血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)是累及四肢中小動(dòng)靜脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。我國(guó)各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。
Buerge通過系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。早在《靈樞·癰疽》篇中就對(duì)脫疽證有較為詳細(xì)的記述，晉隋唐時(shí)期，在《劉涓子鬼遺方》、《千金要方》等書中，更深化了對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)，并提出“毒在肉則割，毒在骨則截”的具體手術(shù)治療方案。TAO分布廣泛，但主要好發(fā)于亞洲地區(qū)，以中東、東南亞、遠(yuǎn)東為主。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：
1.吸煙：綜合國(guó)內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因?yàn)闊焿A可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因?yàn)閶D女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。
2.寒冷、潮濕、外傷：中國(guó)血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。
3.感染、營(yíng)養(yǎng)不良：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。
4.激素紊亂：血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性(80～90%)，而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。
5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長(zhǎng)期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。
6自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性，血清中有抗動(dòng)脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在，無(wú)抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。
二、病理
病變主要發(fā)生于周圍血管中、小動(dòng)脈和靜脈，以動(dòng)脈為主，血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞，其特點(diǎn)如下。
1.主要侵犯下肢血管，病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸及腎等內(nèi)臟血管雖可受累，但極罕見。
2.主要累及中、小動(dòng)脈，如累及脛前、脛后及腓動(dòng)脈閉塞者比率分別為90%、80%和50%，約40%的患者累及股、腘動(dòng)脈，其他較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈較少見。
3.病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變，在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞較少，偶見巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成，血栓初期為紅色，后變?yōu)榈S色，含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化，伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化，血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周圍炎、神經(jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動(dòng)脈大體相同。
4.病變?yōu)楣?jié)段性，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁，病變和正常部分的界線分明。
5.少數(shù)患者在病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍，形成1個(gè)硬索條，周圍可見到側(cè)支循環(huán)形成。
6.血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償，因此受累肢體供血不足，發(fā)生疼痛，功能障礙，骨骼和軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙，肌肉和皮膚萎縮，骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死，足和趾部脂肪吸收和纖維化，趾甲增厚，生長(zhǎng)緩慢，毛發(fā)脫落，趾部毛細(xì)血管增多，擴(kuò)張而無(wú)張力，后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，繼發(fā)感染、彌散性蜂窩織炎、腱鞘囊腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化，甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀與體征：
(1)疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。
(2)發(fā)涼。皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。
(3)皮膚色澤改變動(dòng)脈缺血可致皮色蒼白，肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者，尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指(趾)皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。
(4)游走性血栓性淺靜脈炎40-50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2-3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。
(5)肢體營(yíng)養(yǎng)障礙患肢缺血可引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂;汗毛脫落、出汗減少;趾(指)甲增厚、變形、生長(zhǎng)緩慢;肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。
(6)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
(7)潰瘍或壞疽這是肢體缺血的嚴(yán)重后果，常發(fā)生于趾(指)端。
2。分期
(1)營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來(lái)越明顯，無(wú)痛行走的間距越來(lái)越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期動(dòng)脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。
