結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。結(jié)腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維素飲食有關(guān)。結(jié)腸的慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率比一般人群高。有結(jié)腸息肉者，結(jié)腸癌發(fā)生率是無(wú)結(jié)腸息肉者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。遺傳因素可能也參與結(jié)腸癌的發(fā)病。結(jié)腸癌早期癥狀明顯，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、下肢水腫等癥狀。結(jié)腸癌中早期可進(jìn)行手術(shù)切除，但是手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，因此結(jié)腸癌中早期中西醫(yī)結(jié)合治療是最好的方法，手術(shù)切除腫瘤病灶，中醫(yī)整體治療可以清除殘存的癌細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)于中晚期不能手術(shù)或者年齡較大身體虛弱的患者，則以中醫(yī)中藥治療為主，控制疾病發(fā)展，循序漸進(jìn)的治療，最終實(shí)現(xiàn)帶瘤生存的目的。一、病史及癥狀排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，多數(shù)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液，有時(shí)便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細(xì)，中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛，右半結(jié)腸癌患者常發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，注意有無(wú)貪血，消瘦，乏力，水腫，低蛋白血癥等全身癥狀，腫瘤壞死或繼發(fā)感染時(shí)，患者常有發(fā)熱。二、體檢發(fā)現(xiàn)可捫及腹部包塊或指腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊，包塊多質(zhì)硬伴有壓痛，形態(tài)不規(guī)則，貧血，消瘦，惡病質(zhì)，伴淋巴轉(zhuǎn)移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。結(jié)腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性，早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻，腸穿孔等。1、癥狀(1)腹痛及消化道激惹癥狀多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛，右側(cè)腹飽脹，惡心，嘔吐及食欲不振等，進(jìn)食后癥狀常加重，有時(shí)伴有間歇性腹瀉或便秘，易與右下腹常見的慢性闌尾炎，回盲部結(jié)核，回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆，結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎，一般認(rèn)為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部，如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時(shí)，疼痛部位即為癌腫所在的部位。(2)腹部腫塊一般形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌早期有一定的活動(dòng)度及輕壓痛，升，降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)瘺時(shí)，腫塊多固定不動(dòng)，邊緣不清楚，壓痛明顯。(3)排便習(xí)慣及糞便性狀改變?yōu)榘┠[壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果，因毒素刺激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹部絞痛，便后緩解，如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛，排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀，糞便常不成形，混有黏液，膿血，有時(shí)含血量較大常被誤診為痢疾，腸炎，痔出血等。(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意，但可因慢性失血，毒素吸收及營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血，消瘦，無(wú)力及體重減輕，晚期病人有水腫，肝大，腹水，低蛋白血癥，惡病質(zhì)等現(xiàn)象，如癌腫穿透胃，膀胱形成內(nèi)瘺也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。(5)腸梗阻和腸穿孔因腸腔內(nèi)腫塊填塞，腸管本身絞窄或腸腔外粘連，壓迫所致，多表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻，梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹，便秘，但仍能進(jìn)食，食后癥狀較重，經(jīng)瀉藥，洗腸，中藥等治療后癥狀多能緩解，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性，有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結(jié)腸梗阻中約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起，當(dāng)結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時(shí)，因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻，從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹，腸腔內(nèi)壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術(shù)前明確診斷，位于盲腸，橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動(dòng)劇烈時(shí)可導(dǎo)致腸套疊。結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現(xiàn)與癌腫部位，病理類型及病程長(zhǎng)短有一定關(guān)系，以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左，右兩半部，兩半部無(wú)論從胚胎起源，血液供應(yīng)，解剖生理功能，腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現(xiàn)，診斷方法，手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。