一、腺性膀胱炎是常見疾病嗎?

腺性膀胱炎自1899年Stoerck首次報道以來，逐漸被泌尿外科醫(yī)生和病理醫(yī)生所重視，近年來報道明顯增多，但不一定就是常見疾病。Campell’sUrology和吳階平泌尿外科學(xué)等權(quán)威書籍沒有獨(dú)立章節(jié)介紹該疾病，只在尿路上皮腫瘤中提及。較多的描述常見于相關(guān)病理學(xué)方面的書籍，多是關(guān)于診斷方面的特征表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)和治療方面的報道多見于臨床論文。在medline以cystisglandularis或者cystiscystica在文章題目中進(jìn)行檢索僅能檢索到相關(guān)文章101篇，而中文文章達(dá)695篇(1994-2010)。目前缺乏該疾病發(fā)病率和患病率的研究。有報道表明在美國人群中臨床表現(xiàn)明顯的腺性膀胱炎的患病率為0.9–1.9%。Weiner等報告100例尸檢肉眼正常膀胱，其中發(fā)現(xiàn)Brunn巢和囊腺性膀胱炎分別為89%和60%。腺性膀胱炎可見于任何年齡段，好發(fā)于女性，兒童少見。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科宮大鑫

二、Brunn巢(Brunnnest)、囊性膀胱炎(cystitiscystica)和腺性膀胱炎(cystitisglandularis)是同一種疾病嗎?

Brunn巢(有時也稱VonBrunn巢)、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是常見的三種膀胱粘膜的增生性病變，三者具有相互連帶的關(guān)系，常見于膀胱炎性疾病以及良性和惡性腫瘤的周圍。也有研究表明腺性膀胱炎是一種增生與化生同時存在的病變。VonBrunn巢是膀胱移行上皮受到各種慢性刺激時，向粘膜下呈花蕾狀生長，進(jìn)而被周圍的結(jié)締組織包繞分割，與移行上皮分離而形成巢狀結(jié)構(gòu)。VonBrunn巢由分化好的移行上皮組成，上皮細(xì)胞與周圍的基底膜垂直排列。有時上皮巢中心囊性變，若囊腔面被覆為移行上皮，囊內(nèi)液體為淺黃色粘液成分，稱囊性膀胱炎。在固有層內(nèi)可見腺體形成，有時腔面上皮可進(jìn)而化生為與腸粘膜相似的粘液柱狀上皮，與此同時存在有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤，組織學(xué)分析可見腺體分泌腸型粘液，稱腺性膀胱炎。某些病例尿液中可見腸粘液排出。多數(shù)病例可見VonBrunn巢、囊性化及腺性化生同時存在，可統(tǒng)稱為腺性膀胱炎或囊腺性膀胱炎。這些增生性病變也可見于輸尿管或者腎盂。而息肉性膀胱炎是移行上皮外生性生長而形成的。腺性膀胱炎分為有兩種類型，典型型和腸型，后者較少見。典型型是指腺體可由立方上皮及柱狀上皮構(gòu)成，外覆數(shù)層尿路移行上皮。而腸型是指腺體是由細(xì)胞核位于基底部的分泌粘液的柱狀上皮構(gòu)成，并常見杯狀細(xì)胞。也有學(xué)者將其分為移行細(xì)胞型、腸上皮型、前列腺上皮型和混合型四種類型。

三、腺性膀胱炎病因明確嗎?

大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為腺性膀胱炎是由慢性炎癥長期刺激造成的，如結(jié)石、感染、梗阻、泌尿系置管、腫瘤等因素的長期慢性刺激。Parker等報告32例囊性膀胱炎和8例腺性膀胱炎，其中95%有感染、結(jié)石和梗阻的因素。Delnay等報道約有23%泌尿系置管病人有腺性膀胱炎的表現(xiàn)。但也有文獻(xiàn)報道約有25%的病人沒有明顯的誘發(fā)因素。Kaplan和King報道2.4%有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染的兒童腺性膀胱炎。女孩多見，部分患者還患有膀胱輸尿管返流。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為腺性膀胱炎是胚胎發(fā)育異常造成的。在胚胎發(fā)育中，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，直腸和尿生殖竇分離過程中導(dǎo)致臍尿管或者腸上皮殘留，最后導(dǎo)致腺性膀胱炎的發(fā)生。也有學(xué)者對此有異議，因?yàn)檩斈蚬芎湍I盂也可發(fā)生腺性輸尿管炎和腺性腎盂炎。

