鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽腔或上咽喉部的癌癥，死亡率很高。在世界的某些地區(qū)，例如廣東、東南亞和非洲，患此病的人比其他地方多，過去認(rèn)為是主要是膳食的影響，目前傾向?yàn)檫z傳基因?yàn)橹饕挠绊懸蛩亍?/p>

(一)回吸性涕血

早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血。早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多，可有鼻血。

(二)耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感

鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁，側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減

退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

(三)頭痛

為常見癥狀，占68.6%?？蔀槭装l(fā)癥狀或唯一癥狀。早期頭痛部位不固定，間歇性。晚期則為持續(xù)性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能

是神經(jīng)血管反射引起，或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起。

(四)復(fù)視

由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視，復(fù)視占6.2%～19%。常與三叉神經(jīng)同時受損。

(五)面麻

指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神

經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。面部皮膚麻木占10%～27.9%。

(六)鼻塞

腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞。腫瘤較小時，鼻塞較輕，隨著腫瘤長大，鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。

(七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀

鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約為60.3%～86.1%，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)。有少數(shù)病人

鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)。這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小，并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān)。

(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜

鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管。使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。

(九)眼險(xiǎn)下垂、眼球固定

與動眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。

(十)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等，多器官同時轉(zhuǎn)移多見。

(十一)伴發(fā)皮肌炎

皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀，均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部。

(十二)停經(jīng)

作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。

鼻咽腔深在、隱蔽，該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著，多因蔓延鄰近結(jié)構(gòu)或淋巴道轉(zhuǎn)移后才引起注意，因眶區(qū)痛、眼外肌麻痹和眼球突出首

鼻咽癌在微觀主要分為三類，角化性癌（keratinizing型），非角化性癌（non-keratinizing型）及未分化型。

家族因素家族中若有人罹患鼻咽癌，則家族內(nèi)其他人的罹病機(jī)率也增加，特別是一等親的直系親屬。

生活及環(huán)境因素經(jīng)常食用腌漬或煙熏食物：鼻咽癌好發(fā)于華人和愛斯基摩人，罹病機(jī)率遠(yuǎn)高于歐美及日韓等民族，而中國東南沿海及臺灣等地的居民罹病機(jī)率又高于中國北方，特別是廣東地區(qū)，因此又有“廣東癌”之稱。即使是遷居海外的華僑，其罹病機(jī)率仍較當(dāng)?shù)厝藖淼酶摺＿^去一般認(rèn)為這和咸魚的食用有密切聯(lián)系，因?yàn)橄挑~含有致癌物亞硝胺。但這說法無法解釋已移居海外且已無食用咸魚習(xí)慣的移民及其后代仍有高罹病率，且由外地移入廣東而有食用咸魚習(xí)慣者并無高罹病率，因此現(xiàn)在普遍認(rèn)為遺傳基因?yàn)楸茄拾┲饕闹虏∮绊懸蜃?。[1]

抽煙長期吸入刺激性物質(zhì)，例如工業(yè)用的石綿、鉻、鎳等

工作場所不通風(fēng)

EB病毒研究顯示鼻咽癌病人血清中的抗EB病毒抗體的種類及含量均高于一般人，而大部分中國南方的人均有EB病毒的接觸史，雖然大部分人在一生中都不會發(fā)病，但有小部分人在接觸特殊的外來環(huán)境，使體內(nèi)的免疫系統(tǒng)與EB病毒產(chǎn)生特殊反應(yīng)而發(fā)病。至于EB病毒導(dǎo)致鼻咽癌發(fā)病的基制仍待進(jìn)一步研究。

其他男性罹病機(jī)率高出女性三倍。有鼻竇炎病史者罹病機(jī)率也較一般人高。

在人們的日常生活中，從以下幾方面采取預(yù)防的措施是十分有益的：

1、盡可能地避免接受污染較重的外界空氣環(huán)境。因?yàn)楸茄什渴峭饨缈諝膺M(jìn)入肺部的必經(jīng)之路，有害的氣體進(jìn)入肺部之前首先侵害鼻咽部。

2、戒掉煙酒。

3、注意飲食結(jié)構(gòu)，不要偏食，要多吃蔬菜，水果等含有大量維生素的食物。少吃或不吃咸魚，腌肉等。

一般治療

【治療】

(一)放射治療

放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。

1.鼻咽癌放射治療的適應(yīng)證和禁忌證

(1)根治性放療的適應(yīng)證

全身狀況中等以上者;顱底無明顯骨質(zhì)破壞者;CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm，活動，尚未達(dá)鎖骨上窩者;⑤無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。

