一、概念

根據(jù)其病因是否由細菌引起，前列腺炎可分為急性和慢性細菌性前列腺炎以及急性和慢性非細菌性前列腺炎。顧名思義，細菌性前列腺炎是由于前列腺受到病原微生物感染所引起，在前列腺液中可檢測到細菌的存在；非細菌性前列腺炎則不同，是由于自身免疫性病因或精神因素等非感染性原因而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。

根據(jù)有無癥狀，前列腺炎又可以分為癥狀性前列腺炎和無癥狀性前列腺炎?？床r我們經(jīng)常聽到大夫提及幾型前列腺炎，這也是近年來較通行的分類方法，是美國國立衛(wèi)生研究院對前列腺炎的分類法，它包括以下4型，I型：急性細菌性前列腺炎；II型：慢性細菌性前列腺炎；Ⅲ型：又分為IlIA型和IlIB型，IlIA型即慢性非細菌性前列腺炎；IlIB型即前列腺痛或慢性骨盆疼痛綜合征；IV型：無癥狀的炎癥性前列腺炎。上述的分型有助于我們對前列腺炎更準確的理解，I型和Ⅱ型前列腺炎，因為是由細菌感染引起，因此其前列腺液培養(yǎng)容易找到病原菌，如果前列腺液中不能培養(yǎng)出病原菌者為Ⅲ型，又稱慢性無菌性前列腺炎或慢性骨盆疼痛綜合征。如果前列腺液培養(yǎng)未找到細菌，但是可以找到白細胞者為ⅢA(慢性骨盆疼痛綜合征)，無白細胞者為ⅢB(慢性非炎性骨盆疼痛綜合征)。Ⅳ型是指無癥狀的前列腺炎，病人常常因不育、或行常規(guī)檢查、或行組織活檢時發(fā)現(xiàn)。臨床上I、II型約占5％～10％，Ⅲ型占90％-95％。

二、臨床表現(xiàn)

(一)臨床癥狀

前列腺炎的癥狀復(fù)雜多樣，急性前列腺炎既有排尿不適癥狀，又有全身癥狀(如發(fā)熱、全身無力等)。而慢性前列腺炎可以表現(xiàn)為排尿不適、前列腺或會陰區(qū)域疼痛、性功能障礙、精神癥狀等等，病人尿道常常出現(xiàn)異常分泌物。因此，臨床大夫常常把前列腺炎的癥狀稱為前列腺炎綜合征，屬中醫(yī)“精濁”、“勞淋”范疇，是泌尿科和男科最常見的癥狀之一，下面將對前列腺炎的主要癥狀加以描述：

1.I型(即急性前列腺炎)：好發(fā)于青壯年，病人往往有誘發(fā)因素，如不少病人得病前曾與朋友聚會飲酒、吃辛辣火鍋，部分病人因為近幾天患感冒、或者勞累、長途旅行或開車等。急性前列腺炎主要表現(xiàn)為急性的泌尿系統(tǒng)感染癥狀，起病快，突然排尿次數(shù)增多(每次尿量少)、尿急、排尿燒灼感或疼痛、或出現(xiàn)排尿困難(少數(shù)病人甚至尿液無法排出)、或者排尿終末期出現(xiàn)血尿；同時下腹部和會陰部疼痛，有時前列腺的炎癥還會刺激直腸，引起排便時疼痛、大便次數(shù)增多和稀便。除了以上局部的尿路癥狀以外，部分病人還會出現(xiàn)全身癥狀，如寒顫發(fā)冷，高低不等的發(fā)燒，全身不舒服，虛弱無力，肌肉酸脹痛，食欲減退等。

2.Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎因其具有類似的臨床表現(xiàn)，因而僅根據(jù)癥狀在臨床上難以區(qū)分。主要表現(xiàn)為腰骶部、會陰區(qū)等部位疼痛，尿頻、尿急、尿不盡等排尿刺激癥狀或梗阻癥狀，勃起功能障礙或早泄等性功能障礙癥狀，以及在心理上表現(xiàn)為緊張、焦慮等。其中會陰部、下腹部、睪丸、陰莖疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最常見也是最典型的特征?；颊叱Ｃ枋鲞@類疼痛為難以表述的酸脹痛。具體表現(xiàn)為：