其它一些可能原因還包括維生素缺乏、毒素過敏，病毒感染，致癌物，IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以及激素失衡。約有75%盆腔脂肪增多癥患者伴有腺性膀胱炎，機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討。

四、腺性膀胱炎是癌前病變嗎?

鑒于尸檢50-100%膀胱有不同程度的Brunn巢、囊性膀胱炎和表現(xiàn)，有些學(xué)者認(rèn)為上述組織學(xué)改變可能是膀胱粘膜的正常變異，而非癌前病變。值得注意的是這些尸檢膀胱肉眼大體是正常的，而僅是顯微鏡下的組織學(xué)改變。

大多數(shù)研究者認(rèn)為腺性膀胱炎是一種癌前病變，和膀胱腺癌相關(guān)。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。在原位癌或者其他侵襲性膀胱腫瘤周圍?？砂l(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎。在五項(xiàng)較大的膀胱腺癌系列研究中，約有10-42%的病例伴有腺性膀胱炎。Slmon等研究38例膀胱癌全切標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有非典型增生、囊性膀胱炎及Brunn巢占89%，并認(rèn)為其與腫瘤的關(guān)系有3種可能:(1)粘液增生性改變先于腫瘤存在;(2)兩者同時發(fā)生;(3)腫瘤發(fā)生于粘液增生性改變之前。所以有的學(xué)者又提出了這樣的假說：可能是腫瘤的刺激，導(dǎo)致腫瘤區(qū)域及周圍組織的膀胱粘膜異型增生和形成腺性炎癥，也可能是在腺性膀胱炎的基礎(chǔ)上惡變。

鑒于上述這些爭議，有學(xué)者認(rèn)為大體病變彌漫性，組織學(xué)廣泛彌散的細(xì)胞巢，分子生物學(xué)指標(biāo)提示增生活躍的腺性膀胱炎，癌變的幾率較大，應(yīng)該認(rèn)為是癌前病變。Lu等發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎患者bcl-2高表達(dá)，并且和癌變有關(guān)。周興等報道腺性膀胱炎患者ras、p21陽性蛋白的表達(dá)率高達(dá)70.5%,其中42.5%惡變，認(rèn)為ras、p21的高表達(dá)可以作為腺性膀胱炎開始惡變的征兆。Murphy等發(fā)現(xiàn)mAbDas1可以預(yù)測腺性膀胱炎惡性變的可能。對于這類患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察，定期隨訪(包括尿細(xì)胞學(xué)檢查，膀胱鏡檢查及活檢)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，接觸毒物的時間、病程、伴膀胱結(jié)石及排尿不暢也可能是癌變的重要危險因子。

之所以有上述爭議可能是目前對癌前病變尚無公認(rèn)的統(tǒng)一認(rèn)識所造成的。病理學(xué)認(rèn)為，癌前病變系指出現(xiàn)于惡性腫瘤之前，形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)某種程度的不典型增生，但其本身尚不具備惡性特征性改變，或認(rèn)為某些較容易發(fā)展成為癌的病變。WHO規(guī)定發(fā)展成為惡性可能性超過20%的各種病變，屬癌前病變。將任何病變，只要可能發(fā)展成為癌癥者，均被列入癌前病變，不論其可能性之大小，距癌變時間之長短，不加限制的列為癌前病變，有點(diǎn)過分泛化，缺少實(shí)用價值。慢性膀胱炎可以造成膀胱粘膜鱗狀化生，腺性化生等，上述病理改變可以進(jìn)一步發(fā)展成為鱗癌或者腺癌，將慢性膀胱炎定義為癌前病變顯然是不合理的。目前對腺性膀胱缺乏長期系統(tǒng)科學(xué)的隨訪資料，目前的證據(jù)不足以表明凡是組織學(xué)上的腺性膀胱炎都是癌前病變。雖然對于腺性膀胱炎是癌前病變這一論點(diǎn)學(xué)者們意見并不一致,但積極的治療和周密的隨訪得到人們的公認(rèn)和提倡。