(2)壞疽期：此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾(指)存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?，疼痛程度更見劇烈，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。
還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級(jí)：I級(jí)壞疽限于足趾，II級(jí)壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級(jí)壞疽上界在足跟或足跟以上。
四、診斷
血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。
1診斷要點(diǎn)是：
①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好;
②肢體足背或(和)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;
③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn);
④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體;
⑤一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。
2.肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))，有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化;然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽(yáng)性結(jié)果。
3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：
⑴節(jié)段性測(cè)壓及脈波描記節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝/肱指數(shù)(正常值≥1)可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。
⑵CT血管成像(CTA)可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì)，對(duì)狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，敏感性特異性達(dá)90%以上，主干可達(dá)100%和98%。可以顯示血管腔和血管壁的病變，可見沒有動(dòng)脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導(dǎo)致狹窄評(píng)價(jià)過度或不足，遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影(DSA)。
⑶磁共振血管成像技術(shù)(MRA)沒有動(dòng)脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右，特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽(yáng)性和走行迂曲的動(dòng)脈顯示不佳及費(fèi)用高。
⑷動(dòng)脈造影可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動(dòng)脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評(píng)估時(shí)都可以通過動(dòng)脈造影來(lái)明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段，而近側(cè)段血管則未見異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的，即病變近、遠(yuǎn)端的動(dòng)脈光滑、平整，顯示正常形態(tài);可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。
五、鑒別診斷
血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：
(1)閉塞性動(dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動(dòng)脈硬化癥有下列特點(diǎn)：
①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好;
②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿病;
③病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈;
④X線攝片可顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影;
⑤無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。
(2)雷諾(Raynaud)綜合征為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指(足趾)皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：
①大多為青年女性;
②發(fā)病部位多為手指，且常為對(duì)稱性發(fā)病;
③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長(zhǎng)，指(趾)端也很少發(fā)生壞疽。
(3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見于青年女性;病變常累及多處大動(dòng)脈;活動(dòng)期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快;造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。
(4)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點(diǎn)為：
①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈;
②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死;
③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等;
④確診常需行活組織檢查。
(五)糖尿病性壞疽血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽(yáng)性，血糖增高。
六、治療
血栓閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動(dòng)力。嚴(yán)重者可截肢。
1非手術(shù)療法：
⑴一般治療：嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。戒煙是所有治療方法的基礎(chǔ)。對(duì)于有吸煙史的患者一定要嚴(yán)格戒煙，其次要注意患肢保暖，避免受潮和外傷，但患肢不宜過熱，以免增加患肢的需氧量，而引起潰瘍形成。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)。
⑵運(yùn)動(dòng)療法患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘;然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘;再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。對(duì)TAO患肢有指導(dǎo)和計(jì)劃的體育鍛煉，對(duì)側(cè)支建立、增加血流量或改變血量的分配、改善肌肉組織代謝、調(diào)節(jié)組織的生化改變、糾正血液流變學(xué)的病理變化等，都有一定的功效，尤其是對(duì)早期患者的作用更為明顯，主要表現(xiàn)為疼痛的減輕或消失、無(wú)痛行走距離的增加和肢端潰瘍的愈合等。