①腰骶部、會陰部等部位疼痛小腹部、恥骨上部、腹股溝、會陰、陰莖、尿道、陰囊、睪丸、精索、腰骶部等部位的疼痛或不適，常為難以表達的酸脹痛，一般不太嚴重。

②排尿刺激或梗阻癥狀有不同程度的尿頻、尿痛、尿道灼熱刺癢不適，排尿不盡感，晨起時尿道口有少量稀薄乳白色分泌物，排尿終末或大便時尿道排出乳白色分泌物(精濁)；也有感覺異常(尿道蟻走感，生殖器發(fā)涼發(fā)癢)；還有排尿等待、排尿無力、尿線變細或中斷及排尿時間延長等。

③性功能障礙和心理上的緊張、焦慮患前列腺炎的病人可以出現(xiàn)性欲減退、陽痿、早泄、射精痛、射精無力、不射精、少精、血精等各種性功能障礙；頭暈、乏力、失眠、憂郁、焦慮、易疲勞、精力不集中、工作效率下降等也很常見。精神緊張和焦慮在病人中很常見，患病時間長以及反復(fù)治療而效果不佳時，緊張和焦慮癥狀可加重。

(二)醫(yī)生體檢時往往會發(fā)現(xiàn)下列情況：

急性前列腺炎時，醫(yī)生經(jīng)直腸指診會檢查到腫大的前列腺，整個腺體變硬。直腸腔溫度升高、發(fā)燙、腫脹、按壓前列腺，病人會明顯感到疼痛；直腸指檢時禁忌強烈按壓前列腺，也不宜進行前列腺液檢查，收取尿液行常規(guī)檢查、或做尿培養(yǎng)就可以得出滿意的診斷。如果你得了前列腺炎，醫(yī)生一般會做以下檢查。

1.外生殖器及陰囊檢查檢查龜頭或包皮有無發(fā)紅和滲出物，尿道外口有無流膿、有無白色液體流出。同時應(yīng)檢查睪丸和附睪是否有壓痛。若感單側(cè)疼痛或不適時，有可能在同側(cè)伴有附睪或精索感染。因此，檢查陰莖、陰囊、睪丸、附睪及精索有無異常病變，對病情的整體判斷是有好處的。

2.通過直腸指診檢查了解前列腺的形態(tài)變化和硬度等改變，前列腺炎病人的前列腺常常軟硬不勻，或兩側(cè)不對稱，或有結(jié)節(jié)，或有程度不同的壓痛，或表現(xiàn)為質(zhì)地纖維性硬化；部分了解精囊情況：當精囊發(fā)生炎癥時，可在前列腺上方捫到精囊，可有壓痛、增大、變硬或觸及結(jié)節(jié)。

三、前列腺炎常作的化驗檢查

(一)血常規(guī)化驗急性細菌性前列腺炎血常規(guī)檢查見白細胞明顯增高，中性粒細胞比例明顯增高。

(二)尿液檢查急性細菌性前列腺炎病人常常出現(xiàn)膿尿，鏡檢尿中有大量白細胞。由于急性膀胱炎和急性細菌性前列腺炎是相伴隨的，因此尿道分泌物在顯微鏡下檢查有大量成堆白細胞，可通過尿液培養(yǎng)來明確是什么細菌感染。有時大夫需要用比較特殊的檢查來診斷慢性前列腺炎，如進行尿三杯檢查。將不同尿段送細菌培養(yǎng)及細胞計數(shù)檢查。初段尿為第一杯，代表尿道尿液，中段尿為第二杯，代表膀胱尿液；前列腺按摩后再排尿為第三杯，第三杯菌落大于第一杯十倍可以診斷為細菌性前列腺炎。三杯尿液標本和前列腺按摩液標本都無菌落，可考慮為無菌性前列腺炎。

