在醫(yī)學(xué)上，膽囊息肉又稱(chēng)膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有親切非結(jié)石性病變總稱(chēng)。隨著人類(lèi)飲食結(jié)構(gòu)多樣化和飲食節(jié)律非常化及環(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高。

一、膽囊息肉的病因以及病理

通過(guò)近千例正常人與膽囊息肉患者體液分析觀察及B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺取膽囊息肉病變組織活檢，運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)及遺傳基因?qū)W，發(fā)現(xiàn)正常人體內(nèi)和患者體內(nèi)均存在著兩種基因，K-RAS和G-RAS(被稱(chēng)為致息基因和抑息基因).他們還發(fā)現(xiàn)在正常人體內(nèi)致息基因(K-RAS)處于失活狀態(tài)(無(wú)活性)，而抑息基因活性較強(qiáng)，它們之間處于一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài)，而在膽囊息肉患者的體內(nèi)致息基因(K-RAS)較為活躍，抑息基因活性較為低下，兩種基因處于一種失衡狀態(tài)。

當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí)，機(jī)體的淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，對(duì)致息基因(K-RAS)監(jiān)控能力下降，再加上膽囊炎及膽固醇代謝異常等各種誘因條件下，改變了膽囊內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使無(wú)活性的致息基因(K-RAS)，轉(zhuǎn)變成具有較強(qiáng)活性的致息基因(K-RAS)，而抑息基因(G-RAS)活性明顯減弱，此時(shí)具有活性致息基因(K-RAS)與膽囊壁細(xì)胞中某些基因片斷重組后，形成其因突變，使膽囊壁細(xì)胞發(fā)生異常增生現(xiàn)象，并向膽囊腔生長(zhǎng)，而這種突出于膽囊壁的異常贅生物，稱(chēng)之為膽囊息肉.

二、膽囊息肉的病理類(lèi)型

其中以膽固醇息肉最為多見(jiàn)。國(guó)外1995年報(bào)告，膽固醇息肉占膽囊息肉樣病變的65%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的288例患者中膽固醇息肉占62.5%。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。

(1)膽固醇息肉：膽固醇沉著是膽囊息肉的重要病因，膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生、羅-阿竇增多及肌層增厚而形成息肉。膽固醇息肉的病理特點(diǎn)為多發(fā)性小息肉，曾有膽固醇息肉74例病例報(bào)告顯示：直徑小于10mm者占97%，50%為多發(fā)性，平均3.09±3.31個(gè)(腫瘤性息肉多為單個(gè)病變，有臨床鑒別意義)。膽固醇息肉質(zhì)脆帶細(xì)，易與黏膜分離，不伴有腸化生及不典型增生，也不含其他基質(zhì)成分，即便伴有炎癥也很輕微，到目前為止未見(jiàn)有癌變報(bào)道。

(2)炎癥性息肉：為炎癥刺激所致的一種肉芽腫，直徑約5mm，單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。其組成成分有毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞，息肉周?chē)哪懩冶谟忻黠@炎癥，至今尚無(wú)癌變報(bào)道。

(3)腺瘤樣增生：既非炎癥也非腫瘤的增生性病變，為黃色質(zhì)軟的疣狀物，直徑約5mm，單發(fā)或多發(fā)。其組成成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞，其表面有上皮增生并伴有腸化生。腺樣增生因黏膜上皮伸入肌層形成的羅-阿竇明顯增多，竇口上常有狹窄，致竇內(nèi)常有膽汁淤積、炎癥或膽石嵌入，有癌變可能。

(4)腺肌瘤：存在黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生，故醫(yī)學(xué)上又稱(chēng)為腺肌增生癥，有彌漫型、節(jié)段型與局限性三種。腺肌瘤也是既非炎癥、也非腫瘤的增生性病變，也可能癌變。

三、膽囊息肉的腫瘤性病變

此類(lèi)病變中以良性的腺瘤為主，惡性主要為膽囊癌。

(1)腺瘤：多為單發(fā)的有蒂息肉，外形可呈乳頭狀或非乳頭狀，惡變率約30%，癌變機(jī)會(huì)與腺瘤大小呈正相關(guān)。1998年國(guó)外學(xué)者觀察良性膽囊息肉樣病變時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中94%直徑<10mm，66%的患者年齡<60歲;而惡性膽囊息肉樣病變88%直徑>10mm，75%的患者年齡>60歲。研究認(rèn)為，膽囊腺瘤的發(fā)病率很低，在10年內(nèi)施行的12153例膽囊切除中，僅81例為膽囊息肉樣病變，只占0.7%，而其中是腺瘤的僅為9.6%;而同期人群中發(fā)現(xiàn)膽囊癌225例，占1.85%，可見(jiàn)本病有癌變的可能性。

(2)腺癌：分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及浸潤(rùn)型。前兩者為隆起性病變，直徑約<20mm;而浸潤(rùn)型不屬于膽囊息肉樣病變，絕大多數(shù)直徑>20mm。因此表現(xiàn)為膽囊息肉樣病變的膽囊癌往往為早期，其中乳頭型癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌肉內(nèi)，預(yù)后良好。

