早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術去勢(手術切掉雙側睪丸，消除睪酮來源)和雌激素可延緩轉移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應性。
前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療。
原因
前列腺癌的發(fā)生與遺傳因素有關。前列腺癌的相對風險是1，如果家族中沒有前列腺癌，絕對風險是8。遺傳性前列腺癌的相對風險為5，絕對風險為35至45。此外，前列腺癌的發(fā)病率與性生活、飲食習慣有關。性生活活躍的男性患前列腺癌的風險更高。高脂肪飲食也與發(fā)病率有關。此外，前列腺癌的發(fā)病率可能與種族、地區(qū)和宗教有關。
臨床表現(xiàn)
前列腺癌的早期通常無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，前列腺癌的癥狀可歸納為兩類壓縮的癥狀
前列腺尿道壓力逐漸增大可引起進行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細、范圍短、尿流緩慢、尿流中斷、尿后滴漏、尿量不足、尿量費力，此外，還有尿頻、尿急、夜間尿量增多，甚至尿失禁。
腫瘤壓迫直腸會引起排便困難或腸梗阻，也會壓迫輸精管引起射精不足，壓迫神經引起會陰部疼痛，可放射到坐骨神經。
轉移性癥狀
前列腺癌可侵犯膀胱、精囊、血管和神經束，引起血尿、血精、陽痿盆腔淋巴結轉移可引起雙下肢水腫。前列腺癌常易發(fā)生骨轉移，引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌也能侵入骨髓，引起貧血或全血圖像下降。
診斷
前列腺癌的臨床診斷主要依靠直腸指診、血清PSA、經直腸前列腺超聲及盆腔MRI檢查，CT對早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI。由于前列腺癌骨轉移率高，放射性核素骨掃描往往在治療決定之前進行。前列腺癌是通過前列腺活檢診斷的。
前列腺癌的惡性程度可以通過組織學分級來評估，其中最常用的是Gleason評分系統(tǒng)。
前列腺癌的惡性程度根據(jù)前列腺癌組織中原發(fā)和繼發(fā)結構區(qū)得分之和分為2-10分，其中1+1=最佳2分，5+5=最差10分。
雄激素去除主要通過以下策略：①抑制睪酮分泌：手術去勢或藥物去勢(黃體生成素釋放激素類似物，LHRH-A);②阻斷雄激素與受體結合：應用抗雄激素藥物競爭性阻斷雄激素與前列腺細胞上雄激素受體的結合。其他策略包括抑制腎上腺來源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉化為雙氫睪酮等。最近新開發(fā)和應用的雄激素生物合成抑制劑醋酸阿比特龍又為內分泌治療增添了新的藥物和治療方法。
目前臨床內分泌治療的方案主要包括：①單純去勢(手術或藥物去勢Castration);②單一抗雄激素治療(AAM);③雄激素生物合成抑制劑;④最大限度雄激素阻斷(MAB);⑤根治性治療前新輔助內分泌治療(NHT);⑥間歇內分泌治療(IHT或IAD);⑦根治性治療后輔助內分泌治療(AHT)。
1.內分泌治療適應證：
(1)轉移前列腺癌，包括N1和M1期(去勢、最大限度雄激素阻斷)。
(2)局限早期前列腺癌或局部進展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術或放射治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)。
(3)根治性前列腺切除術或根治性放療前的新輔助內分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)。
(4)配合放射治療的輔助內分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)。
(5)治愈性治療后局部復發(fā)，但無法再行局部治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)。
