膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起樣病變，該病臨床癥狀無特異性，大部分患者為查體時所發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為中上腹部隱痛(46.9%)。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠B超檢查診斷膽囊息肉。但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難。
一、鑒別診斷
膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起樣病變，該病臨床癥狀無特異性，大部分患者為查體時所發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為中上腹部隱痛(46.9%)。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠B超檢查診斷膽囊息肉。但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難。目前主要診斷手段是超聲檢查，對<5mm者的檢出率可達(dá)90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強(qiáng)回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示腺肌瘤病，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對區(qū)分良惡性疾病有一定價值。但B超檢查對本病的診斷、定性及鑒別診斷又有一定局限性和假陰性率。如當(dāng)病變小且位于膽囊頸部時，或伴有膽囊結(jié)石時易造成漏診，且對定性和鑒別亦有一定困難。
二、腫瘤分類法
膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，又可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤，此類膽囊息肉特點(diǎn)見下表。
所謂假性腫瘤，是指由于肝膽清理功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶，膽囊慢性炎癥引起炎性增生，膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。
三、膽囊息肉的分類
1.非腫瘤性病變:其中以膽固醇息肉最為多見。國外1995年報告,膽固醇息肉占膽囊息肉樣病變的65%,國內(nèi)報告的288例患者中膽固醇息肉占62.5%。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。
(1)膽固醇息肉:膽固醇沉著是膽囊息肉的重要病因,膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細(xì)胞內(nèi),逐步向黏膜表面突起,促使黏膜上皮增生、羅-阿竇增多及肌層增厚而形成息肉。膽固醇息肉的病理特點(diǎn)為多發(fā)性小息肉,曾有膽固醇息肉74例病例報告顯示:直徑小于10mm者占97%,50%為多發(fā)性,平均3.09±3.31個(腫瘤性息肉多為單個病變,有臨床鑒別意義)。
膽固醇息肉質(zhì)脆帶細(xì),易與黏膜分離,不伴有腸化生及不典型增生,也不含其他基質(zhì)成分,即便伴有炎癥也很輕微,到目前為止未見有癌變報道。
(2)炎癥性息肉:為炎癥刺激所致的一種肉芽腫,直徑約5mm,單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)其組成成分有毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞,息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥,至今尚無癌變報道。
(3)腺瘤樣增生:既非炎癥也非腫瘤的增生性病變,為黃色質(zhì)軟的疣狀物,直徑約5mm,單發(fā)或多發(fā)。其組成成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞,其表面有上皮增生并伴有腸化生。腺樣增生因黏膜上皮伸入肌層形成的羅-阿竇明顯增多,竇口上常有狹窄,致竇內(nèi)常有膽汁淤積、炎癥或膽石嵌入,有癌變可能。
(4)腺肌瘤:存在黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生,故醫(yī)學(xué)上又稱為腺肌增生癥,有彌漫型、節(jié)段型與局限性三種。腺肌瘤也是既非炎癥、也非腫瘤的增生性病變,也可能癌變。