(三)前列腺按摩液檢查

1.前列腺按摩液的顯微鏡檢查：是診斷前列腺炎重要的依據(jù)之一。在尿液檢查為陰性的前提下進行前列腺按摩液檢查，一般都將其白細胞計數(shù)超過1000/ml，作為前列腺炎的診斷標準，臨床上更常用其估計數(shù)，若每高倍視野白細胞在10個以上，或見成堆膿球，則為異常。但有些學(xué)者對此值有不同看法，認為每高倍視野白細胞為20個，或為15個，而且一次前列腺液檢查也很不可靠。前列腺液中發(fā)現(xiàn)過多的細胞質(zhì)內(nèi)充滿大量脂肪顆粒的巨噬細胞出現(xiàn)是前列腺感染的特征。

2.前列腺液的細菌學(xué)檢查：細菌數(shù)少時，即使染色也不易見到，而靠前列腺液的細菌定位培養(yǎng)后檢查結(jié)果最終得出結(jié)論。少數(shù)的革蘭氏陰性菌脆弱，如果癥狀不強，在已給抗生素后再次檢查時，便不能確定是否有細菌感染的存在。所以最好在用抗生素治療前進行細菌培養(yǎng)，以便確定是否是細菌感染。最近一些學(xué)者提出，如果尿中有很多白細胞，在四杯法檢查前先用5日左右的抗生素(經(jīng)尿道排泄、對尿路病原菌較敏感，又不易透過前列腺屏障的抗生素，如青霉素類和呋喃坦啶)來清潔尿路，然后無菌操作留取各段尿標本作培養(yǎng)。傳統(tǒng)的Meares-Stamey四杯檢查法用來進行細菌感染部位的定位診斷，是鑒別尿路感染，Ⅱ型，ⅢA型和ⅢB型前列腺炎的“金標準”。但在實際工作中只有4％的泌尿科醫(yī)師采用這一方法，原因是此檢查方法繁鎖、費時、操作困難及價格較高，難以很好開展；假陰性率和假陽性率發(fā)生率較高；另外有時不能按摩出前列腺液；且前列腺炎病因中只有5％～10％是細菌性因素。同時Ⅱ型患者一般有尿路感染史，沒有者可視為Ⅲ型前列腺炎。最近一些學(xué)者運用二杯法來代替四杯法，此法只取按摩前中段尿和輕按摩(減少強烈前列腺按壓給患者帶來的痛苦)后尿液，進行尿常規(guī)及培養(yǎng)檢查，可獲得四杯法同樣結(jié)果。

3.前列腺炎中免疫球蛋白的定量：在前列腺炎的診斷中有一定的意義。在慢性細菌性前列腺炎患者的前列腺液中，IgA和IgG水平均升高。

四、影像學(xué)檢查及其它輔助檢查

(一)經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(TRUS)最開始常用于診斷前列腺癌和前列腺增生癥，后來也用于診斷各種類型的前列腺炎。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺組織結(jié)構(gòu)混亂，界限不清，但是，用B超做這類檢查不很可靠，且經(jīng)常與檢查者的經(jīng)驗密切相關(guān)。前列腺炎綜合征病人的前列腺有七種不同的超聲表現(xiàn)，即高密度和中等密度回聲區(qū)、無回聲區(qū)、包膜不規(guī)則、包膜增厚、射精管回聲及尿道周圍區(qū)不規(guī)則。高密度回聲往往代表腺體淀粉樣變，中等密度提示炎癥和纖維化，無回聲區(qū)提示炎癥。如果前列腺內(nèi)有以上幾種超聲征像，即可診斷為Ⅱ、ⅢA型前列腺炎，沒有以上B超表現(xiàn)但又具有前列腺炎癥候群，則考慮為ⅢB型前列腺炎。還可以在經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下還可進行前列腺組織活檢。

