結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎又稱多動(dòng)脈炎，或結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，是一種累及中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎性疾病。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可累及人體的任何器官，但以皮膚、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎臟受累最為常見(jiàn)。病變的嚴(yán)重程度個(gè)體間差異很大。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎還可以合并于其他疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。根據(jù)受累血管大小，分為經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與微型多發(fā)性動(dòng)脈炎，前者侵犯中等動(dòng)脈及其分支處，后者累及小動(dòng)脈及小靜脈，特點(diǎn)是中小動(dòng)脈壞死性、非肉芽腫性血管炎，這是因?yàn)檠軗p傷并非僅累及動(dòng)脈壁外層，而是可能同時(shí)累及動(dòng)脈壁各層引起壞死性動(dòng)脈炎，最后導(dǎo)致多發(fā)性動(dòng)脈瘤、血栓形成或梗死。

早期癥狀：以結(jié)節(jié)為特征并常見(jiàn)，堅(jiān)實(shí)，單個(gè)或多個(gè)，沿表淺動(dòng)脈排列或不規(guī)則地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色。

晚期癥狀：結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不劉，常瘵有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團(tuán)，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對(duì)稱。

相關(guān)癥狀：皮膚肉芽腫、情緒性哮喘、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、紅斑結(jié)節(jié)、不明原因發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛視力障礙。

一、癥狀

男女均可發(fā)病，以男性多見(jiàn)，由于多種組織臟器均可受累，臨床表現(xiàn)呈復(fù)雜多樣，發(fā)病早期以不典型的全身癥狀為多見(jiàn)，也可以某一系統(tǒng)或臟器為主要表現(xiàn)，一般將本病分為皮膚型和系統(tǒng)型。

1、皮膚型皮損局限在皮膚，

以結(jié)節(jié)為特征并常見(jiàn)，一般為0.5～1.0cm大小，堅(jiān)實(shí)，單個(gè)或多個(gè)，沿表淺動(dòng)脈排列或不規(guī)則地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色，可自由推動(dòng)或與其上皮膚粘連，具壓痛，結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不劉，常瘵有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團(tuán)，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對(duì)稱，皮損也可呈多形性，一般無(wú)全身癥狀，或可伴有低熱，關(guān)節(jié)痛、肌痛等不適。良性過(guò)程，呈間隙性發(fā)作。

2.系統(tǒng)型

急性或隱匿起病，常有不規(guī)則發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛，肌痛、體征減輕等周身不適癥狀。

1）腎臟病變最為常見(jiàn)，

可有蛋白尿、血尿，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎內(nèi)小動(dòng)脈廣泛受累時(shí)可引起嚴(yán)重腎功能損害。腎內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或因梗塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈腎絞痛和大量血尿。高血壓較常見(jiàn)，有時(shí)為臨床唯一表現(xiàn)。高血壓加重了腎臟損害，尿毒癥為本病主要死亡原因之一。

2）消化系統(tǒng)受累隨病變部位不同表現(xiàn)各異，

腹痛最為常見(jiàn)，還可出現(xiàn)嘔吐、便血等。如為小動(dòng)脈瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜炎體征、肝臟受累可有黃疸，上腹痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)。當(dāng)膽囊、胰腺受累時(shí)可表現(xiàn)出急性腫囊炎、急性胰腺炎的癥狀。

3）心血管系統(tǒng)也較常累及，

除腎上高血壓可影響心臟外，主要因冠狀動(dòng)脈炎產(chǎn)一心絞痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗塞，心力衰竭，各種心律失常均可出現(xiàn)，以室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，心力衰竭亦為本病主要死亡原因之一。

4）神經(jīng)系統(tǒng)

該系統(tǒng)受累常見(jiàn)。在進(jìn)展型PAN，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，尤其周圍神經(jīng)病變，多由營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管炎所引起。在本病的發(fā)生率可達(dá)到50%～70%，且可為本病的最初表現(xiàn)。最典型的是多發(fā)性神經(jīng)炎，特征為沿神經(jīng)途徑有疼痛或感覺(jué)異常，發(fā)作突然，上下肢均可累及，常呈不對(duì)稱性，亦可影響運(yùn)動(dòng)功能;中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變少見(jiàn)，其表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、癲癇、偏癱、昏迷、精神錯(cuò)亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血等，出現(xiàn)以上癥狀多提示預(yù)后不良。周圍神經(jīng)的特殊征候是由于橈神經(jīng)累及所致的腕下垂、正中神經(jīng)病變不能豎起拇指，以及腓神經(jīng)受累引起的足下垂等。