2.腫瘤性病變:此類病變中以良性的腺瘤為主,惡性主要為膽囊癌。
(1)腺瘤:多為單發(fā)的有蒂息肉,外形可呈乳頭狀或非乳頭狀,惡變率約30%,癌變機(jī)會與腺瘤大小呈正相關(guān)。1998年國外學(xué)者觀察良性膽囊息肉樣病變時發(fā)現(xiàn),其中94%直徑<10mm,66%的患者年齡<60歲;而惡性膽囊息肉樣病變88%直徑>10mm,75%的患者年齡>60歲。研究認(rèn)為,膽囊腺瘤的發(fā)病率很低,在10年內(nèi)施行的12153例膽囊切除中,僅81例為膽囊息肉樣病變,只占0.7%,而其中是腺瘤的僅為9.6%;而同期人群中發(fā)現(xiàn)膽囊癌225例,占1.85%,可見本病雖有癌變的可能性,但對人群構(gòu)成的威脅并不太大。
(2)腺癌:分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及浸潤型。前兩者為隆起性病變,直徑約<20mm;而浸潤型不屬于膽囊息肉樣病變,絕大多數(shù)直徑>20mm。因此表現(xiàn)為膽囊息肉樣病變的膽囊癌往往為早期,其中乳頭型癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌肉內(nèi),預(yù)后良好。
四、并發(fā)癥
息肉樣膽囊癌占9%～12%，BUS特征為>10mm，單發(fā)為主(82%)，多數(shù)位于膽囊頸部(70%)，病變以中、低回聲為主，約50%伴有膽石。具有上述特征時，應(yīng)早期作根治性膽囊切除，應(yīng)將膽囊管上下的結(jié)締組織及膽囊床的纖維脂肪組織一并清除。
五、膽囊息肉辨證
膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，又可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤，此類膽囊息肉特點(diǎn)見下表。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽清理功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶，膽囊慢性炎癥引起炎性增生，膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變，此類膽囊息肉的特點(diǎn)如下：
1、膽囊息肉之真性腫瘤:
一般無慢性膽囊炎病史;發(fā)現(xiàn)過程：一般為體檢發(fā)現(xiàn);
B超檢查特點(diǎn)：單發(fā)、中強(qiáng)回聲光團(tuán)、不移動、體積較大(一般超過1cm)、多發(fā)于膽囊頸部、外形圓或類圓光團(tuán)、不移動;癥狀：一般無癥狀;并發(fā)癥：一般無并發(fā)癥，癌變率較高。
2、膽囊息肉之假性腫瘤
多有慢性膽囊炎病史;發(fā)現(xiàn)過程：體檢發(fā)現(xiàn)或不舒服時檢查發(fā)現(xiàn);
B超檢查特點(diǎn)，多發(fā)、強(qiáng)回聲，體積較小(一般小于1cm)、多發(fā)于膽囊底部、外形不規(guī)則;癥狀：部分有右肩后背痛、右上腹脹痛等膽囊炎癥狀;并發(fā)癥：有時出現(xiàn)脂肪肝、胰腺炎等并發(fā)癥，癌變率較低。
3、專家忠告:
膽囊息肉首選B超檢查：
由于膽囊息肉一般較小，直徑小于1厘米的息肉如果不是特別細(xì)致的檢查，在CT和核磁共振中容易被遺漏，故膽囊息肉不主張做CT和核磁共振檢查，這好比用大炮打蚊子，既花費(fèi)資金又不能達(dá)到目的。
膽囊息肉較小，在B超檢查中無法分辨是屬于哪種類型，這是最令醫(yī)生和病人感到遺憾的地方。醫(yī)生只能根據(jù)息肉的形態(tài)和發(fā)展情況判其是否惡變。
惡變的膽囊息肉在B超的檢查中可見直徑超過1厘米，息肉的基底部較寬，或者息肉表面不光滑，病變侵及肌層。如果膽囊息肉逐漸增大或者短時間內(nèi)增大較快，雖然不一定惡變，但起碼表明膽囊息肉在不斷發(fā)展。
4、復(fù)查問題
發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后，多長時間復(fù)查以及采取什么方法復(fù)查，這也是病人非常關(guān)心的問題。膽囊息肉應(yīng)在設(shè)備條件較好和醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院確診。一般采用B超復(fù)查，開始時可3-6個月復(fù)查一次，連續(xù)檢查2-3次，如果息肉沒有變化，則在每年體檢或有癥狀時再進(jìn)行檢查。
復(fù)查還應(yīng)在一家醫(yī)院，最好是同一臺機(jī)器、同一個大夫復(fù)查。這是因?yàn)锽超檢查膽囊息肉有誤差，正常誤差在2mm以內(nèi)，這種誤差包括：人員誤差、儀器誤差，同一臺機(jī)器、同一個大夫復(fù)查，可盡量減少這些誤差，尤其是服藥后復(fù)查，誤差容易導(dǎo)致服藥效果的失誤判斷。