右半結(jié)腸胚胎起源于中腸，腸腔較大，腸內(nèi)容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血，繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收，常見的3種主要癥狀為右側(cè)腹前及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，貧血及慢性毒素吸收后的表現(xiàn)，而出現(xiàn)腸梗阻的機(jī)會(huì)較少。左半結(jié)腸胚胎起源于后腸，腸腔較細(xì)，腸內(nèi)容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤(rùn)型易致腸腔環(huán)形絞窄，常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變，血性便及腸梗阻，腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全性梗阻，但多數(shù)為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細(xì)形似鉛筆，癥狀進(jìn)行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻，當(dāng)然，這種區(qū)分并非絕對(duì)，有時(shí)僅有1～2種臨床表現(xiàn)。2、體征體格檢查所見可因病程不同而異，早期病人可無(wú)陽(yáng)性體征;病程較長(zhǎng)者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦，貧血，腸梗阻的體征，如患者間斷出現(xiàn)腹部“氣串樣”腫塊，同時(shí)伴有絞痛和腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌引起成人腸套疊的可能性，如發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝大，腹水，黃疸或盆腔內(nèi)腫塊多屬晚期表現(xiàn)，肝，肺，骨的轉(zhuǎn)移局部均有壓痛。直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門8cm范圍內(nèi)有無(wú)息肉，腫塊，潰瘍，低位乙狀結(jié)腸癌可經(jīng)腹部，直腸雙合診觸及，同時(shí)應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移性腫塊，女病人可行腹部，直腸，陰道三合診。結(jié)腸癌治療的基本前提就是有一個(gè)全面的，正確的腫瘤診斷，腫瘤的診斷是在綜合病史，體檢，相關(guān)器械檢查基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，一般術(shù)前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。危險(xiǎn)因素臨床發(fā)現(xiàn)某些因素可能大大增加發(fā)病的危險(xiǎn)性，它們包括：1、發(fā)病年齡，大多數(shù)病人在50歲以后發(fā)病。2、家族史：如果某人的一級(jí)親屬，比如說(shuō)父母，得過(guò)結(jié)直腸癌的，他在一生中患此病危險(xiǎn)性比普通人群要高8倍，大約四分之一的新發(fā)病人有結(jié)直腸癌的家族史。3、結(jié)腸疾病史：某些結(jié)腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)，他們結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。4、息肉：大部分結(jié)直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來(lái)，它們被稱為息肉，其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機(jī)會(huì)約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。5、基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結(jié)腸癌，可明顯增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)，而且發(fā)病時(shí)間更為年輕。一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。飲食因素流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。1、高脂、高蛋白、低纖維素的作用機(jī)制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級(jí)膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通過(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，促進(jìn)排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質(zhì)均對(duì)腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速度，調(diào)解腸道酸堿度，以及通過(guò)黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細(xì)胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)，促進(jìn)致癌物、輔癌物的產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當(dāng)胞漿酸化時(shí)，DNA合成受抑，細(xì)胞周期延長(zhǎng)。2、維生素：病例對(duì)照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)腸癌發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護(hù)作用。3、蔥蒜類：蔥蒜類食品對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類食物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結(jié)腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠結(jié)腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對(duì)照研究結(jié)果，高攝入蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%。4、食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入量組，3種癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)度均增高，病例對(duì)照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)度是不足1次者的2.2倍(P55歲組的6倍。對(duì)于有結(jié)腸癌家族史的家族成員(一級(jí)親屬)，尤其是對(duì)結(jié)腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成員，應(yīng)給予高度重視。