在我們的印象中，肺炎（尤其是社區(qū)獲得性肺炎）患者應(yīng)該是發(fā)熱、咳嗽、咳痰，查血常規(guī)有WBC/N升高，胸片有明顯改變等。診斷是容易的，但肺炎的診斷是有排除標(biāo)準(zhǔn)的，所以不能再對(duì)肺炎的診斷掉以輕心，以下我們?cè)倏偨Y(jié)幾點(diǎn)臨床上容易忽略的肺炎細(xì)節(jié)。

1.是胃腸炎，還是肺炎？

假設(shè)這樣的病例，90歲老年男性，因“惡心、腹瀉3天”來(lái)院。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單查體后，急診認(rèn)為是急性胃腸炎，收入消化科，入院后經(jīng)過(guò)對(duì)癥支持處理，消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。第3天開(kāi)始出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰伴氣促遂為“肺炎”，這個(gè)時(shí)候有個(gè)問(wèn)題要明確。患者入院時(shí)的惡心、腹瀉究竟是由“急性胃腸炎”引起，或一開(kāi)始就是肺炎。只不過(guò)表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀而已？如果是前者，那么入院后的肺炎則為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。如果是后者，則為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），鑒于HAP與CAP病原學(xué)等方面的不同。鑒別具有較大意義，雖然臨床上可能都會(huì)用到同一種抗生素。

2.肺炎患者血象一定高嗎？

很多老年性肺炎，或者重癥肺炎，其血常規(guī)中WBC/N沒(méi)有明顯升高。而是正常甚至降低，這不僅不是感染輕微的表現(xiàn)，而可能病情嚴(yán)重的征象之一，CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一條是外周血白細(xì)胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致，所以血象不高不是排除肺炎的要素。

3.肺炎治療后，何時(shí)復(fù)查胸片？

2016年版CAP指南指出：大多數(shù)CAP患者在初始治療72h臨床癥狀改善。而影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀，臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像。只有在臨床表現(xiàn)持續(xù)存在或惡化時(shí)才復(fù)查胸片或胸部CT以確定肺部病灶變化，事實(shí)上，我們判斷CAP患者病情是否改善重在臨床而非影像學(xué)改變。

4.聽(tīng)聽(tīng)CAP患者的濕羅音

理論上只有在溶解消散期才可聞及較明顯濕羅音，但由于病理變化過(guò)程并非絕對(duì)界限。而且同一病變肺葉的不同部位也可呈現(xiàn)不同階段的病變，還有我們可能早期就使用了抗生素等治療。所以在CAP病程中，我們是完全可能聽(tīng)不到肺部濕羅音，另外，我們?cè)趧傞_(kāi)始治療時(shí)并無(wú)濕羅音，等治療一段時(shí)間后，病情改善了。反而出現(xiàn)了濕羅音（溶解消散期），這是合理的，并非異常。