患者在復(fù)查時，最好不要先告訴醫(yī)生自己的膽囊息肉多少、多大，以免影響醫(yī)生的檢查和診斷的細(xì)致性、準(zhǔn)確性。因?yàn)獒t(yī)生在尋找病因時，往往比較細(xì)心，而在復(fù)查時往往走馬觀花，有些甚至是先入為主。這是陋習(xí)，但有時的確存在。
膽囊息肉可通過定期復(fù)查、調(diào)整飲食、藥物治療或手術(shù)切除等方式干預(yù)。 膽囊息肉可能與膽固醇代謝異常、慢性膽囊炎等因素有關(guān)，通常表現(xiàn)為右上腹隱痛、消化不良等癥狀。體積小于10毫米且無惡變傾向的息肉，建議每6-12個月復(fù)查超聲觀察變化，同時減少高膽固醇食物如動物內(nèi)臟的攝入，增加膳食纖維豐富的蔬菜水果。若伴隨膽囊炎發(fā)作，可遵醫(yī)囑使用膽寧片、消炎利膽片等中成藥控制炎癥。對于單發(fā)息肉直徑超過10毫米、短期迅速增大或合并膽囊結(jié)石者，需考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)。日常需避免暴飲暴食，保持規(guī)律作息有助于肝膽功能調(diào)節(jié)。
膽囊息肉可能會引起肝膽疼痛，但多數(shù)情況下不會。 膽囊息肉是膽囊壁向腔內(nèi)突出的隆起性病變，通常無明顯癥狀。部分患者可能出現(xiàn)右上腹隱痛或不適感，尤其在進(jìn)食油膩食物后加重。這種疼痛可能與息肉刺激膽囊壁或合并膽囊炎有關(guān)。體積較大的息肉或位于膽囊頸部的息肉更容易因機(jī)械刺激引發(fā)疼痛。 少數(shù)情況下，膽囊息肉可能伴隨膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎，此時疼痛癥狀會更明顯。若息肉短期內(nèi)迅速增大、直徑超過10毫米或伴有膽囊壁增厚，需警惕癌變風(fēng)險，這類情況可能引發(fā)持續(xù)性疼痛。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或脹痛，少數(shù)可放射至右肩背部。 建議定期復(fù)查腹部超聲，避免高脂飲食。若疼痛頻繁發(fā)作或加重，應(yīng)及時就醫(yī)評估是否需要手術(shù)干預(yù)。
膽囊息肉可能與膽固醇代謝異常、慢性炎癥刺激、遺傳因素有關(guān)。 膽囊息肉是膽囊壁向腔內(nèi)突出的局限性病變，膽固醇代謝異常是常見誘因，長期高膽固醇飲食或膽汁中膽固醇過飽和可促進(jìn)膽固醇結(jié)晶沉積在膽囊黏膜。慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致黏膜上皮增生，形成炎性息肉。部分患者存在家族遺傳傾向，基因突變可能增加膽囊上皮異常增殖風(fēng)險。息肉通常無明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)右上腹隱痛、餐后腹脹等表現(xiàn)。 日常需避免高脂高膽固醇飲食，定期復(fù)查超聲監(jiān)測息肉變化。若出現(xiàn)持續(xù)腹痛或息肉增長迅速，建議及時就醫(yī)評估是否需要手術(shù)干預(yù)。
膽囊息肉可通過定期復(fù)查、藥物治療、手術(shù)治療等方式干預(yù)。 膽囊息肉可能與膽固醇代謝異常、慢性膽囊炎等因素有關(guān)，通常表現(xiàn)為右上腹隱痛、消化不良等癥狀。直徑小于10毫米且無惡變傾向的息肉通常建議每6-12個月復(fù)查超聲，觀察生長情況。伴有膽囊炎時可遵醫(yī)囑使用消炎利膽片、膽舒膠囊等中成藥，或頭孢克肟分散片等抗生素控制感染。直徑超過10毫米、單發(fā)寬基底息肉或合并膽囊結(jié)石時，需考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹手術(shù)。日常需避免高膽固醇飲食，減少動物內(nèi)臟、蛋黃等攝入，保持規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣。 建議戒煙限酒，定期進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，出現(xiàn)持續(xù)腹痛或黃疸癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。
膽囊息肉通常可以通過CT檢查發(fā)現(xiàn)，但CT對較小息肉的敏感性可能低于超聲檢查。 膽囊息肉在CT影像上表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突出的軟組織密度結(jié)節(jié)，直徑超過5毫米的息肉檢出率較高。CT的優(yōu)勢在于能同時評估膽囊周圍結(jié)構(gòu)，對合并膽囊炎或懷疑惡性病變時有輔助診斷價值。由于部分膽固醇性息肉與膽汁密度相近，直徑小于3毫米的息肉可能存在漏診。增強(qiáng)CT可通過對比劑強(qiáng)化模式幫助鑒別息肉性質(zhì)，但對扁平狀生長的腺瘤樣息肉仍可能漏檢。 建議結(jié)合超聲檢查結(jié)果綜合判斷，定期復(fù)查監(jiān)測息肉變化情況。
