精神檢查就是對(duì)病人精神狀態(tài)的檢查，這在精神科來(lái)說(shuō)，就像體格檢查對(duì)內(nèi)科來(lái)說(shuō)一樣重要。

精神檢查的方法主要是觀察和談話。談話的技巧和注意點(diǎn)已在本章第一節(jié)內(nèi)提過(guò)，這里不重復(fù)。觀察是觀察病人的行為，這種觀察要在自然的情境下進(jìn)行，在交談時(shí)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行觀察。病史記錄應(yīng)該一次完成，但觀察應(yīng)該不斷進(jìn)行，因?yàn)樵诓煌臅r(shí)間、不同的場(chǎng)合，病人可以表現(xiàn)不同的行為。有許多行為醫(yī)生不一定看得到，因此要重視別人的觀察報(bào)告（護(hù)士、工療室人員、家屬、同病室的其他病人等），這些報(bào)告有時(shí)可提供很重要的線索或資料。

與其他科的檢查相比，精神檢查有下列特點(diǎn)：①檢查發(fā)現(xiàn)在很大程度上決定于醫(yī)生與病人的關(guān)系。內(nèi)科檢查主要是視、觸、扣、聽(tīng)和各種特殊檢查，在這里醫(yī)生占主動(dòng)地位，容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；精神科的檢查主要靠談話，醫(yī)生是否能掌握主動(dòng)很大程度上決定于醫(yī)患關(guān)系，而如何建立良好醫(yī)患關(guān)系和掌握交談技巧不但是一種技術(shù)，也是一種藝術(shù)，需要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，需要經(jīng)驗(yàn)的積累。②精神癥狀的波動(dòng)很大，幾次檢查之間，發(fā)現(xiàn)可有相當(dāng)大的不同，這對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是如此，因此根據(jù)一次檢查得出的結(jié)論不一定可靠，只能稱為“初步印象”。

精神檢查的方式有定式檢查、半定式檢查和不定式檢查3種方式。量表填寫(xiě)一般屬于定式檢查；傳統(tǒng)的檢查方式屬于半定式檢查，即檢查者心中有一個(gè)檢查內(nèi)容的大綱，根據(jù)這個(gè)大綱靈活地進(jìn)行檢查；心理分析中的自由聯(lián)想可以歸屬于不定式檢查。本節(jié)主要敘述半定式檢查。

人的精神活動(dòng)是統(tǒng)一的整體，但為了敘述的全面和清晰，精神檢查的記錄常分為以下幾個(gè)方面。

一、一般表現(xiàn)和行為一般表現(xiàn)和行為是最先觀察所得到的總體印象。首先觀察病人的面色和身材，這反映一般健康情況。如果有軀體病容，應(yīng)考慮排除軀體疾病。如果病人明顯消瘦，也應(yīng)考慮有軀體疾病的可能，或者應(yīng)排除神經(jīng)性厭食、抑郁癥或慢性焦慮癥。

病人的外表衣著也反映其精神狀態(tài)，如果衣冠不整、十分骯臟，可能是癡呆或精神分裂癥，也可能因?yàn)榍榫w抑郁不顧修飾之故。躁狂癥患者盡管有時(shí)打扮得不合時(shí)宜，但一般喜歡打扮得時(shí)髦，喜歡衣著鮮艷。有時(shí)奇怪的裝束也可能反映病人的妄想，例如一個(gè)病人把全身都旬寡起來(lái)，可能是為了預(yù)防迫害者對(duì)他的放射線照射。強(qiáng)迫癥患者可表現(xiàn)過(guò)分修飾。

面部表情常反映病人的心境。愁眉苦臉的表情常提示焦慮或憂郁；恐懼緊張的表情可能與幻覺(jué)妄想或急性驚恐發(fā)作有關(guān)；自得其樂(lè)的表情可能是器質(zhì)性癡呆；神采飛揚(yáng)的表情可能是躁狂癥；表情平淡可能是慢性精神分裂癥；表情呆板（假面具樣面容）可能是精神藥物引起的反應(yīng)（震顫麻痹綜合征）。某些常引起精神癥狀的軀體疾病也可以有特殊面容’如突眼性甲狀腺腫、黏液水腫、腎上腺功能亢進(jìn)（Cushing綜合征）等。