5）呼吸系統(tǒng)

PAN的肺部表現(xiàn)較其他血管炎為少。呼吸道受累征象主要為胸痛、咳嗽、哮喘、呼吸困難和咯血。肺及(或)氣管的動(dòng)脈炎可引起阻塞、梗死和肺內(nèi)出血或出血性胸膜滲液。另可發(fā)生肺炎或氣胸。肺動(dòng)脈高壓罕見(jiàn)。

6）眼部表現(xiàn)

本病眼癥狀發(fā)生率為10%～20%，包括視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜剝離、視盤水腫、中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、葡萄膜炎、彌漫性脈絡(luò)膜炎、虹膜炎、鞏膜炎、鞏膜穿孔壞死和結(jié)膜下出血等。本病高血壓亦可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變，癥狀包括視力障礙、視覺(jué)突然喪失(常為單側(cè))、復(fù)視和盲點(diǎn)。此外還有高血壓性小動(dòng)脈變化、眼底出血和滲出、視野缺損、結(jié)膜炎、結(jié)膜水腫和角膜潰瘍。

7）骨骼肌系統(tǒng)

肌肉、關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)。肢體疼痛是由于神經(jīng)病變、缺血或肌纖維內(nèi)的血管損害。關(guān)節(jié)痛可呈游走性。腓腸肌嚴(yán)重疼痛多見(jiàn)，肌肉活檢可提示本病。

8）睪丸

男性患者可有睪丸炎或附睪炎，睪丸疼痛是常見(jiàn)的癥狀，偶可引起睪丸縮小。Dahl等報(bào)告86%患者睪丸組織具有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理特征。

9）限制型

約占PAN的10%，又稱皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(CPN)，病因不明。男女發(fā)病均等，發(fā)病年齡5～68歲，該型僅累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉，個(gè)別有周圍神經(jīng)病變，無(wú)內(nèi)臟受累，臨床多呈慢性反復(fù)發(fā)作性良性過(guò)程。實(shí)驗(yàn)室檢查除血沉增高外多陰性。皮膚活檢可作出診斷。皮膚組織免疫熒光可見(jiàn)IgM和C3沉淀，個(gè)別病例HBV抗原陽(yáng)性，少數(shù)病例與大動(dòng)脈炎同時(shí)存在。臨床可自發(fā)性緩解或激素治療后緩解。非激素類解熱鎮(zhèn)痛劑治療部分患者有效，少數(shù)患者對(duì)磺胺吡啶治療起反應(yīng)。

10）腎臟表現(xiàn)

腎臟是本病最主要“靶”器官，80%～90%有不同程度腎損害，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕、中度蛋白尿，鏡下或肉眼血尿、紅細(xì)胞管型尿，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功能衰竭，發(fā)展迅速者數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入尿毒癥期。半數(shù)以上患者可因腎功能衰竭死亡。

腎動(dòng)脈炎所引起的腎梗死或血管瘤破裂，亦是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的重要臨床表現(xiàn)。腎梗死面積大，可導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血性壞死，引起高血壓。若梗死面積小，臨床可完全無(wú)癥狀。壞死性腎小球腎炎的血尿大多為無(wú)痛性，如果有大量肉眼血尿伴脅痛及肋脊角壓痛，應(yīng)考慮腎梗死或動(dòng)脈瘤破裂所致的腹膜后和腎周出血。腎動(dòng)脈造影有助于診斷，必要時(shí)緊急手術(shù)探查。

在PAN中，腎動(dòng)脈造影提示約1/3患者有腎內(nèi)動(dòng)脈血管瘤和(或)腎梗死區(qū)，結(jié)合全身癥狀，以及皮膚或神經(jīng)肌肉活檢，可確定診斷。對(duì)疑及PAN的患者有腎臟損害，腎穿刺前應(yīng)先行腎動(dòng)脈造影。如有腎臟微血管瘤，則不能行腎穿刺檢查。