(6)治愈性治療后遠處轉移(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)。
(7)去勢抵抗期的雄激素持續(xù)抑制(去勢，雄激素生物合成抑制劑)。(備注：大部分前列腺癌對去勢治療敏感，但隨著內分泌治療時間的延長，前列腺癌會對去勢治療變得不敏感，稱為去勢抵抗，這時需要對雄激素進行持續(xù)抑制來進行治療)
2.內分泌治療方法：
①去勢治療(castration)
1)手術去勢：手術去勢，切除雙側睪丸可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平(去勢水平)。
主要的不良反應是對患者的心理影響，因此建議有條件的應該首先考慮藥物去勢。
2)藥物去勢：黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林(leuprorelin)、戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triptorelin)。緩釋劑型為1、2、3或6個月注射一次。在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時達到最高點(睪酮一過性升高)，然后逐漸下降，至3~4周時可達到去勢水平，但有10％的LHRH-a治療患者睪酮不能達到去勢水平。LHRH-a已成為雄激素去除的標準治療方法之一。
由于初次注射LHRH-a時有睪酮一過性升高，故應在注射前2周或當日開始，給予抗雄激素藥物至注射后2周，以對抗睪酮一過性升高所導致的病情加劇(flare-up)。對于已有骨轉移脊髓壓迫的患者，應慎用LHRH-a，可選擇迅速降低睪酮水平的手術去勢。
3)雌激素：雌激素作用于前列腺的機制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細胞功能，以及對前列腺細胞的直接毒性。
最常見的雌激素是己烯雌酚，可以達到與去勢相同的效果，但心血管方面的不良反應發(fā)生率較高(冠心病發(fā)病率增高)，因此，在應用時應慎重。
手術去勢、藥物去勢或雌激素這三種治療方式的患者腫瘤相關的生存率、無進展生存率基本相同。
②單一抗雄激素治療(AntiandrogenMonotherapy，AAM)
1)目的：單一應用較高劑量的雄激素受體拮抗劑，可以抑制雄激素對前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴的前列腺癌細胞的生長，而且?guī)缀醪挥绊懟颊哐宀G酮和黃體生成素的水平。
2)適應癥：適合于治療局部晚期，無遠處轉移的前列腺癌患者，即T3～4NxM0期。
(3)方法：推薦應用非類固醇類抗雄激素藥物，如比卡魯胺(康士得)150mg口服每日一次。
(4)結果：與藥物或手術去勢相比，總生存期無顯著差異;而且服藥期間，患者的性能力和體能均明顯提高，心血管疾病和骨質疏松發(fā)生率降低。
③雄激素生物合成抑制劑治療：
前列腺癌接受去勢治療后，體內仍然存在低水平的雄激素，前列腺也可以產生雄激素，醋酸阿比特龍通過抑制雄激素合成途徑的關鍵酶CYP-17，從而抑制睪丸、腎上腺和前列腺癌細胞的雄激素合成。目前用于無癥狀或輕微癥狀的mCRPC患者，或不適合化療的癥狀性mCRPC患者的一線治療，以及化療后有病情進展的mCRPC患者的一線治療。(m代表轉移，CRPC指：去勢抵抗前列腺癌)
④最大限度雄激素阻斷(maximalandrogenblockade,MAB)
1)目的：同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。
2)方法：常用的方法為去勢加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮;另一類是非類固醇類藥物，主要有比卡魯胺(bicalutamide)(商品名：康士得)和氟他胺(flutamide)。
3)結果：合用非類固醇類抗雄激素藥物的MAB與單純去勢相比可延長總生存期3~6個月，平均5年生存率提高百分之二點九，對于局限性前列腺癌，應用MAB治療時間越長，PSA復發(fā)率越低。