(2)姑息性放療的適應(yīng)證

KS分級60分以上;頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者;有單個性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm。經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。

(3)放射治療禁忌證

KS分級60分以下;廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;合并急性感染病者;放射性腦脊髓損傷者。

(4)放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則

具有下述情況者不宜再放射治療。同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復(fù)發(fā)時間未滿一年;放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓病;鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三個療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個療程。

2.放射線的選擇和照射范圍

(1)照射野的設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內(nèi)，但對照射野內(nèi)的正常組織，尤其是對放療敏感的組織，要予以保護(hù)。鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側(cè)耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護(hù)眼部，勿使發(fā)生放射性白內(nèi)障。頸部的照射范圍視淋巴結(jié)的病變而定。對未捫及頸部淋巴結(jié)者常做兩側(cè)上頸區(qū)的預(yù)防性照射，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除照射轉(zhuǎn)移灶外，對轉(zhuǎn)移灶下方引流區(qū)常做預(yù)防性照射。

3.放射劑量和時間

(1)連續(xù)放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY/6～7周。

(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3.5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。

4.后裝腔內(nèi)放射治療

(1)適應(yīng)證

①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm)，位于頂壁、前壁或側(cè)壁者;

②外照射后或鼻咽癌手術(shù)切除后的殘存病灶符合①項(xiàng)者。

(2)治療方法：常以外照射加腔內(nèi)照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔內(nèi)放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點(diǎn)，給予1000～2000cGY/次。

5.放射反應(yīng)和后退癥及其處理

(1)放療并發(fā)癥

①全身反應(yīng)：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃復(fù)安等。如白細(xì)胞數(shù)下降低于3×109兒時應(yīng)暫停放療。

②局部反應(yīng)：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫。患者口干，進(jìn)干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過量照射。

(2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射。

(二)手術(shù)治療

1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)

(1)適應(yīng)癥

①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。

②放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質(zhì)尚好者。

③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個月后可行手術(shù)切除。

(2)禁忌癥

①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。

(3)手術(shù)方法：先行氣管切開插管，全麻下手術(shù)。沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽0.5cm處做馬蹄形切口，切開硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側(cè)壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達(dá)骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側(cè)交界處切開，各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。

2.頸淋巴結(jié)清除術(shù)

(1)適應(yīng)癥

鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶，范圍局限，活動，可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

(2)禁忌癥

①頸部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連、固定者;

②出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤者;

③年老體弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。

(3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，后至斜方肌前緣區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除。

3.頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù)

對放療不敏感的頸部單個淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者可行單純切除術(shù)。局部浸潤性麻醉后，切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚、皮下組織，將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術(shù)后傷口可稍加壓包扎。

(三)化學(xué)治療

1.鼻咽癌化療的指征

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者;

(2)任何病人懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;

(3)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移，作放療前誘導(dǎo)性化療;

(4)作為放療前增敏作用的化療;

(5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療。

2.常用聯(lián)合化療方案

(1)CBF方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg/次，靜脈注射，第1、4天應(yīng)用。爭光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天應(yīng)用。5-氟尿嘧啶500mg，靜脈注射，第2、5天應(yīng)用，療程結(jié)束后休息、l周，共用4個療程。有效率為60.8%。

(2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg，靜脈滴注5天;阿霉素40mg，療程第l天靜脈注射。3～4周后重復(fù)一次，有明顯縮小腫瘤作用。

(3)PF方案：順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2，靜脈滴注，連用5天后休息2周，可用2～3個療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小，或用于單純化療的病例，有效率為93.7%。

3.區(qū)域動脈內(nèi)插管灌注化療

對上行性和放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌可采用動脈插管化療?？蛇x擇顳淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強(qiáng)而作用時間短的幾種化療藥物的聯(lián)合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1，以防止動脈痙攣，再注入抗癌藥物，然后以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿管腔，封閉管端。如需連續(xù)用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg，24小時連續(xù)滴注。

【預(yù)后】

鼻咽癌以放射治療為主，殘余病灶可手術(shù)切除。照射范圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發(fā)灶劑量65～70Gy，繼發(fā)灶50～60Gy。因腫瘤易復(fù)發(fā)及早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。對放射線不敏感的鱗狀細(xì)胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。