姿勢(shì)和動(dòng)作也常反映病人的心境。待人接物的表現(xiàn)也很重要。躁狂癥患者與人初次見(jiàn)面就好像非常熟悉一樣；癡呆患者在醫(yī)生與之交談時(shí)可無(wú)動(dòng)于衷；精神分裂癥患者則可以有各種怪異的反應(yīng)；偏執(zhí)型精神病患者可以表現(xiàn)不合作或?qū)αB(tài)度。

如果是住院病人，須觀察他對(duì)病房生活的適應(yīng)情況，生活是否能自理等。在記錄患者的一般表現(xiàn)和行為時(shí)。應(yīng)列舉一些具體的表現(xiàn)。不能只用“行為怪異”等概括性的術(shù)語(yǔ)描述。

二、言語(yǔ)和思維言語(yǔ)是思維的表達(dá)形式。是思維的代表，但不是思維的全部。

首先是注意言語(yǔ)的速度。躁狂患者一般速度很快，抑郁患者則很慢。其次是言語(yǔ)的表達(dá)方式，是否以某種特殊的腔調(diào)說(shuō)話，是否用一些別人不懂的“切口”、“新名詞”或創(chuàng)新詞。有時(shí)某些名稱雖不是創(chuàng)新詞，但如病人一定要用這種方式表達(dá)而不用大家聽(tīng)得懂的方式表達(dá)，這也是一種異常。言語(yǔ)的連貫性也很重要，要注意是否有言語(yǔ)中斷（提示思維中斷）’如有，是否有外部的原因（例如被一件事打斷）。有外部原因的言語(yǔ)中斷不能作為思維中斷。最后要注意是否有答非所問(wèn)，答非所問(wèn)常由精神分裂癥引起，但也需注意排除失語(yǔ)癥。

思維障礙主要從言語(yǔ)內(nèi)容里反映出來(lái)，包括思維形式的障礙（主要是聯(lián)想散漫）和思維內(nèi)容的障礙（主要是妄想）。妄想常需從病史中發(fā)現(xiàn)，而從檢查中加以證實(shí)，因?yàn)椴∪瞬⒉徽J(rèn)為他的想法是妄想，他認(rèn)為這是合情合理的想法，因此如果不注意詢問(wèn)的方式常會(huì)引起病人的對(duì)立情緒，影響整個(gè)交談的進(jìn)行。對(duì)以妄想為主要癥狀的病人，交談時(shí)應(yīng)該把妄想放在最后詢問(wèn)，而且用旁敲側(cè)擊的方式要比單刀直人的方式好。常?？梢宰プ∏懊嬲勗拑?nèi)容中的一些線索詢問(wèn)，例如，如果病人已提及了“做人沒(méi)意思”或“前途沒(méi)有希望”或“家庭生活缺乏溫暖”等內(nèi)容，醫(yī)生就可以追問(wèn)一個(gè)為什么，說(shuō)不定就可以引出罪惡妄想、迫害妄想或嫉妒妄想的內(nèi)容出來(lái)。有許多病人在醫(yī)生面前把妄想保護(hù)起來(lái)，不肯泄露，甚至對(duì)醫(yī)生在交談中觸及時(shí)也會(huì)避而不談，但一旦被打開(kāi)了缺口，?？梢院捅P(pán)托出。

在確定有妄想之后，還要檢查病人對(duì)妄想的堅(jiān)信程度。檢查的方式首先是仔細(xì)傾聽(tīng)妄想的內(nèi)容，然后提出疑問(wèn)讓病人解釋。他可能作出種種解釋，也可能因?yàn)樽鞑怀鰣A滿的解釋而自己表示并不十分堅(jiān)信。醫(yī)生不要為了取得病人的合作而隨便附和病人的妄想’但也不要與病人爭(zhēng)辯一定要病人承認(rèn)他的想法是病態(tài)。

另外，還要確定病人的信念是否與其文化背景有關(guān)，如果有關(guān)，就不能認(rèn)為是妄想。如果醫(yī)生與病人不是出身于同一文化背景或不是同一民族，判定這一點(diǎn)時(shí)可以發(fā)生困難’此時(shí)最好向其親友或同一文化背景的人了解一下此種信念是否他們也有。