而合用比卡魯胺的MAB治療相對于單獨去勢可使死亡風險降低百分之二十，并可相應延長無進展生存期。
⑤根治術前新輔助內分泌治療(neoadjuvanthormornaltherapy,NHT)
1)目的：在根治性前列腺切除術前，對前列腺癌患者進行一定時間的內分泌治療，以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，進而提高生存率。
2)適應證：適合于T2、T3a期。
3)方法：采用LHRH-a聯(lián)合抗雄激素藥物的MAB方法，也可單用LHRH-a或抗雄激素藥物，但MAB方法療效更為可靠。新輔助治療時間為3～9個月。
4)結果：新輔助治療可能降低腫瘤臨床分期(例如臨床分期由T2c降至T2a就稱為臨床分期降低)，可以降低手術切緣陽性率和淋巴結浸潤率，降低局部復發(fā)率，長于3個月的治療可以延長無PSA復發(fā)的存活期，而對總存活期無明顯改善。
⑥間歇內分泌治療(intermittenthormonaltherapy,IHT)
前列腺癌往往是雄激素依賴性的，單子內分泌治療一段時間后，逐漸對激素產生非依賴，從而使得內分泌治療無效。
但如果在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，適時的補充雄激素，就使能夠存活的前列腺癌細胞獲得抗凋亡性能而繼續(xù)生長，從而延長腫瘤進展到激素非依賴期的時間。IHT的優(yōu)點包括提高患者生活質量，降低治療成本，可能延長腫瘤對雄激素依賴的時間，與傳統(tǒng)內分泌治療相比可能有生存優(yōu)勢。IHT的臨床研究表明在治療間歇期患者生活質量明顯提高(如：性欲恢復等)?？墒鼓[瘤細胞對雄激素依賴時間延長，而對病變進展或生存時間無大的負面影響。IHT更適于局限性病灶及經過治療后局部復發(fā)者。
1)IHT的治療模式：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(LHRH-a)，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林，或醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)。
2)IHT的停止治療標準：國內推薦停藥標準為PSA≤0.2ng/ml后，持續(xù)3~6個月。
3)間歇治療后重新開始治療的標準：目前國內推薦當PSA>4ng/ml后開始新一輪治療。。
4)IHT適應證：局限前列腺癌，無法行根治性手術或放療;局部晚期患者(T3～T4期);轉移前列腺癌;根治術后病理切緣陽性;根治術或局部放療后復發(fā)。對內分泌治療敏感的，內分泌治療一定時間后PSA降低能達停藥標準者。
⑦前列腺癌的輔助內分泌治療(adjuvanthormonaltherapy,AHT)
AHT是指前列腺癌根治性切除術后或根治性放療后，輔以內分泌治療。
目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結、微小轉移病灶，提高長期存活率。
(1)適應證：①根治術后病理切緣陽性;②術后病理淋巴結陽性(pN+);③術后病理證實為T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素(Gleason>7，PSA>20ng/ml);④局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7，PSA>20ng/ml)，在根治性放療后可進行AHT;⑤局部晚期的前列腺癌放療后可進行AHT。
(2)方式：①最大限度雄激素阻斷(MAB);②藥物或手術去勢;③抗雄激素治療(anti-androgens)：包括甾體類和非甾體類。
(3)時機：多數(shù)主張術后或放療后即刻開始。根據(jù)國外研究提示，前列腺癌輔助內分泌治療的時間最少應為18個月。