⑶中醫(yī)藥治療：血栓閉塞性脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時(shí)伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時(shí)因小腿沉困、憋脹，距離越來(lái)越短，治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血、化淤通絡(luò)。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時(shí)下肢酸困、憋脹、沉重乏力;下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，紅腫熱痛;患肢有時(shí)浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結(jié)、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點(diǎn)。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡(luò)。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時(shí)寒熱濕細(xì)菌毒素等侵犯脈絡(luò)，末梢血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，此時(shí)不宜單純使用脈通、維腦路通等擴(kuò)張血管藥，宜中西醫(yī)結(jié)合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。
⑷西醫(yī)藥物治療可通過血管擴(kuò)張劑、前列腺素?cái)U(kuò)張血管改善血流，增加患肢血流量，抗血小板藥、抗凝劑和祛聚藥物來(lái)避免在血管狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，用激素、抗生素來(lái)控制血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，延緩血管病變的進(jìn)展，但是它們的療效尚未得到廣泛的確認(rèn)。若在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，及時(shí)去除新鮮血栓是挽救肢體的最佳方案。
⑸高壓氧治療患肢因?yàn)槿毖獙?dǎo)致組織缺氧，引起一系列的癥狀。高壓氧治療時(shí)增加血氧含量有可能會(huì)增加患肢的供氧量從而緩解癥狀。每日治療1次，每次3-4小時(shí)，10次為1個(gè)療程。間隔5-7天后，再進(jìn)行第2療程，一般可治療2-3個(gè)療程。
⑹肢體負(fù)壓療法。將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10。6kPa(-80mmHg)，下肢予-13。3kPa(-100mmHg)之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。
2。手術(shù)治療
理論上看，最有效的方法是動(dòng)脈重建手術(shù)，但由于本病主要累及中、小動(dòng)脈遠(yuǎn)端，動(dòng)脈重建手術(shù)往往缺乏合適的遠(yuǎn)端流出道。
⑴腰交感神經(jīng)切除術(shù)第1期和第2期患者，可先做腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如皮膚溫度可升高1-2℃，表示動(dòng)脈病變以痙攣為主，可切除第2、第3、第4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，能解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，常能取得較好的近期效果。
⑵血管內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞者，但本病常累及廣泛血管，手術(shù)效果不佳。有開放法和半開放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長(zhǎng)，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除;后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。
⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞，閉塞遠(yuǎn)端仍有合適的動(dòng)脈流出道者?？刹捎米泽w大隱靜脈或人工血管做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而本癥僅5%-10%的患者能施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。
⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)大適用于腘動(dòng)脈及其以下三支動(dòng)脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。前者較簡(jiǎn)便，根據(jù)網(wǎng)膜血管的不同類型，將網(wǎng)膜裁剪延長(zhǎng)，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜引至肢體遠(yuǎn)端;后者較復(fù)雜，游離的網(wǎng)膜蒂血管與股血管分支吻合
⑸截肢術(shù)對(duì)于肢端有潰瘍或壞死者，應(yīng)做徹底的清創(chuàng)術(shù)，以清潔敷料保護(hù)創(chuàng)口，全身應(yīng)用抗生素及擴(kuò)張血管改善循環(huán)藥物，等壞死界線清楚后，可將壞死部分切除;手指的潰瘍多可經(jīng)保守而痊愈。約5%-10%的患者需做指端或遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除術(shù);只有肢體已有廣泛壞死，疼痛不能忍受或難以控制時(shí)，方可考慮截肢術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，需要做趾或足遠(yuǎn)側(cè)段切除者，約占患者的20%;另有20%需做膝下或膝上截肢術(shù)。
⑹分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化手術(shù))有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)下肢靜脈瓣膜的研究，證明分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流可能有效地從簡(jiǎn)患肢的血液循環(huán)，適用于動(dòng)脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。并已應(yīng)用于臨床，取得較好的治療效果。手術(shù)將動(dòng)脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動(dòng)脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型
3.微創(chuàng)療法
對(duì)血栓性閉塞性脈管炎的治療，醫(yī)務(wù)工作者不但探索新的微創(chuàng)治療治療辦法，取得了一定的療效。
⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：TAO的介入治療效果無(wú)論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者，單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法，但其血管閉塞與ASO不同，血管壁全層炎性反應(yīng)使得血管粘連致密，導(dǎo)絲通過的成功率不高。其基本方法是通過加壓的球囊壓迫動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈壁，使管腔擴(kuò)大，由脈沖的動(dòng)脈血流維持管腔的擴(kuò)大狀態(tài)。術(shù)后再輔以擴(kuò)血管及溶栓藥，對(duì)于促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛有一定的療效，有利于側(cè)支循環(huán)形成。具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。
⑵化學(xué)性交感神經(jīng)滅活術(shù)(chemicallumbarsympathectomy，CLS)：交感神經(jīng)興奮引起血管痙攣，切除腰交感神經(jīng)節(jié)第2～4節(jié)神經(jīng)鏈，可使下肢血管擴(kuò)張及開放更多的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而改善下肢血液供應(yīng)。CLS是指在影像學(xué)設(shè)備(X線、CT及MRI等)引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺的方式，用神經(jīng)阻滯劑對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行破壞、滅活，達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。近年來(lái)腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)也在逐步推廣。其微創(chuàng)、觀察清晰是其優(yōu)點(diǎn)，但必須技術(shù)嫻熟、解剖清楚，才能避免并發(fā)癥。
⑶干細(xì)胞移植：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療嚴(yán)重周圍動(dòng)脈缺血性疾病的方法，對(duì)于病因不明而需重建小血管的TAO療效較好。干細(xì)胞的移植途徑也有兩種，一是直接在小腿肌肉內(nèi)注射干細(xì)胞，另一種是動(dòng)脈穿刺后干細(xì)胞直接注入到動(dòng)脈內(nèi)。有報(bào)道稱，干細(xì)胞移植治療TAO比ASO效果更好，但具體機(jī)制尚未闡明。
⑷基因療法:一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)那些內(nèi)科和外殼手段治療無(wú)效的TAO患者，在足壞疽發(fā)生之前用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子進(jìn)行基因治療也許能獲得滿意效果。
預(yù)后：TAO雖然常在肢端造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至截肢而致殘，但本癥并不侵襲冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈。因此本癥對(duì)患者的生命并無(wú)顯著的影響。患者的5年生存率和10年生存率分別為97%和94%。
預(yù)防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。
1.忌煙酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):多食高蛋白、高熱量、高維生素食品，避免過食寒性和辛辣刺激性食品(如螃蟹、無(wú)鱗魚、辣椒等);多飲白開水，少喝濃茶、濃咖啡;發(fā)現(xiàn)某種食物誘發(fā)或加重癥狀后，不宜再用。
2.調(diào)節(jié)情志：中醫(yī)認(rèn)為氣行則血行，氣滯則血瘀，各種不良的情志變化都可導(dǎo)致氣滯血瘀，而誘發(fā)本病或使病情加重。所以脈管炎患者一定要保持良好的心態(tài)和樂觀向上的精神狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)疾病，本病雖然徹底治愈困難，但可以控制病情，緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，做到既來(lái)之則安之，積極治療最終戰(zhàn)勝疾病。
3.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染;因濕冷比干冷對(duì)病情更為有害，故宜保持足部干燥;因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。
4.防寒保暖無(wú)論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。
5.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(Buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。
診療風(fēng)險(xiǎn)防范
1.血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率現(xiàn)已明顯降低，但對(duì)有吸煙史的中青年男性，出現(xiàn)下肢涼麻者應(yīng)檢查脈搏，肢端破潰者也應(yīng)做血管檢查，以免延誤診治。
2.目前，對(duì)FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數(shù)Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術(shù)、介入、干細(xì)胞移植等治療。
3.血栓閉塞性脈管炎因該病主要為膝下血管病變。適合行旁路手術(shù)者僅5%-10%，需要根據(jù)病人情況綜合治療。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)長(zhǎng)期遺留下肢浮腫，做深組高位手術(shù)可能引起嚴(yán)重的回流障礙，有些干性壞疽可變?yōu)闈裥詨木?，若并發(fā)感染，將加重病情。有下肢濕性壞疽者不建議做靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)療效與以下因素有關(guān):
①轉(zhuǎn)流口位置越低則需要克服的瓣膜越少，血流就能更快達(dá)到遠(yuǎn)端，故低位深組術(shù)式療效比高位深組手術(shù)好;
②動(dòng)脈轉(zhuǎn)流口應(yīng)建立在管壁好、搏動(dòng)強(qiáng)的部位;
③移植的靜脈段口徑在0。3~0。5cm較為合適，分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過小時(shí)壓力難以沖垮遠(yuǎn)側(cè)靜脈瓣膜，動(dòng)脈血難以達(dá)到遠(yuǎn)端，同時(shí)阻礙了靜脈回流，導(dǎo)致血栓形成;
④術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療是提高療效也是預(yù)防血栓形成的重要手段。行大網(wǎng)膜移植的患者，剪裁時(shí)不要損傷網(wǎng)膜血管，避免網(wǎng)膜折疊、扭曲、擠壓、過分牽拉，造成網(wǎng)膜的感染壞死。外科手術(shù)行腰交感神經(jīng)切除，對(duì)膝下三支病變者無(wú)效;除女性和老年患者外，不建議做雙側(cè)高位腰交感神經(jīng)切除，以免影響男性性功能;對(duì)于股腘動(dòng)脈主干閉塞的患者，實(shí)施腰交感神經(jīng)切除術(shù)可能造成“反常性壞疽”，不宜實(shí)行?；瘜W(xué)性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)要求在X線或CT下準(zhǔn)確定位，避免副損害，造成截癱甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。
