，因緊鄰大血管，切除范圍亦有限。

5.腫瘤大小大肝癌切除術(shù)后總的預(yù)后不如小肝癌。可能大肝癌在生長過程中常早已突破包膜，肝癌細(xì)胞亦早已向肝內(nèi)擴散所致。

對于合并嚴(yán)重肝硬化的小肝癌，采用局部根治性切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肝葉切除可有效地提高手術(shù)切除率、降低手術(shù)死亡率，取得較好的遠(yuǎn)期療效。術(shù)后利用AFp和B超長期隨訪,以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌復(fù)發(fā)灶，及時采取有效的治療措施，延長患者的生存期。動脈化療栓塞等治療,使腫瘤縮小后再行二期切除。手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)治療、免疫生物治療相結(jié)合的綜合治療模式可以提高患者的生存期。盡管如此，但目前還存在很多問題，如原發(fā)性肝癌發(fā)病原因還不清楚。缺乏有效的預(yù)防措施;AFp陰性小肝癌的早期診斷還沒有完全解決;合并肝硬化和多中心發(fā)生肝癌尚沒有很好的治療辦法;術(shù)后復(fù)發(fā)率還很高，遠(yuǎn)期療效仍不滿意;目前還沒有發(fā)現(xiàn)對患者全身反應(yīng)小而對肝癌又有特效作用的藥物;綜合療法如何科學(xué)合理應(yīng)用;肝癌侵犯血管導(dǎo)致肝內(nèi)播散等等，這些問題都影響著肝癌的預(yù)后，有待盡快研究解決。