腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗塞如何定位?腦梗塞的定位診斷辦法是什么?

腦梗塞的定位診斷

一、前循環(huán)腦梗塞

1、頸內(nèi)動(dòng)脈：

側(cè)支循環(huán)代償良好，可不產(chǎn)生任何癥狀和體征。

側(cè)支循環(huán)不良：可引起同側(cè)半球從TIA到大面積梗塞，從對(duì)側(cè)輕單癱、輕偏癱，同向偏盲到失語、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺障礙。即表現(xiàn)為不同類型的大腦中動(dòng)脈綜合癥

2、大腦中動(dòng)脈

完全MCA綜合癥(MCA近端主干閉塞)：深部MCA綜合癥——對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙+淺部MCA綜合癥——對(duì)策同向偏盲和向?qū)?cè)注視障礙，在優(yōu)勢半球可有完全性失語。秦皇島市骨科醫(yī)院內(nèi)科徐江

按OCSP*分型，完全性MCA綜合癥就是完全前循環(huán)綜合癥(TACS)：(1)、腦損害對(duì)側(cè)的偏癱，(2)、對(duì)側(cè)的同向偏盲，(3)、新的高級(jí)皮質(zhì)功能障礙(言語困難，空間定向力障礙。一般均有意識(shí)障礙，常使神經(jīng)系統(tǒng)檢查無法準(zhǔn)確進(jìn)行。

深部MCA綜合癥(單至數(shù)條MCA中央支閉塞)：對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙。

如果從皮質(zhì)吻合支來的血流很有效，也可以只表現(xiàn)中央支閉塞癥狀即整個(gè)對(duì)側(cè)偏癱(頭面，上肢、下肢)和偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙，而沒有皮質(zhì)功能缺損癥狀。

淺部MCA綜合癥：上部皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱及舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢半球可有運(yùn)動(dòng)性失語;下部皮質(zhì)支閉塞可有感覺性失語，頭和雙眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。(藿稱對(duì)策注視麻痹)，對(duì)側(cè)同向偏盲或上相限盲，或空間忽視。

3、大腦前動(dòng)脈

主干閉塞引起對(duì)側(cè)下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，一般無面癱。可有小便難控制。

通常單側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)的代償，癥狀表現(xiàn)常不完全。

偶見雙大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出，當(dāng)其閉塞時(shí)可引起兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗塞，表現(xiàn)為雙下肢癱、尿失禁、強(qiáng)握等原始反射及精神癥狀。

4、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

閉塞常引起三偏癥狀群，特點(diǎn)為偏身感覺障礙重于偏癱，而對(duì)側(cè)同向偏盲又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。

二、后循環(huán)腦梗塞(POCI)

1、椎基底動(dòng)脈

梗塞灶在腦干、小腦、丘腦、枕葉及顳頂枕交界處?；讋?dòng)脈主干閉塞常引起廣泛的橋腦梗塞，可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱瘓，去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱、甚至呼吸及循環(huán)衰竭死亡。

椎基底動(dòng)脈體征的共同特點(diǎn)是下列之一

(1)交叉性癱瘓：同側(cè)腦神經(jīng)癱(單或多)伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和/或感覺功能缺失;

(2)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和/或感覺的功能缺失。

(3)眼的協(xié)同功能障礙(水平或縱向)，

(4)小腦功能缺失不伴同側(cè)長束征

(5)孤立的偏盲或同側(cè)盲。

較常見的綜合癥有：

中腦腹側(cè)綜合征(大腦腳綜合癥，Weber綜合征)

供應(yīng)中腦的基底動(dòng)脈穿通支閉塞引起，表現(xiàn)為病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(瞳孔散大，對(duì)光反射消失、眼球向內(nèi)、上、下活動(dòng)受限)，對(duì)側(cè)椎體束受損(對(duì)側(cè)中樞性偏癱)

腦橋上外側(cè)綜合征：

小腦上動(dòng)脈阻塞所致，故又稱小腦上動(dòng)脈綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有：

①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫(前庭核損害)

②兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能(腦橋側(cè)視中樞損害)

③同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)(腦橋臂、結(jié)合臂、小腦齒狀核損害);

④同側(cè)Horner綜合征(下行交感神經(jīng)損害)

⑤同側(cè)面部感覺障礙(三叉神經(jīng)感覺束損害)和對(duì)側(cè)痛覺、溫度覺障礙(脊髓丘腦束損害);

⑥對(duì)側(cè)下肢深感覺障礙(內(nèi)側(cè)丘系外側(cè)部分損害)

腦橋腹外側(cè)(腹下部)綜合征(Millard-Gubler綜合征)

供應(yīng)腦橋的旁中央支(一說為小腦下前動(dòng)脈)閉塞，表現(xiàn)為病側(cè)外展神經(jīng)(眼球外展受限)和面神經(jīng)周圍麻痹(皺額、閉眼、鼓腮不能、鼻唇溝變淺，口角歪向?qū)?cè))，對(duì)側(cè)錐體束受損，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性偏癱。若損害內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。

延髓背外側(cè)綜合征(wallenberg綜合征)

過去認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈(PICA)閉塞引起故又稱小腦后下動(dòng)脈綜合征，現(xiàn)證實(shí)百分之十由PICA引起，百分之七十五由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起。余下由基底動(dòng)脈閉塞引起。

典型臨床表現(xiàn)為

I、突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震(前庭外側(cè)核及內(nèi)側(cè)縱束受損)

II、同側(cè)面部痛溫覺喪失(三叉神經(jīng)脊髓束及核受累)

III、吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射消失(舌咽迷走神經(jīng)受損)

IV、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)(繩狀體及脊髓小腦束損害)

V、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺喪失(脊髓丘腦側(cè)束受累)

VI、同側(cè)Horner綜合征：(眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，為交感神經(jīng)下行纖維受損表現(xiàn))。

延髓內(nèi)側(cè)綜合征(Dejerine綜合征)

椎動(dòng)脈及其分支或基底動(dòng)脈后部血管阻塞，引起延髓錐體發(fā)生梗死時(shí)產(chǎn)生同側(cè)舌肌麻痹(XII腦神經(jīng)損害)和萎縮，對(duì)側(cè)上下肢中樞性癱瘓以及觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失。

基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈頂端的主要分支(左右大腦后動(dòng)脈，后交通支，左右小腦上動(dòng)脈及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的的許多交通支)閉塞引起，臨床表現(xiàn)為視覺障礙，不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)損害，意識(shí)障礙，行為異常，意向性震顫，小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動(dòng)，肢體不同程度的癱瘓或錐體束征等。

閉鎖綜合征

主要病灶位于腦橋腹側(cè)(雙側(cè)腦橋基底部損害)，大部分由于基底動(dòng)脈腦橋旁中央支閉塞引起。出現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束損害，表現(xiàn)為患者四肢及面部的癱瘓，意識(shí)清楚，但不能張口說話及吞咽，僅保存睜閉眼和和眼球垂直運(yùn)動(dòng)功能，并能以此表達(dá)自己的意思。

2、大腦后動(dòng)脈

閉塞時(shí)引起枕葉視皮質(zhì)梗塞，可有對(duì)側(cè)偏盲(黃斑回避);也可出現(xiàn)無視野缺損或不能用視野缺損解釋的其它視知覺障礙(識(shí)別可見物體、圖片、顏色或圖形符號(hào)的能力喪失)。

中央支閉塞可導(dǎo)致丘腦梗塞，表現(xiàn)為丘腦綜合癥：對(duì)側(cè)偏身感覺減退，感覺異常和丘腦性疼痛和錐體外系癥狀。

3、小腦梗塞

少見，臨床上難以與小腦出血鑒別。

除可伴腦干體征外，典型表現(xiàn)為急性小腦綜合征：偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低，平衡和站立不穩(wěn)，嚴(yán)重眼球震顫、眩暈、嘔吐，但在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)無頭痛和意識(shí)障礙，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)類似腦出血。