4.近年來(lái)，材料學(xué)的進(jìn)步使得經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)向下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)軍。目前，股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞介入支架治療和膝下動(dòng)脈小球囊擴(kuò)張是目前慢性下肢動(dòng)脈缺血治療的熱點(diǎn)之一。遺憾的是，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，TAO的介入治療效果無(wú)論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。由于TAO的病理特點(diǎn)，想在機(jī)化的、閉塞廣泛的動(dòng)脈中打開理想通道并長(zhǎng)期維持相當(dāng)困難，但對(duì)可擴(kuò)開的節(jié)段性病變?nèi)杂袘?yīng)用價(jià)值，因?yàn)閿U(kuò)張后血管的閉塞過程，也是側(cè)支循環(huán)形成的階段，對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者，單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法，在藥物的輔助下至少可延長(zhǎng)保肢時(shí)間，為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)。
脈管炎的初期癥狀主要有肢體發(fā)涼麻木、間歇性跛行、皮膚蒼白或發(fā)紺、靜息痛、脈搏減弱或消失等。脈管炎通常由血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管狹窄或閉塞引起，建議患者及時(shí)就醫(yī)明確診斷。 1、肢體發(fā)涼麻木 早期患者常自覺患肢末端溫度降低，尤其在寒冷環(huán)境中更為明顯，可能伴隨蟻?zhàn)吒谢蜥槾谈?。這與血管痙攣導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙有關(guān)，可通過保暖措施緩解癥狀，若持續(xù)不緩解需排查血栓閉塞性脈管炎等疾病。 2、間歇性跛行 行走一段距離后出現(xiàn)肌肉酸痛、痙攣或無(wú)力感，休息數(shù)分鐘后可緩解，是肢體缺血的特征性表現(xiàn)。癥狀多從小腿開始，隨著病情進(jìn)展跛行距離逐漸縮短。需與腰椎疾病鑒別，血管超聲檢查有助于明確診斷。 3、皮膚蒼白或發(fā)紺 患肢抬高時(shí)皮膚呈現(xiàn)蒼白色，下垂時(shí)轉(zhuǎn)為青紫色，反映微循環(huán)灌注不足?？赡馨殡S皮膚干燥脫屑、汗毛脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)。需監(jiān)測(cè)皮膚溫度變化，避免外傷導(dǎo)致難以愈合的潰瘍。 4、靜息痛 疾病進(jìn)展期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間平臥時(shí)加重，需下垂患肢才能緩解。疼痛多位于足趾或足跟部，嚴(yán)重者影響睡眠。此時(shí)提示血管閉塞程度加重，可能需血管擴(kuò)張藥物如前列地爾注射液治療。 5、脈搏減弱或消失 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈等外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至觸不及，需通過踝肱指數(shù)檢測(cè)評(píng)估缺血程度?？赡芘c血管壁炎癥增厚有關(guān)，急性期可使用糖皮質(zhì)激素如潑尼松片控制炎癥反應(yīng)。 脈管炎患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，避免受涼及外傷，穿著寬松鞋襪減少摩擦。飲食需低脂低鹽，適量補(bǔ)充維生素E和歐米伽3脂肪酸。每日進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，如出現(xiàn)潰瘍或壞疽需立即血管外科就診。定期監(jiān)測(cè)血壓血糖，控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素。
脈管炎潰爛可遵醫(yī)囑使用多磺酸粘多糖乳膏、復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠、莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏、重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠等藥物。脈管炎是血管壁炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的疾病，潰爛多與局部血液循環(huán)障礙、感染等因素有關(guān)，需結(jié)合具體病情選擇藥物。 1、多磺酸粘多糖乳膏 多磺酸粘多糖乳膏具有抗炎和促進(jìn)血液循環(huán)的作用，適用于脈管炎早期皮膚紅腫疼痛階段。該藥物能抑制血栓形成，減輕局部水腫，改善微循環(huán)障礙。使用時(shí)應(yīng)避免涂抹于開放性傷口，對(duì)肝素過敏者禁用。用藥期間需觀察皮膚是否出現(xiàn)瘙癢或皮疹等不良反應(yīng)。 2、復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠 復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠可緩解脈管炎引起的靜脈淤血和炎癥反應(yīng)，其成分能降低血管通透性，減輕組織水腫。適用于伴有靜脈功能不全的脈管炎患者，對(duì)皮膚潰爛周圍腫脹有明顯改善作用。使用時(shí)需避開潰爛創(chuàng)面，孕婦及腎功能不全者慎用。 3、莫匹羅星軟膏 莫匹羅星軟膏是局部外用抗生素，適用于脈管炎合并細(xì)菌感染的潰爛創(chuàng)面。該藥物能有效對(duì)抗金黃色葡萄球菌等常見皮膚感染病原體，預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)感染。使用前需清潔創(chuàng)面，避免與眼鼻等黏膜接觸。長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，一般療程不超過10天。 4、夫西地酸乳膏 夫西地酸乳膏對(duì)革蘭陽(yáng)性菌引起的皮膚感染有良好效果，適用于脈管炎潰爛伴膿性分泌物的情況。該藥物能穿透皮膚深層組織，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。使用時(shí)需注意可能引起局部刺激或接觸性皮炎，避免大面積長(zhǎng)期使用。 5、重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠 重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠能促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖和血管生成，加速脈管炎潰爛創(chuàng)面的愈合。適用于清潔后的慢性潰瘍創(chuàng)面，可改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。使用時(shí)需保持創(chuàng)面清潔干燥，避免與碘制劑同時(shí)使用。糖尿病患者使用需密切監(jiān)測(cè)血糖變化。 脈管炎潰爛患者除規(guī)范用藥外，需注意保持患肢抬高促進(jìn)靜脈回流，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走。穿著寬松棉質(zhì)衣物減少摩擦，冬季注意肢體保暖。飲食宜清淡富含維生素C和優(yōu)質(zhì)蛋白，限制高鹽高脂食物。嚴(yán)格戒煙以避免尼古丁加重血管痙攣，定期復(fù)查血管彩超評(píng)估病情進(jìn)展。若潰爛面積擴(kuò)大或出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)調(diào)整治療方案。