疾病因素1、腸道炎癥與息肉：腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結(jié)腸炎超過(guò)10年者：發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。有嚴(yán)重不典型增生的潰瘍性結(jié)腸炎患者演變?yōu)榻Y(jié)腸癌的機(jī)會(huì)約為50%，顯然，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群要高。我國(guó)的資料提示發(fā)病5年以上者患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關(guān)系不密切。對(duì)于病變局限且間歇性發(fā)作者，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較小。Crohn病亦是一種慢性炎癥性疾病，多侵犯小腸，有時(shí)也累及結(jié)腸。越來(lái)越多的證據(jù)表明Crohn病與結(jié)腸和小腸腺癌的發(fā)生有關(guān)，但其程度不及潰瘍性結(jié)腸炎。2、血吸蟲?。焊鶕?jù)1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975～1978年中國(guó)惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲病地圖集，探討了血吸蟲病流行區(qū)與結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率之間的相關(guān)性。我國(guó)南方12個(gè)省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個(gè)縣的血吸蟲病發(fā)病率與結(jié)腸癌病死率之間具有非常顯著的相關(guān)性。提示在我國(guó)血吸蟲病嚴(yán)重流行地區(qū)，血吸蟲病可能與結(jié)腸癌高發(fā)有關(guān)。但從流行病學(xué)研究所得的關(guān)于結(jié)腸癌與血吸蟲病相關(guān)的證據(jù)很少。如目前在血吸蟲病日漸控制的浙江嘉善縣，該地區(qū)結(jié)腸癌病死率與血吸蟲病發(fā)病率均曾為我國(guó)最高的地區(qū)，血吸蟲病感染率明顯下降。然而，根據(jù)近年來(lái)調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)腸息肉癌變的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報(bào)告也認(rèn)為，息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無(wú)關(guān)。此外，在上述兩地區(qū)進(jìn)行的人群結(jié)腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲病是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。病例對(duì)照研究結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)血吸蟲病史與結(jié)腸癌發(fā)病存在相關(guān)性。3、膽囊切除術(shù)：近年來(lái)我國(guó)大約有20篇以上的文獻(xiàn)論及膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)系。其中一些研究表明膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，尤其是近端結(jié)腸癌。男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加;與之相反的是女性在做該手術(shù)以后患直腸癌的危險(xiǎn)性反而下降了。也有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊切除后對(duì)女性結(jié)腸癌的影響比男性大。目前普遍認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，結(jié)腸癌也不例外。結(jié)腸癌作為一種與西方社會(huì)生活方式密切相關(guān)的疾病，在其病因上也與之緊密相關(guān)，并認(rèn)為飲食因素的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素?cái)z入”的病因模式占主導(dǎo)地位，多數(shù)研究結(jié)果與此模式相吻合。其他一些致癌因素相對(duì)作用較弱，如疾病因素、遺傳因素、職業(yè)因素等?？梢赃@樣認(rèn)為：結(jié)腸癌的致癌過(guò)程是以飲食因素的作用為主的，結(jié)合其他一些因素的多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。隨著病因?qū)W研究的深入與多學(xué)科的滲透，目前已在病因假設(shè)對(duì)結(jié)腸癌的致癌機(jī)制又有了新的認(rèn)識(shí)。就流行病學(xué)領(lǐng)域而言，更為廣泛地應(yīng)用現(xiàn)代科技，對(duì)一些以往的結(jié)果不太一致的因素進(jìn)行更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)流行病學(xué)的結(jié)果所提示的可能病因?qū)?huì)進(jìn)一步闡明。根據(jù)癌變過(guò)程的多階段理論。結(jié)腸癌的發(fā)生也經(jīng)過(guò)啟動(dòng)(initiation)、促癌(promotion)和進(jìn)展(progression)3個(gè)階段。在形態(tài)上則表現(xiàn)為正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌變→浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌變?yōu)槟Ｐ?，結(jié)腸癌的自然史可長(zhǎng)達(dá)10～35年。這就為結(jié)腸癌的預(yù)防提供了極有利的機(jī)會(huì)。根據(jù)結(jié)腸癌自然史的各個(gè)不同階段采取不同的干預(yù)措施，我國(guó)制定出以下預(yù)防策略。1、一級(jí)預(yù)防在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對(duì)致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細(xì)胞的癌變過(guò)程，從而防止腫瘤的發(fā)生。這些措施包括飲食干預(yù)、化學(xué)預(yù)防和治療癌前病變。(1)飲食干預(yù)英國(guó)學(xué)者Burkitt早就指出結(jié)腸癌是一種“現(xiàn)代病”，與現(xiàn)代生活方式和飲食類型有關(guān)。大量流行病學(xué)研究，特別是移民流行病學(xué)研究顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病與能量攝入過(guò)多、肥胖、過(guò)多飽和脂肪酸攝入、體力活動(dòng)減少，膳食纖維和微營(yíng)養(yǎng)素(維生素A、E、C，微量元素硒和鈣)攝入不足有關(guān)。在飲食干預(yù)方面，對(duì)膳食纖維的研究最多。早在20世紀(jì)六、七十年代Burkitt發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在非洲黑人中十分罕見，而非洲原著民的飲食中含有大量食物纖維，于是他提出高纖維飲食是結(jié)腸癌保護(hù)因子的假設(shè)。