子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）為一種婦科疾病，指的是本當(dāng)存在于子宮內(nèi)的組織卻在子宮外的其他地方生長(zhǎng)，主要的癥狀有骨盆疼痛以及不孕有近一半的患者有慢性骨盆疼痛的困擾，更有七成的疼痛感發(fā)生在經(jīng)期，性交時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛感的主訴更是常見，有五成的病人更罹患了不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)對(duì)病人的社交生活與心靈造成影響。有極少數(shù)的病患有排尿或腸部分的病征。約25%的患者沒有任何癥狀。造成子宮內(nèi)膜異位癥的原因尚未有定論，但危險(xiǎn)因子包括有家族病史等。大多數(shù)的病患在患病后在卵巢、輸卵管和子宮周圍的組織會(huì)有感染與影響，而且，甚至有極少數(shù)的患者在身體的其他部位也會(huì)產(chǎn)生感染。因子宮內(nèi)膜異位癥而每月造成出血的部位會(huì)有發(fā)炎與留疤的疑慮，此疾病而促使的細(xì)胞生長(zhǎng)并不是癌癥。診斷常是依據(jù)癥狀并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像技術(shù)。活體組織切片是所有檢驗(yàn)當(dāng)中最精確的方法[2]。會(huì)引起相同癥狀的疾病包括有：大腸激躁癥、間質(zhì)性膀胱炎，和纖維肌痛。一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，服用復(fù)合口服避孕藥能降低罹患子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)率，大量的運(yùn)動(dòng)以及避免飲用大量酒精飲料也同樣有預(yù)防效果。目前沒有針對(duì)此癥而開發(fā)的特效藥，但有多項(xiàng)醫(yī)療方法可改善癥狀。上述提到的方法包括有使用止痛藥、賀爾蒙藥物或透過手術(shù)來達(dá)到幫助病人的目的。推薦患者服用的止痛藥通常為例如萘普生類的非類固醇類抗發(fā)炎藥。連續(xù)使用避孕藥中的活性成分或裝設(shè)子宮內(nèi)避孕器都視為對(duì)抗子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法。促性腺刺激素拮抗劑能多少協(xié)助因罹患此疾病而不孕的婦女懷孕對(duì)于癥狀無法借由藥物來控制的病患，只能考慮進(jìn)行手術(shù)了。目前估計(jì)約有6-10%的婦女有子宮內(nèi)膜異位癥的困擾，病患多為30-40歲的女性。有些微的致死率，而在2013年時(shí)，約造成200名患者死亡。1920年代，第一次認(rèn)定為疾病的一種，在那之前，子宮內(nèi)膜異位癥都覺得和子宮肌腺瘤是相同的，對(duì)于誰是第一個(gè)明確描述此惡疾的，尚未有一個(gè)定論。一、癥狀1.痛經(jīng)：患者訴說以往月經(jīng)來潮時(shí)并無疼痛，而從某一個(gè)時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。異位組織無出血的病例，其痛經(jīng)可能由血管充血引起。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者，占25%左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺。2.月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長(zhǎng)。可能由于內(nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)。3.不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭(zhēng)論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯??；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M(jìn)行而造成不孕。但亦有人認(rèn)為長(zhǎng)期不孕，月經(jīng)無閉止時(shí)期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會(huì);而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。4.性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。5.大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時(shí)疼痛難忍，而其他時(shí)間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。6.膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時(shí)，則可發(fā)生周期性血尿。7.腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥;則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。早期癥狀1)不孕子宮內(nèi)膜異位到輸卵管后可能會(huì)致使管腔出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。直接導(dǎo)致受精卵無法通行出現(xiàn)不孕。2)痛經(jīng)痛經(jīng)屬于繼發(fā)性痛經(jīng)。繼發(fā)性疼痛就是在出現(xiàn)內(nèi)膜異位以后，在之前通常沒有疼痛感覺，并嚴(yán)重到影響女性正常的生活。3)月經(jīng)變多在月經(jīng)周期時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己的月經(jīng)量有明顯的增多情況，月經(jīng)的經(jīng)期通常會(huì)明顯的延長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀。4)不孕子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。5)膀胱癥狀通常見子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)周期性血尿。6)性交疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，導(dǎo)致周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。