老年人得了脈管炎可通過藥物治療、物理治療、生活方式調(diào)整、中醫(yī)調(diào)理、手術(shù)治療等方式治療。脈管炎通常由血管炎癥、免疫異常、感染、遺傳因素、長(zhǎng)期吸煙等原因引起。 1、藥物治療 脈管炎患者可遵醫(yī)囑使用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片等抗血小板藥物，有助于防止血栓形成。若存在明顯炎癥反應(yīng)，可能需要使用潑尼松片等糖皮質(zhì)激素。對(duì)于疼痛明顯的患者，可考慮使用布洛芬緩釋膠囊緩解癥狀。藥物治療需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不可自行調(diào)整劑量或停藥。 2、物理治療 物理治療可作為輔助手段幫助改善血液循環(huán)。間歇性充氣加壓治療能夠促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹。局部熱敷有助于緩解血管痙攣，但需注意溫度不宜過高。超聲波治療可能對(duì)部分患者有幫助，但需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 3、生活方式調(diào)整 戒煙是治療脈管炎的關(guān)鍵措施，吸煙會(huì)加重血管損傷。保持適度運(yùn)動(dòng)如散步、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，可改善血液循環(huán)。注意肢體保暖，避免受涼導(dǎo)致血管收縮?？刂蒲獕骸⒀呛脱?，減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)因素。 4、中醫(yī)調(diào)理 中醫(yī)認(rèn)為脈管炎多與氣血瘀滯有關(guān)，可采用活血化瘀類中藥如丹參片、血府逐瘀膠囊等進(jìn)行調(diào)理。針灸治療選取足三里、三陰交等穴位可能有助于改善微循環(huán)。中藥熏洗也可作為輔助治療手段，但需在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 5、手術(shù)治療 對(duì)于嚴(yán)重血管狹窄或閉塞的患者，可能需要進(jìn)行血管成形術(shù)或旁路移植手術(shù)。血管內(nèi)支架植入術(shù)可幫助開通狹窄血管。在極少數(shù)情況下，可能需要截肢處理不可逆的肢體壞死。手術(shù)治療方案需由血管外科專家評(píng)估后決定。 老年人患脈管炎后應(yīng)定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情變化。飲食上建議多攝入富含維生素C和維生素E的食物，如柑橘類水果、堅(jiān)果等，有助于保護(hù)血管內(nèi)皮。避免高鹽高脂飲食，控制體重在合理范圍。保持樂觀心態(tài)，避免情緒波動(dòng)過大。注意觀察肢體顏色、溫度和感覺變化，如出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚發(fā)黑等緊急情況應(yīng)立即就醫(yī)。日常活動(dòng)時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，可適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)血液回流。
閉塞性脈管炎的護(hù)理方法主要有戒煙、保持患肢清潔、適度運(yùn)動(dòng)、控制基礎(chǔ)疾病、定期復(fù)查等。 1、戒煙 閉塞性脈管炎與吸煙密切相關(guān)，煙草中的尼古丁會(huì)加重血管痙攣和內(nèi)膜損傷。患者需嚴(yán)格戒煙并避免二手煙環(huán)境，必要時(shí)可尋求戒煙門診幫助。戒煙后血管炎癥反應(yīng)減輕，有助于延緩病情進(jìn)展。 2、保持患肢清潔 每日用溫水清洗下肢，水溫不超過40℃，避免使用刺激性皂液。清洗后徹底擦干趾縫，涂抹保濕霜預(yù)防皸裂。修剪趾甲應(yīng)平直避免損傷甲溝，發(fā)現(xiàn)足部破潰需及時(shí)消毒處理。 3、適度運(yùn)動(dòng) 在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行間歇性跛行訓(xùn)練，如每天步行30分鐘至出現(xiàn)疼痛后休息，疼痛緩解后繼續(xù)行走。可配合抬腿運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，運(yùn)動(dòng)時(shí)需穿著透氣棉襪和減震鞋具。 4、控制基礎(chǔ)疾病 合并高血壓者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，糖尿病患者維持糖化血紅蛋白小于7％。高脂血癥患者需低脂飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用阿托伐他汀鈣片等調(diào)脂藥物。 5、定期復(fù)查 每3個(gè)月復(fù)查踝肱指數(shù)和血管超聲，監(jiān)測(cè)病情變化。出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽等缺血加重表現(xiàn)時(shí)需立即就醫(yī)。長(zhǎng)期服用抗血小板藥物如阿司匹林腸溶片者需定期檢查凝血功能。 日常需穿著寬松棉質(zhì)衣物避免肢體受壓，冬季注意保暖但禁用熱水袋或電熱毯直接熱敷患肢。飲食以低鹽低脂高纖維為主，適量補(bǔ)充維生素B族和維生素E。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張誘發(fā)血管痙攣。睡眠時(shí)抬高床頭15厘米促進(jìn)下肢血液回流，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)站立或坐臥。
閉塞性脈管炎的早期癥狀主要有間歇性跛行、肢體發(fā)涼、皮膚蒼白或發(fā)紺、麻木刺痛感、脈搏減弱或消失。閉塞性脈管炎是一種慢性血管炎癥性疾病，多累及四肢中小動(dòng)脈，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀有助于延緩病情進(jìn)展。 1、間歇性跛行 間歇性跛行是閉塞性脈管炎最典型的早期表現(xiàn)，患者在行走一段距離后出現(xiàn)小腿或足部肌肉酸痛、痙攣或乏力，被迫停下休息數(shù)分鐘后疼痛緩解。這種癥狀與肢體缺血導(dǎo)致肌肉缺氧有關(guān)，通常步行距離會(huì)隨著病情進(jìn)展逐漸縮短。早期可能僅表現(xiàn)為輕微酸脹感，容易被忽視。 2、肢體發(fā)涼 患肢遠(yuǎn)端如足部或手指持續(xù)發(fā)涼是常見早期體征，即使在溫暖環(huán)境中也難以回暖。這是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血流減少，皮膚溫度調(diào)節(jié)功能受損所致?；颊叱Ｗ杂X患肢比其他部位更怕冷，秋冬季節(jié)癥狀可能加重。 3、皮膚蒼白或發(fā)紺 早期可能出現(xiàn)肢體抬高時(shí)皮膚蒼白，下垂時(shí)呈現(xiàn)紫紅色或發(fā)紺。這種顏色變化與缺血后微循環(huán)障礙有關(guān)，提示動(dòng)脈供血不足和靜脈回流受阻。部分患者還會(huì)伴隨皮膚干燥、脫屑等營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)。 4、麻木刺痛感 患肢末端如足趾或手指可能出現(xiàn)持續(xù)性麻木、蟻?zhàn)吒谢蜥槾虡犹弁?