前列腺癌的治療手段包括內分泌治療、手術治療、放射治療、化學治療和免疫治療。 內分泌治療通過抑制雄激素水平延緩腫瘤進展，常用藥物有比卡魯胺片、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和氟他胺片。手術治療適用于早期局限性前列腺癌，常見術式為根治性前列腺切除術和經尿道前列腺電切術。放射治療包括外照射和近距離放射治療，可精準殺傷癌細胞?；瘜W治療多用于晚期轉移性前列腺癌，常用藥物有多西他賽注射液和卡巴他賽注射液。免疫治療通過激活患者自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤，如帕博利珠單抗注射液。 治療期間應保持均衡飲食，適度運動，定期復查前列腺特異性抗原指標。
B超可以檢查前列腺癌，但通常需要結合其他檢查手段以提高準確性。 經直腸超聲是檢查前列腺癌的常用方法之一，通過高頻探頭能夠觀察到前列腺的形態(tài)、大小以及是否存在異?；芈晠^(qū)。對于體積較大的腫瘤或局部結構異常，B超具有較高的檢出率，同時還能輔助引導穿刺活檢以明確診斷。但B超對早期微小病灶或某些等回聲腫瘤的敏感性有限，可能遺漏部分病例。 前列腺特異性抗原檢測和磁共振成像通常與B超聯(lián)合使用，能夠彌補單一檢查的不足。磁共振成像對軟組織分辨率更高，有助于判斷腫瘤范圍及周圍組織受累情況，而前列腺特異性抗原檢測則能從生化層面提供輔助依據(jù)。建議有前列腺癌高危因素或出現(xiàn)排尿異常等癥狀時，及時到泌尿外科就診并完善相關檢查。
前列腺癌骨轉移通常難以完全治愈，但可通過綜合治療控制病情進展。 前列腺癌骨轉移屬于晚期階段，治療目標以延長生存期、緩解疼痛和提高生活質量為主。常見治療手段包括內分泌治療、靶向藥物、放療及骨保護藥物。內分泌治療通過抑制雄激素延緩腫瘤生長，常用藥物有比卡魯胺片、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑。靶向藥物如阿比特龍片可阻斷腫瘤信號通路。針對骨轉移灶的局部放療能有效減輕疼痛和預防病理性骨折。雙膦酸鹽類藥物如唑來膦酸注射液可抑制骨質破壞。 患者需定期監(jiān)測骨密度和腫瘤標志物，保持適度運動以增強骨骼強度，同時補充鈣和維生素D。疼痛明顯時可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。
前列腺癌患者一般可以適量吃鵝蛋。鵝蛋含有優(yōu)質蛋白、維生素和礦物質，有助于補充營養(yǎng)。 鵝蛋的蛋白質含量較高，能為患者提供必需氨基酸，幫助維持肌肉和免疫功能。其中含有的維生素A、維生素B族和硒等營養(yǎng)素對機體修復有一定幫助。但需注意鵝蛋的膽固醇含量較高，過量食用可能增加心血管負擔。建議將鵝蛋作為蛋白質來源之一，與其他低脂高蛋白食物交替食用。 對于合并高脂血癥或心血管疾病風險的前列腺癌患者，應控制鵝蛋攝入量，每周不超過2-3個。烹飪方式建議選擇水煮或蒸制，避免油炸。若正在進行激素治療或出現(xiàn)消化功能減弱，可適當減少單次食用量。 日常飲食需保持多樣化，搭配新鮮蔬菜水果和全谷物，并遵醫(yī)囑定期復查營養(yǎng)狀況。
前列腺癌術后三年PSA從0.02升至0.05可能存在生化復發(fā)的風險，需結合臨床進一步評估。 PSA是前列腺特異性抗原的簡稱，其數(shù)值變化可反映前列腺癌術后狀態(tài)。術后PSA水平應維持在極低范圍，若出現(xiàn)上升趨勢可能提示殘留或復發(fā)。PSA從0.02升至0.05雖未達到生化復發(fā)標準，但短期內翻倍增長需警惕?？赡茉虬ň植繗埩舨≡?、隱匿性轉移或檢測誤差。建議復查PSA確認趨勢，排除實驗室波動干擾。若連續(xù)兩次檢測持續(xù)升高，需考慮影像學檢查評估。 術后應定期監(jiān)測PSA水平，保持健康生活方式，避免高脂飲食及久坐，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)復查。
前列腺癌手術后PSA0.01ng/mL通常提示治療效果良好，可能與腫瘤完全清除、術后恢復順利等因素有關。 前列腺癌根治術后PSA水平降至0.01ng/mL以下屬于理想結果，表明手術成功切除了前列腺組織及潛在病灶。術后PSA監(jiān)測是評估療效的重要指標，該數(shù)值接近檢測下限說明體內前列腺特異性抗原分泌極低。部分患者可能因手術徹底性高、腫瘤負荷小或病理分期較早達到這一結果。術后需定期復查PSA，結合影像學檢查排除微轉移可能。 若后續(xù)PSA出現(xiàn)升高，需警惕局部復發(fā)或遠處轉移，此時應完善骨掃描、盆腔MRI等檢查。對于持續(xù)低水平PSA者，保持健康生活方式并遵醫(yī)囑隨訪即可，無須過度干預。 術后注意避免久坐、規(guī)律作息，適當補充優(yōu)質蛋白促進傷口愈合，定期復查PSA及泌尿系統(tǒng)超聲。