鼻咽癌中醫(yī)治療

辨證論治

本病的治療，以辨證治療為主。還需根據(jù)臨床具體情況，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，靈活施治。

1.邪毒外襲，痰熱結(jié)肺

治法：清肺利鼻，除痰散結(jié)。

方藥：清金化痰湯(《統(tǒng)旨方》)加減。黃芩12g，梔子12g，桔梗12g，麥冬15g，桑白皮15g，貝母12g，知母12g，瓜蔞仁15g，橘紅3g，茯苓15g，甘草6g。鼻塞涕多者，可加辛夷花、白芷;涕血者，宜加白茅根、茜草根以涼血止血。

2.肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀

治法：行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。

方藥：三棱散(《證治準(zhǔn)繩》)加減。三棱15g，赤茯苓15g，當(dāng)歸10g，鱉甲15g，枳殼10g，白術(shù)10g，木香10g，可加柴胡，郁金以疏肝解郁散結(jié);配加桃仁、紅花以加強(qiáng)活血祛瘀散結(jié)之功。

3.脾胃受傷，痰濁結(jié)聚

治法：調(diào)和脾胃，祛痰散結(jié)。

方藥：清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)加減。陳皮6g，杏仁12g，枳實(shí)12g，黃芩15g，瓜蔞仁159，茯苓15g，膽南墾15g，制半夏15g。頸部腫塊硬實(shí)者，可選加虻蟲，土鱉、紅花、桃仁、澤蘭等以破血逐瘀散結(jié)。

4.肝膽火旺，熱毒困結(jié)

治法：瀉火解毒，化瘀散結(jié)。

方藥：柴胡清肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。柴胡15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍15g，生地15g，防風(fēng)10g，牛子12g，黃芩15g，梔子12g，連翹12g，花粉15g，甘草6g?；鸲緲O盛，宜配加山豆根、青黛、苦地膽、龍膽草等以苦寒泄熱毒;腫物潰爛，腐敗污膿多，可加魚腥草、馬勃、穿山甲、皂角刺等清熱利顯排膿之品;鼻衄涕血，可選加白茅根、仙鶴草、茜草根之類;脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)口眼喎斜，視一為二，伸舌不正，面麻等癥，可選加地龍干、蟬衣、蜈蚣、白芍、鉤藤等以通絡(luò)止痙。

5.腎精虧虛，邪毒留滯

治法：調(diào)和營血，扶正祛邪。

方藥：和榮散堅(jiān)丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。川芎10g，白芍15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，熟地15g，陳皮6g，香附10g，桔梗10g，白術(shù)10g，人參15g，甘草6g，昆布15g，貝母12g，升麻15g，紅花10g，夏枯草15g。腎陽虧損，眩暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗者，可選加山萸肉、旱蓮草、女貞子、杞子、菟絲子等;腎陽不足，四肢冰冷，眩暈耳鳴，小便清長，夜睡夢多者，可選加熟附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁等。

中藥

1.鼻咽清毒劑：每次20g，每日2次，30天為一療程。本方清熱解毒，消腫散結(jié)。2.鼻咽靈片：每次5片，每日3次。本方清熱解毒，消腫散結(jié)，益氣養(yǎng)陰。

3.西黃丸：每丸3g，每次服1丸，日服2次。本方清熱解毒，活血止痛，化痰散結(jié)。

由于鼻咽癌患者受其疾病的影響,心理負(fù)擔(dān)重,食欲差,抵抗力低,所以要指導(dǎo)家屬鼓勵患者進(jìn)食,且給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。如豆類、牛奶、木耳、胡蘿卜等。同時指導(dǎo)家屬要為患者創(chuàng)造一個清潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境,注意色香味,為患者提供可口的食品,為患者提供豐富的營養(yǎng)。

飲食均衡，多食蔬菜、水果。鼻咽癌放療、化療期間的飲食，應(yīng)該容易消化、新鮮美味，富含蛋白質(zhì)、維生素、氨基酸的營養(yǎng)物質(zhì)，如海帶、紫菜、龍須菜、海蜇等。經(jīng)?？诤捗?、橄欖、青梅、無花果等，可刺激唾液分泌，減輕干燥癥狀。

患者不適宜食用

少食用咸、熏、烤、腌制品。

戒煙酒，忌食辛辣刺激食物。

不宜進(jìn)食過于干燥、粗糙食物。