一、

我們都知道臨床上根據(jù)PSA、Gleason評(píng)分、臨床分期將前列腺癌分為高危、中危、低危，以便于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。根據(jù)前列腺癌戰(zhàn)略協(xié)作組的資料顯示，自從1991年起，高危前列腺癌占美國(guó)新發(fā)前列腺癌的31.2％。我國(guó)的前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美，但由于目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用PSA普查仍不完善，所以確診時(shí)至少有35.8％的患者多進(jìn)展為高危前列腺癌。高危前列腺癌因其生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，臨床治療效果存在很大差異，5年生化復(fù)發(fā)率大于50％，是前列腺癌的治療難點(diǎn)。

二、定義

目前的定義為：臨床分期≥T2c，或PSA>20ng/ml，或Gleason評(píng)分≥8。研究表明僅PSA>20ng/ml的患者，術(shù)后病理分期33％為T2期。57.9％Gleason評(píng)分20ng/ml，Gleason評(píng)分≥8。這組高危患者很難從手術(shù)中獲益。

三、手術(shù)治療在高危前列腺癌治療中的價(jià)值

手術(shù)治療高危前列腺癌，特別是臨床分期為T3的前列腺癌，存在很大爭(zhēng)議，主要原因在于療效不確切以及較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥。過(guò)去認(rèn)為，高危前列腺癌不適合做手術(shù)，更傾向于較保守的根治性放療或內(nèi)分泌治療。近年來(lái)，隨著對(duì)高危前列腺癌研究的進(jìn)一步深入，特別是解剖性根治性前列腺切除術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)并發(fā)癥明顯降低，生存率大大提高，手術(shù)治療重新成為關(guān)注的熱點(diǎn)。

大量回顧性研究表明，術(shù)后病理證實(shí)13％～27％存在分期高估。臨床分期為T3的前列腺癌患者根治術(shù)后10年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為51％，腫瘤特異性生存率為91.6％，總生存率為77％。最終病理證實(shí)為T2者占23.5％，pT3b-4者為20％。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：pT3a和pT3b-4之間無(wú)生化進(jìn)展生存率和無(wú)臨床進(jìn)展生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而pT3a和pT2之間不存在這樣的差異。因此術(shù)后pT3a的高?；颊呷阅軓氖中g(shù)中獲益。

有研究表明根治性手術(shù)中的擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在高危組的患者中，不但能明確臨床分期，還能明顯延遲淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的生存期

不推薦患者術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療。

輔助內(nèi)分泌治療：經(jīng)研究表明能延緩高危前列腺癌進(jìn)展但能否提高患者總生存率尚無(wú)定論。

pT3前列腺癌的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30％，術(shù)后輔助放療主要針對(duì)pT3及切緣陽(yáng)性的患者。目前主張即刻放療。

四、手術(shù)還是放療

在臨床工作中對(duì)高危前列腺癌是選擇手術(shù)還是放療，是臨床醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題。有一項(xiàng)針對(duì)高危前列腺癌開(kāi)展的大型回顧性研究表明，根治術(shù)與根治性放療聯(lián)合輔助性內(nèi)分泌治療療效相似，但優(yōu)于單獨(dú)的根治性放療。與根治性放療相比，根治術(shù)可以降低前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤特異性病死率。因此，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，目前傾向于更為積極的手術(shù)。