腎小管損傷時(shí)，可表現(xiàn)尿液濃縮稀釋功能障礙，患者出現(xiàn)多尿，且對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)。輸尿管可發(fā)生痙攣、梗死，引起腎盂擴(kuò)大。

本病的病程視受累臟器，嚴(yán)重程度而異。重者發(fā)展迅速，甚至死亡。也有緩解和發(fā)作交替出現(xiàn)持續(xù)多年終于痊愈者。

二、診斷

1、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎初發(fā)的臨床表現(xiàn)各不相同，早期不易確診。大多數(shù)患者有全身性表現(xiàn)如乏力、發(fā)熱和體重下降等。如同時(shí)有皮膚損害，周圍神經(jīng)病以及腎臟病變等多系統(tǒng)受累則高度提示結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷。風(fēng)濕性多肌痛綜合征或大關(guān)節(jié)受累的寡關(guān)節(jié)炎也可能是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎早期的臨床表現(xiàn)。提示結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎診斷的一些關(guān)鍵的臨床表現(xiàn)為：

1)全身性表現(xiàn)：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，疲乏，體重下降，周身不適。

2)關(guān)節(jié)痛或肌痛。

3)多器官受累，包括。

①皮膚損害(紫癜，網(wǎng)狀表斑，壞死性損傷，肢端壞死)。

②周圍神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)。

③尿沉渣異常，高血壓。

④腹痛。

雖然結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，但活檢和血管造影是確診結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的重要依據(jù)：①活檢：如病理證實(shí)有中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎則提示本病的可能，但無(wú)特異性?；顧z的陽(yáng)性率與取材部位有關(guān)。在有相應(yīng)癥狀體征的器官和組織取材，陽(yáng)性率相對(duì)較高。②血管造影：也無(wú)特異性，但可提示有無(wú)系統(tǒng)性血管炎存在。

2.1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出了結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。1994年在美國(guó)ChapelHill召開(kāi)的國(guó)際血管炎會(huì)議又提出了結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的定義標(biāo)準(zhǔn)，即：中、小動(dòng)脈的壞死性炎癥，無(wú)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈受累，無(wú)腎小球腎炎。目前臨床上主要參考這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。許多學(xué)者認(rèn)為ChapelHill會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)較狹窄，按這標(biāo)準(zhǔn)診斷，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病率非常低，因此它的臨床實(shí)用性尚需進(jìn)一步的研究。

3.1990年美國(guó)ACR關(guān)于PAN的分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中3條或3條以上者可確診：

1)體重下降≥4kg，除外節(jié)食或其他因素。

2)網(wǎng)狀青斑：四肢或軀干呈斑點(diǎn)及網(wǎng)狀斑。

3)睪丸疼痛或觸痛：除外由于感染、外傷或其他原因所致。

4)肌痛、無(wú)力或下肢觸痛。彌漫肌痛(除外肩帶肌和髖帶肌)及肌無(wú)力或下肢肌觸痛。

5)單神經(jīng)病或多神經(jīng)病。

6)舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)。

7)肌酐、尿素氮升高：血肌酐≥132.7μmol/L(1.5mg/dl)或血尿素氮≥14.3mmol/L(40mg/dl)。

8)乙型肝炎病毒：血清中檢測(cè)到HBsAg或HbsAb。

9)血管造影異常：包括內(nèi)臟血管動(dòng)脈瘤或阻塞，除外動(dòng)脈硬化。

10)中小動(dòng)脈活檢：病理示動(dòng)脈壁內(nèi)有粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

(一)發(fā)病原因

本病病因可分為兩類，一類是大多數(shù)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病因仍不清楚。另一類是，有一部分結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(約占1/3)的發(fā)生與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。隨著乙肝疫苗的應(yīng)用，與乙肝感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者在逐漸減少。引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無(wú)直接的證據(jù)證明這些因素可引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血管壁對(duì)各種抗原致敏發(fā)生內(nèi)皮下玻璃樣壞死。其機(jī)理是免疫復(fù)合物(IC)在血管壁沉積，它激活補(bǔ)體引起炎癥。激活補(bǔ)體成分吸引多形核白細(xì)胞在吞噬沉積的免疫復(fù)合物同時(shí)釋放溶酶體酶損傷動(dòng)脈壁。IC動(dòng)脈炎的發(fā)生發(fā)展與IC的持續(xù)存在、大小及遺傳素質(zhì)有關(guān)。病毒在血管內(nèi)膜中生長(zhǎng)，局灶化也可引起動(dòng)脈炎，如巨細(xì)胞病毒和風(fēng)疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側(cè)腎切除的高血壓所引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.機(jī)制