其后大量研究認(rèn)為膳食纖維可以稀釋或吸收糞便中的致癌物，加快食物殘?jiān)谀c道的通過(guò)時(shí)問，從而減少了腸黏膜對(duì)食物中致癌物的暴露。同時(shí)膳食纖維還可通過(guò)改變膽酸的代謝，降低結(jié)腸的pH值，并增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，從而起到對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用。早期的觀察性流行病學(xué)研究和病例對(duì)照研究均顯示，隨著攝入量的增加，膳食纖維對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用也相應(yīng)增強(qiáng)。如Howe匯集了總數(shù)為5287例患者和10470名對(duì)照的13個(gè)病例對(duì)照研究的資料，發(fā)現(xiàn)其中12個(gè)研究均支持膳食纖維攝入與結(jié)腸癌發(fā)病的負(fù)相關(guān);同時(shí)還發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)整混雜因素后維生素C和β胡蘿卜素的攝入與結(jié)腸癌發(fā)病只有很小的負(fù)相關(guān)性。鑒于前瞻性臨床干預(yù)試驗(yàn)中，如以結(jié)腸癌的發(fā)生作為“終點(diǎn)指標(biāo)”(end-point)則需長(zhǎng)期隨訪才能得出明確結(jié)論，故有人主張用癌前病變-腺瘤的發(fā)生(或復(fù)發(fā))作為結(jié)腸癌危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而近年來(lái)更提倡用一些“中間指標(biāo)”(intermediatemarkers)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的效果，以期大大縮短干預(yù)試驗(yàn)所需的時(shí)間。最常用的中期指標(biāo)為直腸黏膜隱窩氚標(biāo)記胸腺嘧啶核苷(HTdR)摻入指數(shù)(LI)，該指數(shù)反映了細(xì)胞的增殖狀態(tài)，研究證實(shí)LI與結(jié)腸癌危險(xiǎn)性相關(guān)，已廣泛用于飲食干預(yù)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。近年來(lái)又建立了檢測(cè)溴化脫氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)摻入率和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)的免疫組化試驗(yàn)，這些試驗(yàn)無(wú)需用放射性核素同樣可反映細(xì)胞的增殖狀況。其他一些用于評(píng)價(jià)的中間指標(biāo)包括鏡檢發(fā)現(xiàn)異常隱窩和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鳥氨酸脫羧酶(ODC)活性等。如Alberts等對(duì)1組17名結(jié)腸癌手術(shù)后無(wú)瘤患者在飲食中添加13.5g/d麥麩纖維，以直腸隱窩LI為指標(biāo)，觀察到LI高的8例中有6例LI明顯下降，全組總下降率為22%(P11g/d麥麩)可減少腺瘤的復(fù)發(fā)，而維生素C(4g/d)和維生素E(400mg/d)則無(wú)此作用。但是近年來(lái)完成的大樣本前瞻性試驗(yàn)未能證實(shí)膳食纖維的保護(hù)作用。Schatzkin等報(bào)道，對(duì)2079名有結(jié)腸癌病史的患者隨機(jī)分成2組，一組予以飲食咨詢并接受低脂高纖維膳食，另一組保持常規(guī)飲食也不予以咨詢，1～4年后結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)2組患者的結(jié)腸腺癌復(fù)發(fā)率無(wú)差異。Albert等近期在美國(guó)Arizona完成的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，1429名有大腸腺瘤史的患者分別給予低纖維(添加2.0g麥麩/d)和高纖維(添加13.5g麥麩/d)飲食，而2組患者的大腸腺瘤復(fù)發(fā)率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1項(xiàng)大樣本前瞻性隊(duì)列研究也支持以上結(jié)果。這是1項(xiàng)從1976年開始的對(duì)美國(guó)121700名注冊(cè)護(hù)士(全部女性)所做的健康調(diào)查。從1980年起以調(diào)查表形式，調(diào)查每名婦女的飲食情況，對(duì)其中88757名符合研究標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象(34～59歲)，隨訪至1996年。16年中這組研究對(duì)象中共發(fā)生結(jié)腸癌787例，對(duì)27530人做結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤1012例。對(duì)以上資料進(jìn)行分析，經(jīng)調(diào)整年齡、總能量攝入和其他已知危險(xiǎn)因子后，發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入與患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性無(wú)相關(guān)性，纖維攝入最高和最低20%分位相比，結(jié)腸癌相對(duì)危險(xiǎn)度為0.95(95%CI：0.73～1.25)，同樣也未發(fā)現(xiàn)膳食纖維的攝入量與結(jié)腸癌的發(fā)生有相關(guān)性。英國(guó)牛津的Cochrane中心，收集了到2001年10月為止所有用膳食纖維作干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，用系統(tǒng)檢查(systemicreview)和meta分析法評(píng)價(jià)了膳食纖維對(duì)降低大腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，以及對(duì)結(jié)腸癌發(fā)生的保護(hù)作用。符合分析標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)共5項(xiàng)，包括4349名研究對(duì)象，分析發(fā)現(xiàn)用飲食添加麥麩或高纖維綜合飲食干預(yù)2～4年，干預(yù)組與對(duì)照組結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1.04(95%CI：0.95～1.13)，危險(xiǎn)度差異(RD)為0.01(95%CI：0.02～0.04)。作者的結(jié)論是“到目前為止的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尚無(wú)足夠證據(jù)支持增加膳食纖維的攝入，在2～4年中可減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生或復(fù)發(fā)。由于飲食中各營(yíng)養(yǎng)素之間的相互作用十分復(fù)雜，飲食的類型比具體成分更為重要，而飲食干預(yù)往往并非因單一因素的添加所能奏效的。