(二)經(jīng)直腸做前列腺穿刺行組織學(xué)檢查如果檢查發(fā)現(xiàn)病人血化驗?zāi)[瘤指標不正常，或發(fā)現(xiàn)前列腺有腫塊，需要排除病人患前列腺癌的可能性。需要對病人進行前列腺穿刺活檢。有時對前列腺炎亦采用診斷性穿刺，如最有診斷價值的是前列腺膿腫和肉芽腫性前列腺炎，而對普通慢性前列腺炎較少使用。

(三)尿動力學(xué)檢查可了解后尿道神經(jīng)肌肉機能障礙所引起的前列腺尿道壓力的變化，包括：

1.膀胱頸和尿道內(nèi)括約肌痙攣性功能障礙/膀胱逼尿肌-內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)：尿流率降低，膀胱頸和前列腺尿道松弛不完全，膀胱頸梗阻或不完全漏斗狀，靜息狀態(tài)下最大尿道閉合壓異常增高。

2.尿道外括約肌痙攣性功能障礙/膀胱逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)：尿流率降低，膜部尿道松弛不完全，尿道外括約肌處尿道狹窄，靜息狀態(tài)下最大尿道閉合壓異常增高。這些特征提示交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，可提示膀胱頸、前列腺部尿道及尿道外括約肌水平呈功能性梗阻，在Ⅲ型前列腺炎綜合征患者進行尿動力學(xué)檢查時?？梢姷竭@些特征。尿流率檢查可獲得排尿異常的信息，應(yīng)作為常規(guī)檢查。

五、西醫(yī)治療

(一)治療原則

1.Ⅰ型：急性前列腺炎的診斷一旦確立，應(yīng)該立即使用抗菌素。就診時病人還沒有做尿或血培養(yǎng)，因此無法根據(jù)細菌培養(yǎng)來選擇抗菌素。但是，不要緊，醫(yī)生往往會依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗選擇敏感抗生素，并配合營養(yǎng)支持對癥療法；抗生素的治療是必要且緊迫的。開始時可經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，如最常用的喹諾酮類抗菌素左氧氟沙星、三代頭孢菌素菌必治等；也有大夫習(xí)慣用廣譜青霉素、氨基糖甙類或等。病人發(fā)熱和排尿癥狀改善后，可以改用口服藥物，療程最少4周。急性細菌性前列腺炎病人，尿潴留者應(yīng)避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)該用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。如果出現(xiàn)膿腫，可采取經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下細針穿刺引流、經(jīng)尿道切開前列腺膿腫引流或經(jīng)會陰穿刺引流。

2.Ⅱ型：這型前列腺炎治療起來較急性前列腺炎復(fù)雜，需要長時間口服有效的抗生素。對于無明顯癥狀的病人是否需要治療有不同意見，有專家認為可以服抗菌素4到6周，也有專家認為不需要治療。對發(fā)作間期有慢性癥狀的病人的用藥療程，一般先用抗菌素2周，如果明顯，可以繼續(xù)服用到4到6周，如果服藥2周病情不好轉(zhuǎn)，則需要根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果改抗菌素。腎上腺受體阻滯劑如高特靈或可多華可以與抗菌素同時服用，一般用藥療程3個月。病人還可以配合中成藥或理療等治療。單純前列腺炎不采用手術(shù)治療，手術(shù)僅僅是適用于合并有前列腺肥大的病人并有嚴重梗阻的病人。

3.Ⅲ型：包括ⅢA型和ⅢB型。ⅢA型：由于病原學(xué)診斷的不確定性，以及可能有某些難以培養(yǎng)的病原體，一般抗生素的治療是臨床醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗來應(yīng)用的，可以采用連續(xù)或序貫法給藥，一般用藥療程為兩周。如果抗生素治療有效(如病人的癥狀減輕)，則需要繼續(xù)用藥4周以上；反之，當這些抗生素治療無效時，就沒有必要進一步使用抗生素了。a-受體阻滯劑(如高特靈、可多華等)對部分前列腺炎病人是有效的，建議服用療程為3個月；上述治療如有效，即可以緩解病人的炎癥性疼痛；非那雄胺適用于老年病人同時合并有前列腺增生的病人；戊聚糖多硫酸鹽及其他植物藥療法可以改善恥骨上疼痛和排尿異常；前列腺按摩對部分病人有效，1/3患者的癥狀可以得以緩解；最后可以考慮經(jīng)尿道熱療。ⅢB型：改善癥狀是治療的主要目的，可以采用序貫或聯(lián)合應(yīng)用a-受體阻滯藥、止痛藥、肌肉松弛藥、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥物、前列腺按摩、生物反饋和其他支持療法，同時進行飲食和生活方式的調(diào)整。