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的血管損傷的機(jī)制目前也并不十分清楚。部分與乙肝病毒感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物能激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)和活化中性粒細(xì)胞引起局部的血管炎癥損傷。

(1)細(xì)胞因子在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者外周血清中α-干擾素、白細(xì)胞介素-2、α-腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1等的水平均明顯升高。它們能誘導(dǎo)黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達(dá)，從而使中性粒細(xì)胞易與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，以及誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。另外，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者血清中?？蓹z測(cè)到抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞毒的作用介導(dǎo)血管內(nèi)皮的損傷。

(2)免疫組化研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者炎癥部位有大量的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞(主要為CD4)浸潤(rùn)，這些T細(xì)胞表達(dá)大量的淋巴細(xì)胞活化標(biāo)記，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病過(guò)程中起一定作用。

無(wú)論是細(xì)胞因子、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體還是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制都不是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所特有的，也見(jiàn)于其他系統(tǒng)性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等。

2.病理

(1)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理一般表現(xiàn)為中、小肌動(dòng)脈的局灶性的血管全層的壞死性炎性損傷。很少累及微小動(dòng)脈和小靜脈。病變好發(fā)于血管分叉處。機(jī)體的任何部位的動(dòng)脈均可受累，但通常很少累及肺及脾臟動(dòng)脈。急性期血管炎癥損傷的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為纖維素樣壞死和多種細(xì)胞的浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。正常血管壁的結(jié)構(gòu)被完全破壞，同時(shí)可見(jiàn)有動(dòng)脈瘤和血栓形成。

(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理改變的另一特點(diǎn)是同一患者活動(dòng)性病變和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在。要確定不同器官的受累情況很困難，因?yàn)樵诤芏嗟难芯恐胁∪说膩?lái)源差異很大。在尸檢病例報(bào)告中，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者腎臟和心臟受累大約占70%，肝臟和胃腸道受累約占50%，外周神經(jīng)受累也占50%，腸系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占10%，而皮膚受累發(fā)生率變異較大(從2%～50%)。

一、一級(jí)預(yù)防

1.免室內(nèi)過(guò)冷或過(guò)熱，溫度要適宜。

2.防感染，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫功能，生活規(guī)律，心情舒暢。

3.強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒及辛辣刺激物品，亦忌肥甘厚味之品。

二、二級(jí)預(yù)防

1期診斷，2期綜合治療。

三、三級(jí)預(yù)防

目前本病尚無(wú)特效藥物，中醫(yī)治療可調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀，常能奏效。

一、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎西醫(yī)治療

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可分為無(wú)乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類型。兩種類型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療應(yīng)采取不同的方案。

1.無(wú)乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療

(1)激素：

激素為首選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開(kāi)始一般劑量較大，常用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg.d)，早晨頓服或分次口服。對(duì)于重癥患者常常用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg.d)，連用3天。但沖擊的劑量可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，并不絕對(duì)，有時(shí)總的沖擊劑量低于1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對(duì)比較安全。特別適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對(duì)輕微和短暫，常見(jiàn)的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓升高及一過(guò)性高血糖。極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到控制和改善，同時(shí)血沉恢復(fù)正常后可考慮開(kāi)始激素減量。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究組建議的激素減量的方案為：第1個(gè)月每10天減2.5mg，然后每周減2.5mg，直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個(gè)劑量維持治療3周，然后又開(kāi)始每周減2.5mg，直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應(yīng)特別小心，一般每2周減1mg，直到每天的劑量約為10mg，再將這劑量維持治療3周，然后又開(kāi)始每月減1mg，直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無(wú)明顯效果。隔日減量的方案爭(zhēng)議也較多，一般不主張用。當(dāng)激素與細(xì)胞毒藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，激素減量應(yīng)更快一些，以免出現(xiàn)感染等副作用。