加之，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，飲食干預(yù)也是一項(xiàng)行為學(xué)干預(yù)，膳食纖維及其他膳食成分的保護(hù)作用需要用更科學(xué)、更嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。(2)化學(xué)預(yù)防(chemoprevention)化學(xué)預(yù)防是近些年提出的腫瘤控制的新概念，是指用1種或多種天然或合成的化學(xué)制劑即化學(xué)預(yù)防劑(chemopreventiveagent，CPA)防止腫瘤的發(fā)生。從廣義上說(shuō)飲食干預(yù)也是一種化學(xué)預(yù)防，因其通過(guò)改變飲食習(xí)慣實(shí)現(xiàn)，故也可看作是一種行為學(xué)的干預(yù)?；瘜W(xué)預(yù)防劑可通過(guò)抑制和阻斷致癌劑的形成、吸收和作用來(lái)預(yù)防腫瘤的發(fā)生及阻抑其發(fā)展。根據(jù)Vogelstein的結(jié)腸癌癌變模型，結(jié)腸癌從正常黏膜，經(jīng)一系列的分子生物學(xué)事件，以腺瘤為中間階段，最終惡變而完成，而化學(xué)預(yù)防劑可在不同階段阻遏或逆轉(zhuǎn)腺瘤的發(fā)生或抑制其進(jìn)展為惡性病變(圖13)。①阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥：阿司匹林與其他非類固醇抗炎藥(nonsteroidalantinflammatorydrugs,NSAIDs)是研究最廣泛的結(jié)腸癌化學(xué)預(yù)防劑，其主要機(jī)制是通過(guò)不可逆的乙酰化和競(jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2(COX-1和COX-2)，從而阻斷前列腺素的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，并抑制腫瘤血管形成。Thun等1991年報(bào)道，對(duì)662424人在1982～1989年間服用阿司匹林的情況做調(diào)查，不經(jīng)常服用者相對(duì)于不用者，其死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性男性為0.77，女性為0.73，而經(jīng)常服用者男女性死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性則分別進(jìn)一步降低至0.60和0.58。在1項(xiàng)對(duì)47900名醫(yī)護(hù)人員為期2年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如根據(jù)單次調(diào)查確定的經(jīng)常服用阿司匹林者，結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為0.68，而根據(jù)3次以上調(diào)查確定的“經(jīng)常服用者”，其相對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)一步降低為0.35。在Giovannucci等的護(hù)士健康調(diào)查也發(fā)現(xiàn)89446名女護(hù)士中經(jīng)常服阿司匹林者結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性為0.62，而服用20年以上者危險(xiǎn)性進(jìn)一步降為0.56。但阿司匹林預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的作用未能被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)所證明。在1項(xiàng)對(duì)22071男性醫(yī)務(wù)人員所做的用阿司匹林預(yù)防冠心病的試驗(yàn)中，同時(shí)分析了阿司匹林與結(jié)腸癌的關(guān)系，資料顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組在結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉或原位癌發(fā)生方面無(wú)明顯差異，據(jù)分析這可能與阿司匹林劑量低，連續(xù)服用時(shí)間短或隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。關(guān)于非阿司匹林NSAID類對(duì)結(jié)腸癌保護(hù)作用的報(bào)道較少，最近有1項(xiàng)大樣本的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，104217名65歲以上老人，從醫(yī)療救助(Medicaid)處方服用非阿司匹林類NSAID的資料分析，其患結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.61，當(dāng)然，其作用還應(yīng)由設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。②葉酸：葉酸是飲食中的微量營(yíng)養(yǎng)素，在蔬菜和水果中含量豐富，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高葉酸攝入的人群結(jié)腸癌發(fā)病率低，而葉酸攝入減少(往往見于大量飲酒者)則增加患結(jié)腸癌和大腸腺瘤的危險(xiǎn)。研究顯示含大量葉酸的飲食對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生有一定的保護(hù)作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而將葉酸添加到飲食中效果更為明顯(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的護(hù)士健康調(diào)查中婦女每天攝入400y8以上葉酸，對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用十分明顯(RR=0.25)，但該保護(hù)作用要在使用15年后才能顯現(xiàn)，提示葉酸是在結(jié)腸癌變的早期發(fā)揮作用。③鈣：在人體所作的病例對(duì)照和隊(duì)列研究多數(shù)顯示高鈣飲食與鈣添加劑的應(yīng)用與結(jié)腸癌和大腸腺瘤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，但只有部分結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因可能是對(duì)鈣攝入量估量不精確，或與其他飲食因素有混雜作用有關(guān)。近年Baron等報(bào)道，930例有大腸腺瘤史的患者隨機(jī)分成服用鈣添加劑(3g/d碳酸鈣，含1.2g成分鈣)或安慰劑2組。研究開始后1年和4年分別做結(jié)腸鏡檢查，服鈣片組腺瘤發(fā)生率有一定的下降，與安慰劑組差異顯著(RR=0.85)，而且，鈣添加劑的保護(hù)作用在服藥后1年即可觀察到。④雌激素：近20年來(lái)美國(guó)男性結(jié)腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)，而女性更為明顯，一種解釋是女性在更年期后廣泛應(yīng)用激素替代療法。雌激素預(yù)防結(jié)腸癌的機(jī)制可能與減少次級(jí)膽酸產(chǎn)生，降低胰島素生長(zhǎng)因子-1(insulingrowthfactor-1)，或直接作用于腸黏膜上皮有關(guān)。