對(duì)某些特殊妄想，有時(shí)要搞清病人是否了解醫(yī)生的問(wèn)題，或者說(shuō)醫(yī)生應(yīng)該以病人比較容易理解的形式提問(wèn)題。例如關(guān)于思維被廣播（被洞悉），如果問(wèn)題是：“你是否覺(jué)得你如果不講別人也會(huì)知道你的思維？’’病人可能理解為別人通過(guò)自己的表情、動(dòng)作等獲悉自己的思想’因而作／ti肯定的回答。如果問(wèn)題是：“如果你不講，你的思想是否會(huì)自動(dòng)傳播出來(lái)？”這就不大會(huì)引起病人的誤解。同樣，檢查思維被插入是提：“你是否覺(jué)得自己的思想受外界影響？”）或“你是否覺(jué)得自己的思想會(huì)被莫名其妙地抽走？”（不是提：“你是否覺(jué)得你的某些念頭會(huì)突然消失？”）在詢問(wèn)被控制感時(shí)也是這樣。如果病人對(duì)“你是否覺(jué)得受外力控制？”或“你是否覺(jué)得自己的感情或行為受外力控制？”這樣的問(wèn)題作出肯定的回答時(shí)。那么他可能是認(rèn)為自己的命運(yùn)受上帝的控制（宿命論），或認(rèn)為問(wèn)題是指自己在情緒激動(dòng)時(shí)是否會(huì)“失去控制”’或認(rèn)為是指是否有別人或幻覺(jué)在指使自己的行為等，因此必須進(jìn)一步提問(wèn)以搞清是怎樣受到控制的’以便確定是否有被控制感。

總之，醫(yī)生須對(duì)妄想的概念比較熟悉，方能檢查出各種妄想。妄想是指沒(méi)有事實(shí)根據(jù)的信念，有時(shí)事實(shí)是有，但尚未抓到，這不能作為沒(méi)有事實(shí)根據(jù)。例如丈夫如果有外遇，一般都是隱秘的行為，妻子可能憑直覺(jué)先覺(jué)察到這一點(diǎn)而表現(xiàn)出懷疑，如果這種懷疑是合情合理的，即使沒(méi)有抓到事實(shí)根據(jù)，也不能貿(mào)然判斷為嫉妒妄想，必須進(jìn)一步調(diào)查。但也可能妻子先有嫉妒妄想，丈夫因?yàn)槭懿涣苏勰ザ碚倚職g，此時(shí)即使有事實(shí)，其妻的想法仍是妄想。

三、情感的檢查檢查情感時(shí)除觀察其表情及行為外，還可以直接提問(wèn)：“你覺(jué)得好嗎？”“你心情好嗎？”病人一般都肯回答這些問(wèn)題。

如果發(fā)現(xiàn)病人心情不好或情緒抑郁，需進(jìn)一步詢問(wèn)是否想哭，是否覺(jué)得悲觀，是否覺(jué)得前途無(wú)望，是否覺(jué)得過(guò)去做過(guò)對(duì)不起人的事?？梢赃@樣提問(wèn)：“你對(duì)自己的前途怎樣看？”“你是否覺(jué)得過(guò)去有許多事做錯(cuò)了，現(xiàn)已后悔莫及”。

醫(yī)生有時(shí)怕問(wèn)自殺的問(wèn)題，怕給病人暗示或觸犯病人，實(shí)際上對(duì)某些病人來(lái)說(shuō)，這是非問(wèn)不可的問(wèn)題，但可以逐步深入地問(wèn)。例如：“你是否有時(shí)覺(jué)得做人沒(méi)有意思？”如果病人答非所問(wèn)，再問(wèn)：“有沒(méi)有想過(guò)不要做人？”“有沒(méi)有想過(guò)死掉算了？”“有沒(méi)有想過(guò)怎樣去死？”如果覺(jué)得病人有焦慮癥狀，應(yīng)該進(jìn)一步了解其具體想法、心情和軀體癥狀?？梢砸徊揭徊降靥釂?wèn)：“你擔(dān)心點(diǎn)什么事情？”“當(dāng)你覺(jué)得焦慮時(shí)身體有沒(méi)有什么感覺(jué)？”“有沒(méi)有心慌、心跳、口干、出汗、手抖、肌肉緊張……感覺(jué)？”病人有時(shí)也可以主動(dòng)訴述怕昏倒、怕不能控制自己的情緒、怕發(fā)瘋等。

如果發(fā)現(xiàn)病人情緒高漲，可以根據(jù)躁狂癥的癥狀提一些問(wèn)題，例如：“你是否覺(jué)得情緒很好，特別高興？”“最近是否覺(jué)得一切都很順利？”“有沒(méi)有覺(jué)得近來(lái)腦子特別靈活，身體特別健康？”“你對(duì)自己的前途有什么估計(jì)？”