前列腺癌患者適合進行適度有氧運動和抗阻力訓練。 有氧運動如快走、游泳、騎自行車等有助于改善心肺功能，促進血液循環(huán)，幫助控制體重，降低體內炎癥水平?？棺枇τ柧毴缟疃?、俯臥撐、彈力帶練習等可以增強肌肉力量，提高基礎代謝率，減少肌肉流失。這些運動對前列腺癌患者有益，但需要根據(jù)個人體能狀況調整強度和時間，避免過度疲勞。運動過程中應保持適度，以不引起明顯不適為宜。 前列腺癌患者運動時需注意避免劇烈對抗性運動和高強度訓練，防止運動損傷。運動前應充分熱身，運動后進行適當拉伸。合并骨轉移的患者需謹慎選擇運動方式，避免骨折風險。運動過程中出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適癥狀應立即停止。 前列腺癌患者應在醫(yī)生指導下制定個性化運動方案，結合病情和治療階段合理安排運動類型和強度。同時保持均衡飲食，確保充足營養(yǎng)攝入。
前列腺癌臨終期的癥狀可能包括骨痛、排尿困難、全身衰竭等。前列腺癌發(fā)展到終末期時，癌細胞可能發(fā)生廣泛轉移，導致多器官功能受損。 骨痛是前列腺癌終末期常見癥狀，由于癌細胞轉移至骨骼，患者可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，尤其在脊柱、骨盆等部位較為明顯。排尿困難可能加重，表現(xiàn)為尿流變細、排尿費力甚至尿潴留，這與腫瘤壓迫尿道或侵犯膀胱頸部有關。全身衰竭表現(xiàn)為極度消瘦、乏力、食欲不振，與腫瘤消耗及代謝紊亂相關。部分患者可能出現(xiàn)下肢水腫，因淋巴回流受阻或低蛋白血癥導致。 終末期患者還可能伴隨貧血、呼吸困難等癥狀，與骨髓抑制、肺部轉移或胸腔積液有關。疼痛管理、營養(yǎng)支持及對癥治療是改善生活質量的關鍵措施。日常護理需注重皮膚清潔、體位調整及心理疏導，必要時可尋求臨終關懷服務支持。
前列腺癌神經未受侵犯通常屬于T2期或更早階段。 前列腺癌的分期主要依據(jù)腫瘤范圍、淋巴結轉移及遠處轉移情況，其中TNM分期系統(tǒng)中T2期指腫瘤局限于前列腺內。神經未受侵犯提示腫瘤未突破前列腺包膜或侵犯周圍神經叢，符合T2a-T2c期特征。具體分期需結合腫瘤在前列腺內的分布范圍判斷：單側葉受累為T2a期，雙側葉受累為T2b期，廣泛侵犯但未突破包膜為T2c期。該階段通常無盆腔淋巴結轉移或遠處轉移，血清前列腺特異性抗原水平多處于中低范圍。 確診需通過前列腺穿刺活檢、磁共振成像及全身骨掃描等檢查綜合評估。日常應保持低脂飲食，避免久坐，定期監(jiān)測前列腺特異性抗原水平。
前列腺肉瘤和前列腺癌是兩種不同的前列腺惡性腫瘤，主要區(qū)別在于組織來源、發(fā)病年齡和惡性程度。 前列腺肉瘤起源于前列腺間葉組織，常見于中青年人群，生長迅速且惡性程度高。前列腺癌則起源于前列腺上皮細胞，多見于老年男性，發(fā)展相對緩慢。前列腺肉瘤早期癥狀可能包括排尿困難、血尿或盆腔疼痛，病情進展快，容易發(fā)生遠處擴散。前列腺癌早期常無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展可能出現(xiàn)排尿異常、骨痛等癥狀，病程相對緩慢。 前列腺肉瘤的治療通常需要手術切除結合放化療，預后較差。前列腺癌的治療方式多樣，根據(jù)分期可選擇手術、放療、內分泌治療或化療，早期發(fā)現(xiàn)治療效果較好。前列腺肉瘤的發(fā)病率較低，但侵襲性強，容易復發(fā)。前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，早期篩查有助于提高治愈率。 建議定期進行前列腺相關檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)診治。