西醫(yī)對慢性非細菌性前列腺炎的治療原則：2000年10月美國國立衛(wèi)生研究院對慢性非細菌性前列腺炎的治療制定了如下原則：第一線治療為抗菌素(如利復(fù)星)、α-受體阻滯劑、抗炎藥物(如芬必得)；第二線治療為理療(包括微波)、植物制劑；第三線治療為保列治。對于慢性前列腺炎患者，尤其是初期治療失敗的患者，最好選擇多種模式的聯(lián)合治療策略。

綜合治療方案：

(1)對有明確病原體(如支原體、衣原體)感染的病人，依據(jù)前列腺液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，選擇合理抗生素治療。

(2)未檢出病原體的多采用理療、消炎、解痙、鎮(zhèn)痛、補充鋅劑及維生素，必要時應(yīng)用抗生素治療；

(3)精神癥狀應(yīng)給予心理治療；

(4)一般不采用手術(shù)治療；

(5)慢性前列腺炎可采用規(guī)律的前列腺按摩；

(6)非甾體類抗炎藥物(如布洛芬或芬必得)可起到抗炎和緩解疼痛的雙重作用，局部用藥(納肛)效果可能更好；

(7)其他一些藥物或治療方法：如環(huán)氧化酶抑制劑、植物藥、解痙藥、抗抑郁藥、生物反饋技術(shù)、前列腺熱療等均可試用。

4.Ⅳ型：一般不需要治療，只有在患者合并不育、前列腺癌、前列腺增生、計劃施行下泌尿道檢查或內(nèi)鏡操作以及其他相關(guān)疾病時才考慮采取相應(yīng)的治療措施。

(二)一般治療方法

1.抗生素治療：抗生素治療是臨床上治療前列腺炎的常用方法。在美國，38％的泌尿外科醫(yī)師和49％的非泌尿科醫(yī)師，在治療前列腺炎的過程中使用抗生素，而在歐洲和加拿大，絕大多數(shù)臨床醫(yī)師使用抗生素，其中非泌尿外科醫(yī)師使用率更高。在我國的臨床治療中，幾乎全部的前列腺炎病人接受抗生素治療。從理論上講，抗生素只對I、Ⅱ型有效，但是這兩種類型的前列腺炎，只占前列腺炎的5％～10％，頻繁使用還可引起細菌的耐藥性，故抗生素的使用有待進一步探討。前列腺炎的治療應(yīng)選擇脂溶性，容易通過前列腺屏障并在前列腺體內(nèi)達到有效治療濃度，弱減性，與血漿蛋白結(jié)合率低的抗生素。在美國最常用的抗生素是喹諾酮類藥物(60％)，其次是磺胺類藥物(24％)和四環(huán)素(16％)；而在歐洲、加拿大，一線藥為磺胺類藥物，其次是喹唑酮類和四環(huán)素。如懷疑存在支原體，衣原體感染，宜選用四環(huán)素或紅霉素，對有細菌培養(yǎng)結(jié)果并進行藥敏試驗者，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感的抗菌藥物治療。用藥時間1—4個月，甚至長達6個月，治愈率30％～50％。停用抗生素，很容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后一般仍主張再使用一個療程抗生素，選用二線藥物或通過連續(xù)的低劑量抑菌療法，如SMZco(復(fù)方磺胺甲噁唑)0.5克，1次/日，仍然有效。