7)大便墜通常出現(xiàn)于月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時(shí)疼痛難忍，而其他時(shí)間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀二、體征腹膜型內(nèi)異癥：腹膜型內(nèi)異癥(peritonealendometriosis，PEM)是指發(fā)生在盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，主要包括紅色病變(早期病變)、藍(lán)色病變(典型病變)及白色病變(陳舊病變)。卵巢型內(nèi)異癥：卵巢型內(nèi)異癥(ovarianendometriosis，OEM)可形成囊腫，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫(內(nèi)異癥囊腫);根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為：I型：囊腫直徑5mm，常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹隆、直腸陰道隔等。其中直腸陰道隔包括兩種情況，一種為假性陰道直腸隔內(nèi)異癥，即子宮直腸陷凹的粘連封閉，病灶位于粘連下方;另一種為真性直腸陰道隔內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外，在直腸陰道隔內(nèi)，子宮直腸陷凹無明顯解剖異常。其他部位的內(nèi)異癥：其他部位的內(nèi)異癥(otherendometriosis，OtEM)可累及消化、泌尿、呼吸系統(tǒng)，可形成瘢痕內(nèi)異癥及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥等。三、診斷本病多發(fā)生在30～40歲婦女，主訴為繼發(fā)性漸進(jìn)性嚴(yán)重痛經(jīng)，應(yīng)高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位癥，患者常伴有不孕，月經(jīng)過多及性感不快，婦科檢查時(shí)子宮略脹大，子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時(shí)，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時(shí)，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實(shí)性腫塊，一般在10cm直徑以內(nèi)，與周圍有粘連感。1.種植學(xué)說經(jīng)血逆流，內(nèi)膜種植。月經(jīng)期，經(jīng)血從宮口、陰道排出人體外是順流而下，但是有小部分經(jīng)血或因其他原因夾雜著脫落的子宮內(nèi)膜碎片，由輸卵管道流進(jìn)入腹腔，種植在盆腔臟器的表層形成子宮內(nèi)膜異位病灶。2.化生內(nèi)膜漿膜上皮，化生內(nèi)膜。人體在胚胎發(fā)育時(shí)期，卵巢表面上皮、腹膜、陰道直腸膈、臍部均由體腔上皮化生而來，這些組織在性腺激素、炎癥、機(jī)械因素的刺激下能夠轉(zhuǎn)化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內(nèi)膜。3.良性轉(zhuǎn)移血液淋巴，良性轉(zhuǎn)移。這是一種較為罕見的發(fā)病原因。出現(xiàn)在肺部、腦膜、心包、四肢及其他遠(yuǎn)端的子宮內(nèi)膜異位癥，是通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)將子宮內(nèi)膜碎屑轉(zhuǎn)移停留在某臟器或組織上而發(fā)病。4.醫(yī)源性的內(nèi)膜移植這是一種人為造成的使子宮內(nèi)膜移植到某些部位，多見于剖宮產(chǎn)術(shù)，早期中期妊娠行刮宮術(shù)，分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，人工流產(chǎn)術(shù)等過程中。5.免疫防御功能缺陷隨經(jīng)血逆流至腹腔的子宮內(nèi)膜，如同一種異物，會(huì)激活身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，動(dòng)員出大量的免疫細(xì)胞及體液圍殲消除，假如體內(nèi)免疫功能缺陷，就會(huì)發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥。6.內(nèi)分泌功能失調(diào)異位的子宮內(nèi)膜，無論來源如何，其生長(zhǎng)變化均與卵巢內(nèi)分泌有關(guān)，雌激素能促進(jìn)生長(zhǎng)，孕激素能使其抑制，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者，孕激素缺乏，因此助長(zhǎng)了本病的發(fā)生發(fā)展。7.遺傳與體質(zhì)的因素臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有家族病史的人患此病居多。體質(zhì)因素中如肥胖、超重、身長(zhǎng)過高等亦有一定關(guān)系。1、避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的，重復(fù)的或過于粗暴的婦科雙合診，以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔種植。2、婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行，必須進(jìn)行時(shí)，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管，腹腔。3、及時(shí)矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄，使經(jīng)血引流通暢，避免淤滯，引起倒流。4、嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗(yàn)(通氣，通液)及造影的操作規(guī)程，不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行，以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔。5、剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔，在縫合子宮切口時(shí)，勿使縫線穿過子宮內(nèi)膜層，縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以防內(nèi)膜種植。由于原因是多方面的，上述的預(yù)防意見也僅對(duì)少數(shù)情況適用，經(jīng)血倒流本身是否致成子宮內(nèi)膜異位癥尚有爭(zhēng)議。一般治療一、子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)治療1.