Calle等報(bào)道，應(yīng)用激素替代療法的婦女結(jié)腸癌死亡率明顯下降(RR=0.71)，而連續(xù)應(yīng)用11年以上者更為顯著(RR=0.54)。在護(hù)士健康研究中也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果(RR=0.65)，但在停藥后5年激素的保護(hù)作用消失。近年來(lái)發(fā)表的2項(xiàng)meta分析的結(jié)果也顯示激素替代療法可使患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)度總體下降20%。以上觀察提示雌激素的保護(hù)作用可能發(fā)生在結(jié)腸癌變后期。⑤維生素和抗氧化劑：多年來(lái)一直認(rèn)為蔬菜和水果中的維生素和抗氧化劑可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，但是多項(xiàng)前瞻性研究并不支持這一假設(shè)。如護(hù)士健康研究，醫(yī)生健康研究等均未發(fā)現(xiàn)在飲食中添加β胡蘿卜素，維生素A、B、D或E對(duì)結(jié)腸癌變的保護(hù)作用。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，864名有大腸腺瘤史患者分別予以安慰劑，β胡蘿卜素，維生素C和維生素E以及β胡蘿卜素和維生素C、E合用。1年及4年后做結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)4組對(duì)象在腺瘤發(fā)生方面有差異。(3)治療癌前病變一般認(rèn)為結(jié)腸癌的癌前病變包括腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病等，而腺瘤與結(jié)腸癌的關(guān)系尤為密切。流行病學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床和病理研究證實(shí)絕大多數(shù)結(jié)腸癌是由腺瘤癌變而來(lái)，特別是大的、絨毛狀的和有重度非典型增生的腺瘤癌變的可能性更大。根據(jù)Morson的研究，大腸腺瘤如未摘除，則5年內(nèi)有4%的患者可發(fā)生結(jié)腸癌，而10年內(nèi)則有14%可癌變。Stryker等也證明，未經(jīng)治療的大腸腺瘤患者20年內(nèi)其結(jié)腸癌的發(fā)生率可高達(dá)24%。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療大腸腺瘤是防止和減少結(jié)腸癌發(fā)生的理想途徑。Gilbertsen從50年代開始對(duì)45歲以上無(wú)癥狀人群每年1次做乙狀結(jié)腸鏡(硬鏡)檢查，發(fā)現(xiàn)息肉則予以摘除，25年間共有18158人受檢，在受檢人群中僅發(fā)生13例低位結(jié)腸癌，且均為早期，比預(yù)期應(yīng)發(fā)生的75～80例減少85%。1976年Lee分析了美國(guó)25年間結(jié)直腸癌發(fā)生率的變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升而直腸癌卻下降了23%，在50年代直腸癌占結(jié)腸癌的55%，而70年代僅為30.7%。其認(rèn)為直腸癌減少的原因很可能是廣泛開展乙狀結(jié)腸鏡檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的低位腺瘤積極治療的結(jié)果。國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)1977～1980年間對(duì)海寧市30歲以上人群做結(jié)腸癌普查，兩次篩檢共完成15cm直腸鏡檢查238826例，發(fā)現(xiàn)低位大腸息肉4076例，對(duì)其中1410例腺瘤手術(shù)摘除。到1998年為止共做了6次直腸鏡或60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡檢(1988年后)隨訪，對(duì)檢出的息肉均予摘除治療，根據(jù)海寧市腫瘤登記資料，該市1992～1996年平均直腸癌發(fā)病率和死亡率分別比1977～1981年下降41%和29%。但是摘除癌前病變對(duì)結(jié)腸癌預(yù)防的價(jià)值還有待于更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。為此美國(guó)的NCI資助了由Sloan-Kettering紀(jì)念腫瘤中心等7個(gè)單位參加的1項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)(NationalPolypStudy，NlPS)。進(jìn)入NPS的為1980～1990年間做全結(jié)腸鏡的9112名病人，符合研究條件的腺瘤患者為2632人，對(duì)其中1418人摘除腺瘤后隨機(jī)分成2組按不同的檢查頻度進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)做全結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸，平均隨訪時(shí)間為5.9年，其間僅發(fā)現(xiàn)5例無(wú)癥狀早期結(jié)腸癌(息肉癌變)，而無(wú)浸潤(rùn)性結(jié)腸癌。與有息肉史病人而未做手術(shù)摘除的2個(gè)參照組相比，該組患者結(jié)腸癌發(fā)病率分別降低90%和88%。與一般人群相比，該組結(jié)腸癌的發(fā)病率也下降76%。該研究充分支持大腸腺瘤可發(fā)展為大腸腺癌的觀點(diǎn)，更證明對(duì)癌前病變的治療可預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。2、二級(jí)預(yù)防對(duì)結(jié)腸癌的高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的臨床前腫瘤患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌，也可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的癌前病變腺瘤性息肉，使之得以及時(shí)治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個(gè)意義上說(shuō)，篩檢既是結(jié)腸癌的二級(jí)預(yù)防措施,也是行之有效的一級(jí)預(yù)防手段。結(jié)腸癌的自然史較長(zhǎng)，從癌前病變發(fā)展到浸潤(rùn)性腫瘤要經(jīng)過(guò)多次基因的缺失、突變等分子生物學(xué)事件，據(jù)估計(jì)需10～15年，這就對(duì)篩檢發(fā)現(xiàn)早期病變提供了機(jī)會(huì)。早期結(jié)腸癌預(yù)后良好，據(jù)美國(guó)NCI疾病監(jiān)測(cè)(SEER)資料顯示1978～1983年的59537例結(jié)腸癌中，原位癌的5年生存率為94.1%，局部病變(Dukes’A)為84.6%，而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)則下降到5.7%。國(guó)內(nèi)上海腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分別為93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般臨床病例中A+B期所占比例往往僅40%左右，而C+D期高達(dá)60%。