在檢查情感活動(dòng)時(shí)，除了確定其性質(zhì)（抑郁、焦慮、躁狂等）和強(qiáng)度之外，還要觀察其波動(dòng)情況。如果病人在交談中一時(shí)很對(duì)立，一時(shí)又很合作，甚至合作到阿諛?lè)畛械牡夭剑辞榫w波動(dòng)很快，這稱為情緒不穩(wěn)。如果病人情緒毫無(wú)波動(dòng)，持續(xù)地表現(xiàn)平淡，則稱為情緒淡漠。

最后要觀察病人情緒變化與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。正常人的喜怒哀樂(lè)總是與環(huán)境協(xié)調(diào)的，當(dāng)然其強(qiáng)度各人可有不同。如果情緒反應(yīng)與環(huán)境不相應(yīng)，例如聽(tīng)到母親病故的消息時(shí)反而咯咯發(fā)笑，這稱為情感不協(xié)調(diào)。不協(xié)調(diào)不一定是病態(tài)，人們?cè)谔幱谶M(jìn)退兩難的境地時(shí)也可以表現(xiàn)為表面上不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，所以在判斷是否病態(tài)時(shí)必須全面考慮。

四、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)這是感知障礙中最常見(jiàn)的表現(xiàn)。病態(tài)的錯(cuò)覺(jué)常在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，此時(shí)病人常不能正常對(duì)答，所以主要要根據(jù)觀察其行為來(lái)估計(jì)。

詢問(wèn)幻覺(jué)時(shí)要注意方式方法，例如對(duì)一個(gè)病情很輕的病人，如果醫(yī)生問(wèn)：“在沒(méi)有人在旁邊的時(shí)候你會(huì)聽(tīng)見(jiàn)有人跟你說(shuō)話嗎？”病人就可能氣憤地回答：“你把我當(dāng)瘋子嗎？”或“你說(shuō)你會(huì)聽(tīng)到嗎？”因此如果病史中毫無(wú)幻覺(jué)的跡象時(shí)，這類問(wèn)題有時(shí)可以省略不問(wèn)。要問(wèn)時(shí)也要逐步深入，例如：“有些人在不舒服時(shí)會(huì)有特殊的感覺(jué)，例如耳朵里有莫名其妙的聲音，你有嗎？”“有時(shí)會(huì)不會(huì)有恍恍惚惚的感覺(jué)，就像做夢(mèng)一樣？”如果病人說(shuō)有，就可以進(jìn)一步詢問(wèn)具體的情況。

如果病史中或病人本人已提及幻覺(jué)的內(nèi)容，那當(dāng)然可以較直接問(wèn)及具體的情況。例如病人如果表現(xiàn)喃喃自語(yǔ)或側(cè)耳傾聽(tīng)，就可以直接問(wèn)：“你跟誰(shuí)在說(shuō)話？”或“聽(tīng)見(jiàn)什么了？”如果病人說(shuō)聽(tīng)到“聲音”，就要問(wèn)清聲音的來(lái)源、內(nèi)容、病人對(duì)聲音的估價(jià)等，弄清是“第二人稱幻聽(tīng)”還是“第三人稱幻聽(tīng)（議論性幻聽(tīng)）”等。在記錄幻聽(tīng)的內(nèi)容時(shí)要記錄一些實(shí)例。有時(shí)要把關(guān)系妄想與幻聽(tīng)區(qū)分開(kāi)來(lái)。例如病人說(shuō)聽(tīng)見(jiàn)鄰居在議論他，如果在醫(yī)院里聽(tīng)到，那當(dāng)然是幻聽(tīng)；如果只在家里聽(tīng)到，那也可能是關(guān)系妄想，因此必須把具體情況問(wèn)清楚。

視幻覺(jué)需與視錯(cuò)覺(jué)區(qū)分開(kāi)來(lái)。檢查的當(dāng)時(shí)如果出現(xiàn)視幻覺(jué)比較容易鑒別，否則要仔細(xì)問(wèn)清情況，并需與夢(mèng)境及催眠期幻覺(jué)鑒別。