膽結(jié)石和膽囊息肉通常可以采用微創(chuàng)保膽手術(shù)治療，但具體是否適用需根據(jù)病情評估。 膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者若膽囊功能良好、息肉為良性且直徑小于10毫米，可考慮微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合息肉切除術(shù)。該術(shù)式通過腹腔鏡技術(shù)清除結(jié)石并切除息肉，保留膽囊解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后需定期復(fù)查超聲監(jiān)測膽囊功能及息肉復(fù)發(fā)情況。對于膽囊壁增厚超過3毫米、膽囊收縮功能減退或息肉基底寬大的患者，微創(chuàng)保膽手術(shù)效果可能受限。膽囊惡性息肉或合并膽總管結(jié)石者需行膽囊切除術(shù)。 術(shù)后應(yīng)低脂飲食，避免暴飲暴食，每6-12個月復(fù)查腹部超聲。
確診膽囊息肉通常需要做超聲檢查、增強(qiáng)CT或磁共振胰膽管成像檢查。 超聲檢查是診斷膽囊息肉的首選方法，能夠清晰顯示息肉的大小、形態(tài)、數(shù)量以及與膽囊壁的關(guān)系。多數(shù)息肉在超聲下表現(xiàn)為附著于膽囊壁的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，不隨體位改變而移動。增強(qiáng)CT檢查有助于進(jìn)一步評估息肉的血供情況，對鑒別膽固醇性息肉與腺瘤性息肉有一定幫助。磁共振胰膽管成像檢查可提供更清晰的膽道系統(tǒng)圖像，尤其適用于息肉合并膽管異常或懷疑惡性病變時。 日常應(yīng)保持低脂飲食，避免暴飲暴食，定期復(fù)查超聲監(jiān)測息肉變化。若息肉增長較快或出現(xiàn)腹痛等癥狀，建議及時就醫(yī)。
膽囊息肉與膽囊結(jié)石在B超上主要通過形態(tài)、回聲及移動性等特征區(qū)分。 膽囊息肉通常表現(xiàn)為附著于膽囊壁的隆起性病變，形態(tài)規(guī)則，基底較窄，不隨體位改變移動，回聲均勻且與膽囊壁相連。膽固醇性息肉多呈高回聲，腺瘤性息肉回聲略低但均勻。膽囊結(jié)石則呈現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方伴聲影，隨體位改變移動，形態(tài)不規(guī)則且與膽囊壁無連接。結(jié)石可單發(fā)或多發(fā)，回聲強(qiáng)度通常高于息肉。泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動的細(xì)小強(qiáng)回聲點(diǎn)，沉積于膽囊底部。 日常應(yīng)避免高脂飲食，定期復(fù)查B超監(jiān)測膽囊病變變化，出現(xiàn)右上腹疼痛或消化不良癥狀時及時就醫(yī)。
3毫米膽囊息肉通常無須特殊治療，定期復(fù)查即可。 膽囊息肉是膽囊壁向腔內(nèi)突出的隆起性病變，3毫米屬于較小尺寸，多數(shù)為膽固醇性息肉或炎性息肉，惡變概率極低?；颊呙?-12個月通過超聲檢查監(jiān)測息肉變化即可，日常需保持低脂飲食，避免動物內(nèi)臟、油炸食品等可能刺激膽囊收縮的食物。若伴隨右上腹隱痛等不適癥狀，可遵醫(yī)囑使用膽寧片、消炎利膽片等中成藥調(diào)節(jié)膽汁代謝，或使用熊去氧膽酸膠囊改善膽汁成分。但需注意避免自行服用藥物，尤其禁用可能增加膽囊收縮的促動力藥物。 建議保持規(guī)律作息與適度運(yùn)動，避免快速減重或長期空腹等誘發(fā)膽囊疾病的因素。
膽囊息肉0.9厘米通常建議手術(shù)治療。 膽囊息肉直徑超過1厘米時癌變風(fēng)險顯著增加，0.9厘米接近臨界值需結(jié)合形態(tài)特征評估。無蒂寬基底息肉、血流信號豐富、合并膽囊結(jié)石或年齡超過50歲者更需積極干預(yù)。常見術(shù)式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢；對于疑似惡變者可能需開腹手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。術(shù)后可能出現(xiàn)消化不良、腹瀉等并發(fā)癥，多數(shù)在3-6個月后緩解。 日常需保持低脂飲食，避免暴飲暴食，定期復(fù)查腹部超聲監(jiān)測息肉變化。