大部分報道表明腺性膀胱炎和腺癌有關(guān)，但是也有不少報道表明腺性膀胱炎還和移行細(xì)胞癌和鱗癌有一定關(guān)系。俞建軍等報道104例腺性膀胱炎患者,其中80例為單純腺性膀胱炎;伴癌變的24例中,其中11例為腺性膀胱炎演變成移行細(xì)胞癌。KittredZe(1964)和Salm(1967)分別報道1例腺性膀胱炎與膀胱粘液性腺癌和膀胱鱗癌同時并存者。Donald等報道了兩例腺性膀胱炎同時伴有膀胱腺癌和移行細(xì)胞癌。PeterFegen等報道了3例膀胱腺癌和移行細(xì)胞癌共存患者，認(rèn)為其中的腺癌有可能是腺性膀胱演變而來，兩種腫瘤組織可能移行細(xì)胞共同演變而來。已有研究表明長期慢性炎癥可以導(dǎo)致膀胱粘膜形成腺性膀胱炎，鱗狀化生和移行不典型增生等改變，所以上述腺癌，鱗癌，移行細(xì)胞癌和腺性膀胱炎可能同時存在，起源和相互關(guān)系可能極其復(fù)雜，孰先孰后，需要進(jìn)一步探討。

五、腺性膀胱炎診斷容易嗎?

腺性膀胱炎臨床上可以主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹及會陰痛、排尿困難及鏡下血尿等多種癥狀，好發(fā)于膀胱三角區(qū)、膀胱頸部及輸尿管口周圍，和其他膀胱非特異性炎癥相似，無特異性。有人認(rèn)為膀胱鏡下有特征性表現(xiàn)：乳頭腫物末端一般透亮，無血管分支，乳頭周圍可見水腫，可單個或成群出現(xiàn)。其實(shí)腺性膀胱炎在膀胱鏡下有多種表現(xiàn)類型：(1)乳頭狀增生型(也有稱濾泡狀水腫型)，膀胱粘膜呈帶蒂的乳頭狀增生，表面充血水腫，蒂大小不等。(2)片狀增生型，膀胱粘液呈絨毛狀或片狀增生。(3)慢性炎癥型，膀胱粘膜呈局限性充血、粗糙、小的糜爛面和濾泡。(4)混合型，多種類型同時存在。上述表現(xiàn)類型容易和濾泡性膀胱炎，炎性假瘤，嗜酸性膀胱炎，間質(zhì)性膀胱炎以及結(jié)核性膀胱炎相混淆，誤診為膀胱癌的病例也不少見。特征性表現(xiàn)僅對于乳頭狀增生型有一定意義，而對片狀增生型和慢性炎癥型意義不大。由于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的多樣性，很難從超聲，CT,MRI及IVU等影像學(xué)檢查上作出特異性診斷。肖亞軍等用雙氧水膀胱聲學(xué)造影B超檢查對30例膀胱腫瘤及11例腺性膀胱炎進(jìn)行觀察，認(rèn)為腺性膀胱炎病變無明顯出血、壞死，表面較光滑。雙氧水造影后無微小氧氣泡附著，表面回聲反射無明顯增強(qiáng)現(xiàn)象，可與膀胱腫瘤鑒別，但臨床應(yīng)用價值有限。

確診腺性膀胱炎的主要依據(jù)是結(jié)合膀胱鏡檢查和活檢。主張對有可疑致病因素及臨床表現(xiàn)者，在尿常規(guī)正常或無感染的前提下(1周以內(nèi))，及早進(jìn)行膀胱鏡檢查加活檢，以期早期診斷，早期治療，以免使病程延長，病變惡化。病理活檢必要時可以結(jié)合免疫組化結(jié)果。