，尤其在夜間或寒冷時(shí)加重。這是缺血性神經(jīng)病變的早期信號(hào)，與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血不足導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能異常相關(guān)。 5、脈搏減弱或消失 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至觸摸不到是重要體征。通過雙側(cè)對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)差異，但早期可能僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后脈搏減弱。血管超聲檢查可明確動(dòng)脈狹窄程度。 若出現(xiàn)上述癥狀，建議盡早就診血管外科或心血管內(nèi)科，通過踝肱指數(shù)測(cè)定、血管超聲或CT血管造影明確診斷。日常生活中需嚴(yán)格戒煙，避免肢體受寒、外傷，保持適度運(yùn)動(dòng)如步行鍛煉促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重缺血。飲食宜低脂高纖維，控制血壓、血糖和血脂水平，定期監(jiān)測(cè)血管狀況。
下肢脈管炎的治療方法主要有生活干預(yù)、物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等。下肢脈管炎可能與吸煙、寒冷刺激、血管損傷等因素有關(guān)，通常表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇性跛行、皮膚溫度降低等癥狀。建議及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適治療方案。 1、生活干預(yù) 戒煙是下肢脈管炎患者最重要的生活干預(yù)措施。煙草中的尼古丁會(huì)導(dǎo)致血管收縮，加重下肢缺血癥狀?；颊咝鑷?yán)格避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙，同時(shí)注意下肢保暖，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境。日?？蛇M(jìn)行適度步行鍛煉，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間站立，以減輕下肢缺血性疼痛。 2、物理治療 高壓氧治療可作為輔助物理療法。通過增加血氧分壓和血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。Buerger運(yùn)動(dòng)也有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，具體方法為平臥位抬高下肢45度保持1-2分鐘，后下垂2-3分鐘，再水平放置5分鐘，每日重復(fù)進(jìn)行數(shù)次。物理治療需在專業(yè)人員指導(dǎo)下實(shí)施。 3、藥物治療 西洛他唑片是常用的抗血小板聚集藥物，能改善下肢血流灌注。貝前列素鈉片具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用。阿司匹林腸溶片可預(yù)防血栓形成。藥物治療需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，注意觀察出血傾向等不良反應(yīng)。伴有感染時(shí)可使用頭孢呋辛酯片等抗生素控制感染。 4、血管介入治療 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)適用于局限性血管狹窄患者。通過球囊擴(kuò)張狹窄段血管，必要時(shí)植入血管支架維持管腔通暢。介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物預(yù)防再狹窄。術(shù)后需定期復(fù)查血管超聲評(píng)估治療效果。 5、手術(shù)治療 對(duì)于嚴(yán)重缺血或潰瘍壞疽患者，可能需行動(dòng)脈旁路移植術(shù)重建血流。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可緩解血管痙攣。截肢術(shù)僅適用于肢體壞疽無(wú)法保留的終末期患者。手術(shù)方案需根據(jù)血管造影結(jié)果個(gè)體化制定，術(shù)后需加強(qiáng)傷口護(hù)理和功能康復(fù)訓(xùn)練。 下肢脈管炎患者日常需保持足部清潔干燥，避免外傷。選擇寬松舒適的鞋襪，每日檢查足部皮膚狀況。飲食宜清淡，控制血壓、血糖和血脂。適度進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如散步、游泳等，避免久坐不動(dòng)。定期復(fù)查血管功能，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。出現(xiàn)足部潰瘍、劇烈疼痛或皮膚顏色改變時(shí)需立即就醫(yī)。
腳趾頭脈管炎可通過藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等方式治療。腳趾頭脈管炎通常由血管炎癥、免疫異常、感染等因素引起，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、皮膚變色等癥狀。 1、藥物治療 腳趾頭脈管炎患者可遵醫(yī)囑使用抗炎藥物如布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉腸溶片緩解疼痛和炎癥。糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松片有助于控制免疫反應(yīng)。若存在感染，醫(yī)生可能開具抗生素如阿莫西林膠囊。使用藥物需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，避免自行調(diào)整劑量。 2、物理治療 物理治療包括局部熱敷或冷敷，可幫助緩解腫脹和疼痛。熱敷溫度不宜過高，每次15-20分鐘。冷敷適用于急性期腫脹，每次10-15分鐘。抬高患肢有助于促進(jìn)靜脈回流，減輕癥狀。物理治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 3、手術(shù)治療 對(duì)于嚴(yán)重血管閉塞或組織壞死的患者，可能需要血管重建術(shù)或壞死組織清創(chuàng)術(shù)。血管介入治療如球囊擴(kuò)張術(shù)可改善局部血流。手術(shù)方案需根據(jù)患者具體情況制定，術(shù)后需配合抗凝治療和康復(fù)訓(xùn)練。 4、生活方式調(diào)整 患者應(yīng)戒煙，避免尼古丁刺激血管收縮。注意足部保暖，避免受涼。選擇寬松舒適的鞋襪，減少足部摩擦和壓迫。適度活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持均衡飲食，控制體重。 5、中醫(yī)調(diào)理 中醫(yī)認(rèn)為脈管炎與氣血運(yùn)行不暢有關(guān)，可采用活血化瘀類中藥如丹參片、血府逐瘀膠囊輔助治療。針灸取穴以足三里、三陰交等為主。中藥熏洗可改善局部微循環(huán)。中醫(yī)治療需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 腳趾頭脈管炎患者需定期復(fù)查血管情況，監(jiān)測(cè)病情變化。日常注意觀察足部皮膚顏色、溫度及感覺變化，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。保持足部清潔干燥，預(yù)防感染。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，休息時(shí)抬高下肢。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或更改治療方案。若癥狀加重或出現(xiàn)新發(fā)潰瘍、壞疽等表現(xiàn)，需立即就醫(yī)處理。