四、引發(fā)膽囊息肉的原因與發(fā)病機(jī)制

1、病因

膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認(rèn)為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系，其中炎性息肉和腺肌增生癥都是一種炎性反應(yīng)性病變，膽固醇性息肉更是全身脂質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應(yīng)的結(jié)果，有人認(rèn)為膽囊息肉與膽囊炎癥或結(jié)石癥，甚或兩者都有關(guān)。

2、發(fā)病機(jī)制

PLG為一組表現(xiàn)形式相同但卻包含很多不同病理狀態(tài)的膽道疾病。病理分類(lèi)為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類(lèi)，后者又分為良、惡性。

1.非腫瘤性PLG

(1)膽固醇息肉：非腫瘤性病變中以膽固醇息肉(cholesterolpolypus，CPs)最為多見(jiàn)。Wolpers觀察181例PLG達(dá)9.5年，最終95%為CPs。Kubota組CPs占65%，國(guó)內(nèi)楊漢良。統(tǒng)計(jì)288例PLG中CPs179例，占62.5%。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。CPs是膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇類(lèi)脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細(xì)胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落。組織學(xué)顯示，息肉由積聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。CPs的病理特點(diǎn)為多發(fā)性小息肉。Shinkai74例中97%的CPs直徑<10mm，50%為多發(fā)性，而腫瘤性息肉往往為單個(gè)。CPs質(zhì)脆蒂細(xì)，易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質(zhì)成分。即使伴有炎癥也很輕微，迄今未見(jiàn)癌變的報(bào)道。關(guān)于CPs與膽固醇沉著病，有人認(rèn)為系同一疾病，有人認(rèn)為膽固醇沉著是CPs的病因。膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇(Rokitanski-Aschoffsinuses)增多和肌層增厚而形成息肉;但也有人認(rèn)為兩者并無(wú)相關(guān)性。

(2)炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。組織學(xué)顯示，灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細(xì)胞炎癥性息肉，為炎癥刺激所致的肉芽腫，息肉周?chē)哪懩冶谟忻黠@炎癥。尚無(wú)癌變報(bào)道，但從膽囊癌合并膽石的致癌機(jī)理研究中，認(rèn)為細(xì)菌性慢性膽囊炎可能是因素之一，所以對(duì)炎性息肉不能放松觀察。

(3)腺瘤樣增生、腺肌瘤：腺瘤樣增生是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為3型：

①局限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。

②節(jié)段型：局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成“三角征”，呈彌漫性向心性增厚，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時(shí)伴有結(jié)石，脂餐試驗(yàn)顯示膽囊收縮亢進(jìn)。

③廣泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內(nèi)壁不平整，壁內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的羅-阿竇呈小囊狀低回聲區(qū)。上皮的增生在病變的中心最明顯，周?chē)南袤w常呈囊狀擴(kuò)張，并充滿(mǎn)黏液，擴(kuò)張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎癥，也非腫瘤的增生性病變。前者為黃色質(zhì)軟的疣狀物，直徑5mm左右，單發(fā)或多發(fā)。成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞，表面的上皮增生并伴有腸化生。后者則為黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生，又稱(chēng)腺肌瘤病(adenomyomatosis)。上述兩種病變均有癌變可能。

2.腫瘤性PLG腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性則主要為膽囊癌。

(1)腺瘤：腺瘤多為單發(fā)的有蒂息肉。根據(jù)外形可分為乳頭狀或非乳頭狀，惡性率約30%。乳頭狀腺瘤可再分為有蒂和無(wú)蒂兩種，鏡下顯示為分支狀或樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)，帶有較細(xì)的血管結(jié)締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周?chē)Ｄ懩茵つど掀ひ菩休^好。非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見(jiàn)多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴(kuò)張。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱(chēng)為腺管腺瘤，有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞或基底顆粒細(xì)胞的腸上皮化生改變。Koga觀察良性PLG病變94%<10mm，69%<60歲;而惡性plg>10mm，75%>60歲。但Smok10年內(nèi)施行的12153例膽囊切除標(biāo)本中，僅81例為PLG，患病率0.7%，其中僅9.6%為腺瘤;而同期人群中發(fā)現(xiàn)膽囊癌225例，占1.85%。因此，腺瘤的發(fā)病率很低，雖有癌變可能性，但并不構(gòu)成臨床威脅。

(2)良性間葉組織腫瘤：良性間葉組織腫瘤是來(lái)源于支持組織的膽囊良性腫瘤。主要包括纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

(3)腺癌：腺癌分為乳頭型、結(jié)節(jié)型與浸潤(rùn)型。前兩型為隆起性病變，直徑都<20mm;而浸潤(rùn)型不屬于plg，絕大多數(shù)直徑>20mm。因此，表現(xiàn)為PLG的癌往往屬于早期。其中乳頭型腺癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌層內(nèi)，預(yù)后較好。