Armitage報(bào)道在英國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中Dukes’A期僅占6%。由于早期結(jié)腸癌多為無(wú)癥狀或癥狀不明顯，現(xiàn)已肯定通過(guò)篩檢可增加早期病例的檢出率，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)癌前病變以及時(shí)處理，從而減少結(jié)腸癌的發(fā)生。由此推斷，結(jié)腸癌的篩檢有可能降低人群的病死率。美國(guó)自1973～1995年結(jié)腸癌病死率下降20.5%，發(fā)病率下降7.4%，特別是1986年后下降速率加快，一般認(rèn)為這可能是與廣泛開展結(jié)腸癌篩檢和結(jié)腸鏡摘除發(fā)現(xiàn)的息肉有關(guān)，不大可能是飲食和生活習(xí)慣改變的結(jié)果。最近美國(guó)NCI、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作委員會(huì)(UnitedStatesPreventiveServiceTaskForce，USPSTF)以及美國(guó)消化病協(xié)會(huì)(AmericanGastroenterologicalAssociation)對(duì)結(jié)腸癌篩檢常用手段，包括：肛門指檢、糞便隱血試驗(yàn)、乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇灌腸和結(jié)腸鏡的應(yīng)用作了評(píng)價(jià)，這是迄今為止對(duì)結(jié)腸癌篩檢是否有效的證據(jù)作的最權(quán)威最全面的回顧。(1)肛門指診肛門指診簡(jiǎn)單易行，可查距肛門8cm內(nèi)的直腸，國(guó)人結(jié)直腸癌約有30%在此范圍內(nèi)，但歐美結(jié)直腸癌中僅10%可為肛門指診查及。國(guó)內(nèi)海寧市結(jié)腸癌普查乙狀結(jié)腸鏡(15～18cm)的息肉檢出率為1.7%，而肛門指診僅為0.17%。加之大規(guī)模檢查時(shí)檢查者指端腫脹感覺失靈，造成檢出率下降。美國(guó)的1項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，病例選擇1971～1986年間45歲以上死于遠(yuǎn)端直腸癌的病人與對(duì)照組相比在診斷前1年接受肛門指診的比率2組間無(wú)差異(OR=0.96)。因此肛門指診作為篩檢手段作用有限，但臨床上是對(duì)有癥狀者做全身體檢必不可少的一部分。(2)糞便隱血試驗(yàn)?zāi)c道不顯性出血是結(jié)腸癌及大腸腺瘤最常見的早期癥狀，自1967年Greegor首先用FOBT篩檢結(jié)腸癌以來(lái)，由于其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，F(xiàn)OBT一直是應(yīng)用最為廣泛的結(jié)腸癌篩檢手段，現(xiàn)有的潛血試驗(yàn)的方法主要為化學(xué)法和免疫法。化學(xué)法中以愈創(chuàng)木酯試劑HemoccultⅡ(SmithKlineDiagnostics)應(yīng)用最廣、研究最多。它是利用血紅素的類過(guò)氧化物酶活性在H2O2存在下與愈創(chuàng)木酯反應(yīng)產(chǎn)生藍(lán)色;因此動(dòng)物血、紅肉及一些蔬菜如紅蘿卜、蕪菁、花椰菜和某些藥物如鐵劑，非甾體解熱止痛藥等也能產(chǎn)生假陽(yáng)性反應(yīng)。一般認(rèn)為正常人每天腸道生理性出血量小于2ml，而HemoccultⅡ的檢測(cè)敏感性為4～6ml/100g糞便，故FOBT陽(yáng)性則提示為病理性出血。Ransohoff和Lang對(duì)FOBT作系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)未挝此腇OBT篩檢結(jié)腸癌的敏感性為40%，特異性96%～98%，水化后敏感性增加到50%～60%，但特異性下降至90%，最近Lieberman等報(bào)道水化FOBT篩檢結(jié)腸癌敏感性為50%(95%CI：30%～70%)，對(duì)癌和癌前病變(大的絨毛狀伴非典型增生的腺癌)敏感性為24%(95%CI，19%～29%)，特異性為94%(95%CI，93%～95%)。西方國(guó)家50歲以上人群中在控制飲食條件下FOBT陽(yáng)性率為2%，在FOBT陽(yáng)性者中，約10%為結(jié)腸癌，30%為息肉。然而，在我國(guó)普查的正常人中化學(xué)法FOBT(聯(lián)苯胺法)的假陽(yáng)性率可高達(dá)12.10%(23706/206125)，大大限制了其應(yīng)用價(jià)值，這可能與國(guó)人其他消化道出血疾病如胃炎、胃潰瘍、胃癌及痔患病率高有關(guān)。FOBT篩檢結(jié)腸癌的最早的臨床試驗(yàn)是1975～1985年由Sloan-Kettering紀(jì)念癌癥中心主持，21756名40歲以上無(wú)癥狀者參加篩檢，隨機(jī)分篩檢組和對(duì)照組，在檢出的結(jié)腸癌中，篩檢組65%為Dukes’A和B期，而對(duì)照組僅33%;篩檢組10年生存率明顯高于對(duì)照組(P10mm的腺瘤的敏感性為47.4%(9/19)，對(duì)1組40歲以上正常人群檢測(cè)的特異性為97.9%(88/98)，30歲以下正常人群的特異性97.8%(92/94)。研究證明包括InSureTM在內(nèi)的免疫法FOBT不與肌紅蛋白，動(dòng)物血紅蛋白反應(yīng)，不受飲食和藥物干擾，而且對(duì)上消化道出血的糞便呈陰性反應(yīng)。最近，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)結(jié)腸癌顧問組評(píng)價(jià)了現(xiàn)有證據(jù)，認(rèn)為與化學(xué)法FOBT相比，免疫法FOBT可以增加篩檢的特異性，在2003年ACS結(jié)腸癌篩檢指南中增添了以下的說(shuō)明：“在檢測(cè)糞便隱血方面，免疫法隱血試驗(yàn)易為病人接受，其敏感性和特異性優(yōu)于愈木酯法或至少與之相同?！?4)乙狀結(jié)腸鏡Gilbertsen早在50年代初開始用乙狀結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸癌和息肉做篩檢，對(duì)18158人定期做了乙狀結(jié)腸鏡檢查(25cm硬鏡)，經(jīng)25年隨訪發(fā)現(xiàn)，與全國(guó)平均數(shù)相比，篩檢組乙狀結(jié)腸和直腸癌的發(fā)病率明顯下降。由于硬性乙結(jié)腸鏡插入困難，病人接受率低，自從1969年發(fā)明光學(xué)纖維乙結(jié)腸鏡，1976年60cm纖維乙結(jié)腸鏡引入臨床以來(lái)，現(xiàn)25cm硬鏡已為60cm纖維腸鏡所替代，在美國(guó)已有80%以上的家庭醫(yī)師已裝備并使用60cm腸鏡。美國(guó)的Kaisei健康檢查項(xiàng)目(KaiserPermanenceMultiphasicHealthCheckup，MHC)將35～54歲的10713人隨機(jī)分成試驗(yàn)和對(duì)照組。在接受篩檢的5156人中，檢出20例結(jié)腸癌，其Dukes’A期占60%，隨訪16年后發(fā)現(xiàn)5年生存率為90%，10年生存率為80%;而對(duì)照組Dukes’A期僅為48%，10年生存率也為48%。試驗(yàn)組結(jié)腸癌死亡數(shù)明顯小于對(duì)照組(分別為12與29)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，如僅比較在乙結(jié)腸鏡所能達(dá)到的范圍內(nèi)結(jié)腸癌病死率，試驗(yàn)組和對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lieberman等發(fā)現(xiàn)，在纖維乙結(jié)腸鏡檢出遠(yuǎn)端結(jié)腸有息肉的患者，70%～80%在近端結(jié)腸也有新生物。