(2)細(xì)胞毒藥物：

目前用細(xì)胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時(shí)用仍然是一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題。一般認(rèn)為臨床上出現(xiàn)快速進(jìn)展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累;或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動(dòng);或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等情況時(shí)應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物治療。Guillevin等建議如果患者存在下列5個(gè)危險(xiǎn)因子(Fivefactorsscore，F(xiàn)FS)中的任何一個(gè)就應(yīng)同時(shí)加用免疫抑制劑治療：①蛋白>1g/d;②腎功能不全(Cr>140mol/L);③心肌病;④胃腸道病變;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果沒(méi)有FFS存在，單用激素能控制疾病活動(dòng)時(shí)可不必加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細(xì)胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對(duì)較少，所以臨床上較常用。如果環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能控制疾病的活動(dòng)，改用口服治療可仍然有效。相反，如果口服治療無(wú)效，改用靜脈沖擊一般也無(wú)效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)1年。

環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究協(xié)作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國(guó)內(nèi)一般用800～1000mg。每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為2mg/(kg.d)。但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxicindex)很低，且每天服用易引起嚴(yán)重的副作用。

(3)其他療法：

無(wú)乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對(duì)于少數(shù)難治性的，對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗(yàn)階段，有報(bào)道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未見(jiàn)有用于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療的報(bào)道。

2.有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療

抗病毒治療加血漿交換是這類患者的首選治療方案。這類患者如果按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療可能對(duì)控制血管炎的癥狀有一定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進(jìn)機(jī)體向慢性肝炎和肝硬化發(fā)展。因此對(duì)于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療，激素一般只在治療開(kāi)始時(shí)短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，用以控制重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細(xì)胞和促使抗HBe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，常可獲得非常滿意的療效?？共《舅幬锍Ｓ玫挠邪⑻窍佘蘸挺?干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無(wú)效。LohteF等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷，6例用α-干擾素)，其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%，而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)相應(yīng)的抗體)占24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。

二、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中醫(yī)治療

1、辨證論治：

本病病情復(fù)雜，根據(jù)臨床癥狀大致可歸納為熱毒阻絡(luò)證、營(yíng)衛(wèi)不和證、脾腎不足證、肝腎陰虛證和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。辨證要點(diǎn)：分清虛、實(shí)、寒、熱。實(shí)熱毒盛阻絡(luò)者，皮損色紫或鮮紅，灼熱疼痛兼有口干或口苦欲冷飲。虛寒者皮損色與正常皮膚近似，無(wú)壓痛，肢冷畏寒，偶伴低熱，舌淡、苔薄、質(zhì)胖。臨床上脈痹應(yīng)與肌痹、關(guān)節(jié)痹痛等鑒別。

①熱毒阻絡(luò)：

主癥：發(fā)熱，腹痛，關(guān)節(jié)酸痛，患處絡(luò)脈紅熱灼痛或有條索狀物，或經(jīng)脈循行排列多形結(jié)節(jié)，色鮮紅或紫紅，按之則痛，或肢端潰爛，身熱口渴不欲飲，或便血，或尿血，或咯血，小便黃赤，舌苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱祛濕，活血消瘀。

方藥：茵陳赤小豆湯合四妙勇安湯加減。

金銀花30g，當(dāng)歸15g，甘草6g，茵陳15g，黃柏10g，赤芍15g，赤小豆15g，牛膝25g，蒼術(shù)20g，忍冬藤20g，玄參15g。

加減：若熱盛加羚羊角10g(先煎20min)，蒲公英20g，紫花地丁20g。濕盛者宜加土茯苓20g，車前子15g。淤滯明顯者加丹參15g，澤蘭15g，水蛭10g。

②營(yíng)衛(wèi)不和：

主癥：發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭痛，肢體肌肉疼痛、四肢結(jié)節(jié)以下肢為甚，膚色鮮紅或黯紫，結(jié)塊壓痛明顯，偶伴有瘀斑或網(wǎng)狀青斑，脈細(xì)或弱。此證多見(jiàn)于本病的初期或復(fù)發(fā)期。

治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪消瘀。

方藥：桂枝湯合桃紅四物湯加減。

桂枝、白芍各10g，歸尾、桃仁、赤芍各10g，蘇木、青皮、制香附各6g，威靈仙、牛膝、地龍各9g，忍冬藤、夏枯草各15g，甘草6g。

③脾腎不足：

主癥：神疲乏力，體重減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，沿下肢內(nèi)側(cè)脾腎經(jīng)脈循行排列多形性結(jié)節(jié)，色接近正常皮膚或稍偏白，可自由推動(dòng)無(wú)壓痛或少許壓痛，舌苔薄白或有齒痕，脈沉細(xì)。