2.磺胺類藥物(復(fù)方磺胺甲噁唑、磺胺增效劑等)由于容易通過前列腺脂膜而滲入前列腺內(nèi)，使前列腺內(nèi)有較高的藥物濃度，仍然是治療慢性細菌性前列腺炎的最佳選擇。復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZco)，1.0g口服，2次/日，一般持續(xù)服藥4-6周，治愈率達30-40％，但最佳療程尚未確定。有學(xué)者建議應(yīng)用1-4個月，甚至長達6個月，但治愈率并沒有顯著提高。由于磺胺類抗生素的毒副作用比較明顯，抗菌譜也不如喹諾酮類藥物廣泛，一些國家不太主張選擇該類藥物，而更加偏愛喹諾酮類藥物。

(2)喹諾酮類藥物：新的三代喹諾酮類藥物因具有脂溶性、前列腺內(nèi)藥物濃度高和抗菌譜廣的特點而受到歡迎，是目前治療慢性細菌性前列腺炎效果比較滿意的一線藥物，如環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星(氟啶酸)等。建議劑量：環(huán)丙沙星，0.2g口服，2次/日；諾氟沙星，0.2g口服，2-3次/日；氧氟沙星，0.2g口服，2次/日；左氧氟沙星，0.2g口服，2次/日。

(3)此外，頭孢菌素類、氨基糖甙類、利福霉素類也可應(yīng)用。

2.α-受體阻滯劑治療：α-受體阻滯劑在臨床上越來越受到重視，它不僅對ⅢB型有效，對ⅢA型和Ⅱ型前列腺炎同樣有效。使用α-受體阻滯劑能使緊張的膀胱頸和前列腺組織松弛，降低尿道閉合壓，消除排尿時前列腺內(nèi)尿液返流，改善排尿功能，從而消除前列腺炎病人的癥狀。過去使用竹林胺、哌唑嗪，因其選擇性差，副作用大，而被新一代α-受體阻滯劑所取代。這類藥物有高特靈、可多華和哈樂等，一般主張從小劑量開始，然后逐漸加大劑量。原則是既能達到治療效果又無明顯副作用的劑量，治療時間至少6個月，這樣可減少癥狀復(fù)發(fā)。

治療方案：起始用哌唑嗪0.5毫克口服，1次/日，睡前服用；2天后1毫克口服，1次/日，睡前服用；過2天后1毫克口服，2次/日；再過2天后2毫克口服，2次/。連續(xù)服用半年以避免癥狀反復(fù)。

高特靈(國產(chǎn)藥稱為泰樂)程首劑1毫克口服，1次/日，睡前服用；3天后2毫克口服，1次/日，睡前服用。

甲磺酸多沙唑嗪控釋片(可多華)4mg口服，1次/日，睡前服用。

目前的研究認為，前列腺炎癥狀的顯著改善通常要在藥物至少使用12周后才能達到，因此國內(nèi)外專家多主張a-受體阻滯劑可以持續(xù)使用半年，甚至更久，以求獲得前列腺功能恢復(fù)的最佳效果。

3.前列腺按摩：前列腺炎的發(fā)病過程中前列腺導(dǎo)管阻塞，組織炎癥纖維化，瘢痕形成，炎癥和梗阻互相影響，從而使癥狀加重。疏通前列腺導(dǎo)管，有利于排空前列腺泡內(nèi)炎癥性壞死物質(zhì)，也有利于抗生素更好地滲入到前列腺組織。按摩的力量在患者忍受的范圍內(nèi)可以逐漸加大，每周2～3次，促進前列腺排空，可使前列腺變軟，形態(tài)縮小，加速前列腺炎患者癥狀的改善。

4.微波及射頻治療：通過熱效應(yīng)和熱傳導(dǎo)作用，促進前列腺局部的血液循環(huán)，增加前列腺腺泡和腺管的通透性，改善Ⅲ型患者的癥狀。通過直腸或尿道途徑，時間不超過60min為宜。溫度在45℃-60℃之間對ⅢA類有效。