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在乙結(jié)腸鏡檢出息肉的患者，再做全結(jié)腸鏡，并摘除發(fā)現(xiàn)的腺瘤后，結(jié)腸癌的發(fā)生率下降80%。因此，60cm纖維腸鏡用于篩檢不僅可摘除在內(nèi)鏡可達(dá)范圍內(nèi)的癌前病變，并可作為做全結(jié)腸鏡的指征，從而可降低全部結(jié)腸癌的發(fā)病率。專家認(rèn)為如乙結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉，需進(jìn)一步做全結(jié)腸鏡的指征如下：65歲以上患者;絨毛狀或≥1cm或多發(fā)性腺瘤;有結(jié)腸癌家族史者。據(jù)我國(guó)3147例結(jié)腸癌統(tǒng)計(jì)，82%發(fā)生在脾曲以下，即60cm腸鏡檢可達(dá)之處，因此，其應(yīng)用價(jià)值似比西方國(guó)家大。浙江醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所將60cm纖維腸鏡作為結(jié)腸癌序貫篩檢的復(fù)篩手段，對(duì)初篩出的3162例高危人群做了60cm腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌21例，息肉331例;在對(duì)另1組3034例高危對(duì)象中用60cm腸鏡檢出大腸惡性腫瘤11例，息肉563例。60cm腸鏡檢查前用甘露醇粉加大量飲水做腸道準(zhǔn)備，腸道清潔度滿意或基本滿意者在95%左右，全部6000多例腸鏡檢查無(wú)一穿孔。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，60cm纖維腸鏡還無(wú)法用作初篩手段，但是作為1個(gè)簡(jiǎn)便可行、相對(duì)可靠的復(fù)篩或診斷措施還是值得大力推廣的。目前至少已有2項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示用乙狀結(jié)腸鏡篩檢，可降低結(jié)腸癌的病死率，在Selby的研究中用的是乙狀結(jié)腸硬鏡檢查，而Newcomb的研究中主要是纖維乙結(jié)腸鏡檢查，2項(xiàng)研究均顯示曾做過(guò)1次以上乙結(jié)腸鏡檢查者比從未做過(guò)鏡檢者，死于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸癌的危險(xiǎn)性降低70%～90%。Thiis-Evensen等報(bào)道，1983年從挪威一般人群中抽取799名對(duì)象，隨機(jī)分成乙結(jié)腸鏡篩檢組和對(duì)照組，篩檢組中81%接受了乙結(jié)腸鏡檢，如發(fā)現(xiàn)息肉再做全結(jié)腸鏡。13年后(1996)，2組中有451人(71%)接受全結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)篩檢組和對(duì)照組間息肉發(fā)生率無(wú)差異，但篩檢組高危息肉(≥1cm，有非典型增生者)發(fā)生率似低于對(duì)照組(RR=0.6，95%CI：0.3～1.0，P=0.07)，另?yè)?jù)登記篩檢組發(fā)生2例結(jié)腸癌而對(duì)照組為10例(RR=0.2，95%CI：0.03～0.95)。但由于篩檢組總體死亡率大于對(duì)照組(主要由于心血管疾病死亡)，難以得出乙結(jié)腸鏡篩檢有利于降低結(jié)腸癌病死率的結(jié)論。目前，在英國(guó)和美國(guó)有2項(xiàng)乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的隨機(jī)對(duì)照人群試驗(yàn)正在進(jìn)行之中。盡管乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的效果尚缺乏可靠的證據(jù)，但ACS和USPSTF仍將60cm纖維腸鏡檢查推薦為結(jié)腸癌篩檢的主要手段之一。(5)全結(jié)腸鏡單獨(dú)用全結(jié)腸鏡做結(jié)腸癌篩檢降低結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率尚無(wú)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，但全結(jié)腸鏡往往與其他篩檢手段，如FOBT或乙狀結(jié)腸鏡合用，對(duì)于降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡的效果是明確的。Lieberman和Imperiale的研究均顯示在脾曲以上檢出有進(jìn)展性新生物(≥1cm直徑，絨毛狀伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并無(wú)遠(yuǎn)端結(jié)腸及直腸息肉，提示用全結(jié)腸鏡作為篩檢手段的必要性。但是結(jié)腸鏡費(fèi)用昂貴，準(zhǔn)備繁復(fù)，病人接受程度差，且有一定的并發(fā)癥率(嚴(yán)重并發(fā)癥率穿孔出血約0.3%，病死率約1/20000)，故單用結(jié)腸鏡做篩檢的合理性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。(6)氣鋇雙重對(duì)比灌腸盡管ACS推薦意見中把每5年做1次氣鋇雙重對(duì)比灌腸(DCBE)作為結(jié)腸癌篩檢手段，但沒有研究證明DCBE對(duì)降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡有效。Winawer等用全國(guó)息肉研究的資料，以全結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DCBE作評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)對(duì)1cm的息肉(包括2例癌性息肉)為48%，而DCBE的特異性為85%。DCBE的敏感性雖較低，但可檢查全結(jié)腸，并發(fā)癥率低，廣泛為醫(yī)務(wù)人員和病人接受，故仍可作為結(jié)腸癌篩檢手段之一。(7)其他技術(shù)針對(duì)近年來(lái)出現(xiàn)的檢測(cè)結(jié)腸癌和腺瘤性息肉的新技術(shù)，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)結(jié)腸癌顧問組(ACSColorectalCancerAdvisoryGroup)于2002年4月召開研討會(huì)，對(duì)CT結(jié)直腸成像術(shù)、免疫法糞便潛血試驗(yàn)、糞便分子標(biāo)志以及膠囊錄像內(nèi)鏡在結(jié)腸癌篩檢中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并得到一致意見。CT結(jié)直腸成像術(shù)(CTColonography)又稱虛擬結(jié)腸鏡(virtualcolonoscopy)始出現(xiàn)于1994年，是利用螺旋CT快速多重掃描，對(duì)結(jié)腸內(nèi)部結(jié)構(gòu)作二維或三維成像，模擬結(jié)腸鏡的結(jié)果，但避免了結(jié)腸鏡的侵入性操作。據(jù)美國(guó)多個(gè)中心研究結(jié)果顯示對(duì)于>1cm的息肉CT結(jié)直腸成像術(shù)的敏感性接近90%，而對(duì)