六、腺性膀胱炎有特效的治療手段嗎

腺性膀胱炎目前尚無滿意的治療手段，部分病例復(fù)發(fā)率較高，治療方法也較多，有效率不等。首選去除病因(長期抗生素治療，去除機(jī)械性刺激)，在此基礎(chǔ)上還有膀胱粘膜剝脫術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)(配合某種形式尿流改道術(shù))，膀胱擴(kuò)大術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)，各種藥物膀胱腔內(nèi)灌注(如絲裂霉素，噻替哌,比柔比星，羥基喜樹堿，1%硝酸銀，普魯卡因+慶大霉素及卡介苗等,也有如白介素-2，干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑)，經(jīng)尿道電切電灼或激光療法以及放射治療等。也有經(jīng)尿道電切或者電灼后結(jié)合膀胱灌注治療。

卡介苗一般灌注劑量為100mg+生理鹽水40ml,按照膀胱癌灌注的方法進(jìn)行治療,每周灌注1次,共6次。

化療藥物膀胱灌注的方法同膀胱腫瘤灌注方法，根據(jù)病情不同，藥物劑量和療程可以適當(dāng)調(diào)整。低風(fēng)險的淺表性膀胱移行細(xì)胞癌術(shù)后可以不采取維持膀胱灌注治療，因此有人認(rèn)為電切術(shù)后無須再進(jìn)行抗癌藥物膀胱灌注的“過度治療”,藥物膀胱灌注通常用于復(fù)發(fā)病人。

1%硝酸銀溶液灌注劑量為40ml,每1～2周1次,半年為1療程。

放射治療常采用直線加速器進(jìn)行治療,劑量為4000～4500Gy(腫瘤治療劑量的60%),分16～18次照射,可每日或隔日1次,治療3～6月后可緩解癥狀。

由于腺性膀胱炎為頑固性疾病，部分病變深達(dá)膀胱固有膜下層，因此在電切汽化過程中，應(yīng)根據(jù)病變類型、病變累及的深度和范圍，切除全部病變粘膜及相鄰的正常粘膜，深度要達(dá)到固有膜下層。對于病變廣泛彌漫者，不主張使用電切電灼或者激光治療，因?yàn)橥耆珡氐椎那谐∽冚^為困難，同時大面積的燒灼會加重膀胱刺激癥狀。對于廣泛的膀胱內(nèi)病變累及三角區(qū)和胱頸,或已發(fā)現(xiàn)局部發(fā)生腺癌者,應(yīng)行膀胱根治切除術(shù),但選擇手術(shù)時應(yīng)將病變范圍、病情輕重及以后的病人生活質(zhì)量三方面認(rèn)真加以考慮。

要提高腺性膀胱炎的治療效果，應(yīng)該根據(jù)有無明確的誘發(fā)因素、伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病及病變的類型、部位、范圍、病理的類型來選擇合適的治療手段(包括多種治療方式的聯(lián)合使用)。在腺性膀胱炎治療手段的選擇上，應(yīng)該遵循如下的原則：(1)去除誘發(fā)因素，解決基礎(chǔ)疾病是基本的治療手段，經(jīng)過這些治療后，有些病人可自愈。(2)經(jīng)尿道電切或者電灼是主要的治療方法，對于贅生物大于0.5cm者更為適用。(3)病因不明、病變彌漫的患者應(yīng)采取膀胱灌注化療。(4)病變廣泛，增生活躍的患者應(yīng)該注意監(jiān)測，定期隨訪，必要時按膀胱癌處理。(5)病史較長、病變范圍廣泛、癥狀嚴(yán)重、高度懷疑惡變或有惡變的患者，可以行膀胱部分切除術(shù)或者膀胱全切術(shù)。膀胱全切應(yīng)慎重。(6)多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用可以提高治療效果。