治法：健脾益腎，活血化瘀。

方藥：歸脾丸合右歸丸加減。

黃芪30g，懷山藥、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮12g，桃仁、紅花各9g，威靈仙15g。

④肝腎陰虛：

主癥：肌肉麻木不仁，形體消瘦，咽干耳鳴，以下肢結(jié)節(jié)為多，或硬結(jié)狀，紅斑，或脈結(jié)曲張，常伴腰膝酸軟，骨蒸潮熱，失眠盜汗，夜重日輕。

治法：滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。

方藥：大補(bǔ)陰丸合左歸丸加減。

黃柏、知母各20g，赤芍、丹皮各12g，熟地、龜甲、當(dāng)歸、牛膝各10g，菟絲子、枸杞子各10g，桑寄生、雞血藤各15g，甘草6g。

⑤肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：

主癥：心悸，發(fā)熱，神昏譫語(yǔ)或驚厥，肢體麻木甚至半身不遂，頭痛眩暈，雙下肢或四肢見(jiàn)多形性結(jié)節(jié)，色黯紫，脈細(xì)弱數(shù)或無(wú)脈，舌質(zhì)紅，舌苔少。此證多見(jiàn)于本病的晚期或病情處于危篤階段。

治法：滋陰平補(bǔ)，熄風(fēng)開(kāi)竅，活血通絡(luò)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

生赭石、牛膝、生龍骨、生牡蠣各30g，白芍、生麥芽、天冬、青蒿各15g，鉤藤、生地各15g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各6g，田三七末1.5g(沖服)。

加減：若發(fā)熱，加羚羊角15g，蒲公英30g，地丁15g，金銀花30g;病久體虛者加高麗參10g，冬蟲(chóng)夏草10g，懷山藥15g;津虧口渴者加石斛15g，玉竹15g，知母15g;結(jié)節(jié)不散者加土貝母15g，地龍12g;潰瘍?nèi)站貌粩考影邹?2g，鹿角膠15g，地骨皮15g;神志不清、神昏譫語(yǔ)者加安宮牛黃丸。

2.綜合治療：

①中成藥：

血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹參注射液、毛冬青注射液、火把花根片。

②單驗(yàn)方：

A.屬實(shí)證者可選用茵陳赤小豆湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。

B.若病程長(zhǎng)，屬虛證者可選用八珍湯、十補(bǔ)大全丸、人參養(yǎng)榮丸、華佗再造丸等。

C.紅花丹參注射液：每1ml含生藥2mg，每次用10～20ml加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)作靜脈滴注，1次/d，15次為1個(gè)療程，對(duì)穩(wěn)定病情有幫助。

③針灸療法：

上肢：主穴為內(nèi)關(guān)、太淵、尺澤，配穴為曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三陰交、太沖、太溪。瀉法，1次/d，留針或加電刺激15～30min，15次為1個(gè)療程。

取熱穴(位于對(duì)耳輪上端，上下角交叉處稍下方)、交感、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺、肺、肝、脾。方法：每次選3～5穴，留針30min，間隔5分鐘捻轉(zhuǎn)1次。

取血管舒緩區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)，每天針1次，留針30min。

雞腿菇：含有豐富的維生素B以及蛋白質(zhì)，對(duì)動(dòng)脈炎的修復(fù)提供了必要的原料。200g炒食，或者煮湯食用也可。

豆?jié){：含有豐富的植物蛋白，且含有維生素E作用的大豆黃酮，對(duì)于血管粘膜的修復(fù)液具有一定的作用。250毫升每日。

香瓜：維生素B、C寒涼豐富，能夠增加血管修復(fù)所需要的輔酶。1-2個(gè)每日即可。

豆腐乳：豆腐乳屬于發(fā)酵的食物，豆制品發(fā)酵以后可產(chǎn)生一種對(duì)血管內(nèi)皮刺激性的食物，故不應(yīng)食用?？蓳Q吃鮮豆腐。

果酒：含有20%左右的酒精，對(duì)血管壁具有很強(qiáng)的刺激性作用，不適宜本病食用。可換吃新鮮的水果。