有附體妄想時(shí)病人覺(jué)得有神鬼附在自己身上，這通常不作為幻覺(jué)，如在迷信的文化背景下，甚至也不作為病態(tài)。

五、注意和記憶記憶的效果在很大程度上取決于識(shí)記時(shí)注意是否集中，所以這里把兩個(gè)問(wèn)題放在一起討論。

注意是指精神活動(dòng)指向某一事物的能力，而集中是指能經(jīng)常注意某一事物的能力。實(shí)際上，醫(yī)生在與病人初步接觸或問(wèn)病史時(shí)已可觀察到病人的注意和集中的情況，而在精神檢查所要做的是對(duì)其注意和集中的情況作進(jìn)一步程度上的估計(jì)，以便作為以后病情變化時(shí)的對(duì)照。通常使用lOO-7的系列遞減法來(lái)檢查注意，即讓病人以心算計(jì)算100-7=93，再減7等于86……一直減到不能再減為止。在遞減開(kāi)始前先把問(wèn)題說(shuō)清楚，在開(kāi)始后除掉在病人停頓時(shí)說(shuō)“繼續(xù)下去”之外，不再作任何提示，計(jì)算病人減完所需的時(shí)間及出現(xiàn)錯(cuò)誤的次數(shù)，加以記錄。如果病人因?yàn)橹橇Σ疃荒芩?00-7，可以換簡(jiǎn)單點(diǎn)的題目，例如從l。倒數(shù)到1等。

在問(wèn)病史時(shí)對(duì)病人的記憶力已有一個(gè)初步印象，在精神檢查時(shí)再正式估價(jià)一下。一般用復(fù)述數(shù)字法來(lái)檢查識(shí)記或即刻記憶的能力，即清楚地告訴病人一個(gè)數(shù)字（從5位數(shù)開(kāi)始），讓他復(fù)述，正常人一般能復(fù)述7位數(shù)。如果檢查時(shí)病人注意不能集中，那么即使不能復(fù)述也不能肯定是記憶有問(wèn)題。如果通過(guò)了上述檢查，可以進(jìn)一步說(shuō)一件簡(jiǎn)單的事讓病人記住，例如：“3月12日在施高路發(fā)生了一起交通事故，一個(gè)女青年死亡?！痹诳隙ú∪寺?tīng)清楚之后（如未聽(tīng)清，可重復(fù)1—2遍）再與病人談其他事，5分鐘后再讓病人復(fù)述，正常人基本上都能復(fù)述其主要內(nèi)容。近事記憶檢查可以問(wèn)病人昨天吃什么菜，或昨天報(bào)紙或廣播里有什么新聞（如果病人看報(bào)或聽(tīng)廣播的話）。遠(yuǎn)事記憶則可問(wèn)幾年前發(fā)生的事，例如小孩的生日，或者社會(huì)上的眾所周知的事情的發(fā)生年月。在檢查遠(yuǎn)事記憶時(shí)還要注意病人能否把過(guò)去發(fā)生的一些大事的時(shí)間先后次序搞清楚。

有關(guān)記憶的量表檢查一般由心理學(xué)家進(jìn)行，它可以提供一些半定量的數(shù)據(jù)作為以后的對(duì)照，或作為衡量病情嚴(yán)重程度的依據(jù)。

六、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體有過(guò)人格解體和現(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)的病人覺(jué)得這種體驗(yàn)很難描述，沒(méi)有這種體驗(yàn)的病人又不能正確領(lǐng)會(huì)醫(yī)生有關(guān)這方面的問(wèn)題。

人格解體的體驗(yàn)一般是“覺(jué)得自己與過(guò)去的我不一樣了”，“自己變得不真實(shí)了”，“好像用別人的眼光來(lái)觀察自己一樣”，“對(duì)與自己切身有關(guān)的事好像引不起感情變化”?，F(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)則認(rèn)為周圍環(huán)境變了，“變得很陌生”，“好像是假的一樣，毫無(wú)生氣”。因此在檢查這兩種體驗(yàn)時(shí)要從這些方面提問(wèn)題。如果病人認(rèn)為有這種體驗(yàn)，還要讓他說(shuō)得具體一點(diǎn)，以避免對(duì)問(wèn)題的錯(cuò)誤領(lǐng)會(huì)。還可以讓他分析一下出現(xiàn)這種體驗(yàn)的原因，大部分病人都說(shuō)不出原因，一部分病人可與迫害妄想聯(lián)系起來(lái)（記錄時(shí)應(yīng)歸在妄想項(xiàng)內(nèi)）。