激素治療(一)丹那唑：是一種合成甾體α-乙炔睪丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產(chǎn)生，從而使FSH、LH合成及釋放減少，導(dǎo)致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競(jìng)爭(zhēng)性與雌孕激素受體結(jié)合，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，不排卵及閉經(jīng)。丹那唑還有輕度雄激素作用，產(chǎn)生毛發(fā)增多，聲音變低沉，乳房變小及痤瘡出現(xiàn)等男性化表現(xiàn)。丹那唑另一常見副作用是水分潴留及體重增加。患有高血壓、心臟病或腎功能不全者不宜應(yīng)用。丹那唑主要通過肝臟代謝，并可能對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用。常用劑量為400mg/d，為2～4次口服，從月經(jīng)開始服用，一般在1個(gè)月左右癥狀即有所減輕。如無效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐漸減至400mg/d。療程一般為6個(gè)月，90～100%均取得閉經(jīng)的效果。丹那唑?qū)ε枨桓鼓さ膬?nèi)異癥療效較好，對(duì)大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差。(二)內(nèi)美通(Nemestran)：即3烯高諾酮(R2323)，為19去甲睪丸酮衍生物，具有較高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮、吸收。(三)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)：1982年Meldtum及Lemay報(bào)道，應(yīng)用LHRHa治療內(nèi)異癥獲得良好效果。LHRH對(duì)垂體有雙相作用。LHRH大量持續(xù)應(yīng)用，使垂體細(xì)胞呈降調(diào)反應(yīng)，即垂體細(xì)胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH、LH、而起反調(diào)節(jié)作用。副反應(yīng)為潮熱、陰道干燥、頭痛、陰道少量流血等。(四)三苯氧胺(Tamoxifen，TMX)：為雙苯乙烯衍生物。劑量為10mg/d，月經(jīng)第五天開始，20天為1療程。(五)合成孕激素：可用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮(安宮黃體酮)等作周期性治療，使異位內(nèi)膜退化。從月經(jīng)周期第六天開始至第二十五天，每日口服上述一種藥物5～10mg。療程視治療效果而定，此法可抑制排卵。因此，對(duì)希望生育者，可從月經(jīng)周期第十六天開始到第二十五天，每日應(yīng)用炔異諾酮或炔諾酮10mg。這樣既可控制子宮內(nèi)膜異位癥，又不致于影響排卵。部分病例在治療期有較重的副作用，如惡心、嘔吐、頭痛發(fā)脹、子宮絞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而體重過度增加等，給予鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、利尿藥及低鹽飲食可以減輕。睪丸素：對(duì)本癥也有一定療效。應(yīng)用劑量應(yīng)隨病人之耐受量而定。最好開始劑量為10mg，每日2次，于月經(jīng)周期后2周開始口服。這種劑量很少影響月經(jīng)周期及發(fā)生男性化副作用。但要達(dá)到止痛目的常需持續(xù)服用幾個(gè)周期。此后可減低劑量再維持治療一個(gè)時(shí)期后，停藥觀察。如能妊娠，則本病即能治愈。2.手術(shù)治療手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，因?yàn)樵谥币曄驴梢曰旧厦鞔_病灶范圍和性質(zhì)，對(duì)解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好，療程短尤其對(duì)重癥者，纖維化多，粘連緊密，藥物不易奏效。較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫，藥物治療無效，手術(shù)尚有可能保留有效卵巢組織。手術(shù)可分為保守性手術(shù)，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。(一)保守性手術(shù)：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件(盡量保留雙側(cè))，只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。近年來應(yīng)用顯微外科手術(shù)，切除異位病灶，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細(xì)止血，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善，提高手術(shù)后妊娠成功率，降低復(fù)發(fā)率。1、腹腔鏡手術(shù)：通過腹腔鏡檢查，可明確診斷，可用特種設(shè)計(jì)的刀、剪、鉗等進(jìn)行病灶切除，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶，即在恥骨聯(lián)合上2cm處做第二切口，激光刀通過這切口的套管進(jìn)入盆腔，在腹腔鏡直視下燒灼病灶。也可經(jīng)腹腔鏡穿刺吸出囊液，再用生理鹽水沖洗，然后注入無水乙醇5～10ml，固定5～10分鐘后吸出，最后用生理鹽水沖洗后吸出。在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。2、B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對(duì)手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。3、剖腹保守性手術(shù)：用于較嚴(yán)重病灶粘連患者，尤其是無腹腔鏡設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)或腹腔鏡掌握不熟練者，皆可實(shí)行剖腹手術(shù)分離粘連，挖除卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側(cè)且較重，另一側(cè)正常，有人主張將病側(cè)附件切除。這樣做妊娠率較保留病側(cè)卵巢后的妊娠率高。還可做簡(jiǎn)單子宮懸吊術(shù)。是否做骶前神經(jīng)切除值得商榷。保守手術(shù)的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術(shù)前應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效。(二)半根治手術(shù)：無生育要求，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者(