閉塞性脈管炎的治療需根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取階梯式干預(yù)，主要包括戒煙管理、藥物治療、血管介入治療和手術(shù)治療。閉塞性脈管炎可能與吸煙、免疫異常、血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)，通常表現(xiàn)為肢體疼痛、間歇性跛行、皮膚溫度降低等癥狀。 1、戒煙管理 戒煙是閉塞性脈管炎的核心治療措施。煙草中的尼古丁會(huì)加重血管痙攣和內(nèi)膜增生，導(dǎo)致病情惡化?；颊咝鑿氐捉涑鼰熂岸譄熃佑|，必要時(shí)可尋求戒煙門診幫助，配合尼古丁替代療法如尼古丁貼片或鹽酸安非他酮緩釋片輔助戒煙。同時(shí)避免寒冷刺激和情緒波動(dòng)等誘發(fā)因素。 2、藥物治療 藥物治療主要用于改善血液循環(huán)和抑制炎癥反應(yīng)。常用藥物包括西洛他唑片擴(kuò)張外周血管，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，以及前列腺素E1注射液改善微循環(huán)。對(duì)于急性期患者可短期使用潑尼松片控制血管炎癥，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)激素副作用。合并感染時(shí)需聯(lián)用頭孢呋辛酯片等抗生素。 3、血管介入治療 對(duì)于局限性血管狹窄患者可采用球囊血管成形術(shù)或支架植入術(shù)。通過導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)張狹窄段血管，恢復(fù)血流灌注。介入治療創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，但術(shù)后需長(zhǎng)期服用氯吡格雷片預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。該療法適用于股腘動(dòng)脈等大中型血管病變，遠(yuǎn)端小血管病變效果有限。 4、血管旁路手術(shù) 當(dāng)血管長(zhǎng)段閉塞時(shí)需行自體大隱靜脈或人工血管旁路移植術(shù)。手術(shù)重建血流通道可有效緩解靜息痛和避免截肢。術(shù)前需評(píng)估血管條件及全身狀況，術(shù)后注意觀察移植血管通暢度。聯(lián)合術(shù)后抗凝治療如低分子肝素鈣注射液可提高血管長(zhǎng)期通暢率。 5、交感神經(jīng)切除術(shù) 對(duì)于遠(yuǎn)端小血管病變且藥物控制不佳者，可考慮腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。通過阻斷血管收縮神經(jīng)反射改善末梢循環(huán)，緩解疼痛并促進(jìn)潰瘍愈合。該手術(shù)需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，可能并發(fā)代償性多汗等不良反應(yīng)。 閉塞性脈管炎患者需終身戒煙并保持規(guī)律隨訪。日常注意肢體保暖，避免外傷和緊身衣物壓迫。適度進(jìn)行伯格運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，飲食應(yīng)低脂高纖維，控制血壓血糖。出現(xiàn)肢體潰瘍時(shí)及時(shí)清創(chuàng)換藥，必要時(shí)聯(lián)合高壓氧治療促進(jìn)傷口愈合。建議每3-6個(gè)月復(fù)查血管超聲評(píng)估病情進(jìn)展。
脈管炎腳趾頭潰爛可通過抗感染治療、血管擴(kuò)張藥物、局部清創(chuàng)護(hù)理、疼痛管理和手術(shù)治療等方式干預(yù)。脈管炎通常由血管炎癥、血栓形成、免疫異常、感染或外傷等因素引起，可能伴隨間歇性跛行、皮膚蒼白、潰瘍壞死等癥狀。 1、抗感染治療 腳趾潰爛合并細(xì)菌感染時(shí)需使用抗生素控制感染。可遵醫(yī)囑選擇頭孢呋辛酯片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片或左氧氟沙星片等藥物。感染嚴(yán)重者需靜脈給藥，同時(shí)配合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整用藥。治療期間需監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)指標(biāo)。 2、血管擴(kuò)張藥物 改善局部血液循環(huán)是治療關(guān)鍵。常用前列腺素E1注射液、貝前列素鈉片或西洛他唑片等藥物擴(kuò)張血管。這類藥物能抑制血小板聚集，增加缺血組織血流灌注。用藥期間需觀察下肢皮膚溫度和顏色變化。 3、局部清創(chuàng)護(hù)理 每日用生理鹽水清洗潰爛創(chuàng)面，清除壞死組織后外敷銀離子敷料或重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠。嚴(yán)重潰爛需由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行濕性換藥，避免使用刺激性消毒劑。保持患肢抬高促進(jìn)靜脈回流，穿寬松棉襪減少摩擦。 4、疼痛管理 靜息痛明顯時(shí)可短期使用布洛芬緩釋膠囊或塞來(lái)昔布膠囊緩解炎癥性疼痛。劇痛患者可能需要鹽酸曲馬多緩釋片等弱阿片類藥物。禁止吸煙以免加重血管痙攣，疼痛發(fā)作時(shí)可采用足部按摩改善循環(huán)。 5、手術(shù)治療 經(jīng)藥物保守治療無(wú)效或出現(xiàn)廣泛壞疽時(shí)，需考慮血管介入手術(shù)或截趾術(shù)。血管旁路移植術(shù)適用于大血管閉塞者，球囊擴(kuò)張術(shù)可改善局部血流。術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，定期復(fù)查血管超聲。 脈管炎患者需嚴(yán)格戒煙并控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。冬季注意下肢保暖但避免使用電熱毯直接加熱。每日檢查足部皮膚狀況，穿著透氣減壓鞋墊。飲食應(yīng)低鹽低脂，適量補(bǔ)充維生素E和歐米伽3脂肪酸。出現(xiàn)新發(fā)潰瘍或疼痛加重時(shí)需立即復(fù)診，避免自行處理創(chuàng)面導(dǎo)致感染擴(kuò)散。長(zhǎng)期隨訪中需監(jiān)測(cè)血管炎癥指標(biāo)和凝血功能，必要時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量。
下肢靜脈炎與脈管炎可通過發(fā)病部位、病因及癥狀特征進(jìn)行區(qū)分。下肢靜脈炎主要累及淺表靜脈，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛；脈管炎多侵犯中小動(dòng)靜脈，常伴隨間歇性跛行或肢體缺血。兩者在治療和預(yù)后上存在顯著差異，需通過超聲、血管造影等檢查明確診斷。 1、發(fā)病部位 下肢靜脈炎多發(fā)生于大隱靜脈、小隱靜脈等淺表靜脈，病變區(qū)域皮膚可見條索狀硬結(jié)。脈管炎則主要累及脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等中小血管，嚴(yán)重時(shí)可波及肢體遠(yuǎn)端末梢循環(huán)。靜脈炎病灶通常沿靜脈走行分布，而脈管炎病變呈節(jié)段性血管狹窄或閉塞。 2、病因差異 下肢靜脈炎常由靜脈曲張、外傷或輸液刺激引起，與血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷相關(guān)。脈管炎多與自身免疫異常、吸煙或寒冷刺激有關(guān)，屬于血管壁炎癥反應(yīng)性疾病。靜脈炎患者多有長(zhǎng)期站立或久坐史，脈管炎患者常見于青壯年男性吸煙人群。 3、典型癥狀 下肢靜脈炎表現(xiàn)為病變靜脈紅腫、觸痛，可能伴發(fā)熱等全身癥狀，按壓時(shí)疼痛加劇。脈管炎早期出現(xiàn)間歇性跛行，后期可有靜息痛、潰瘍甚至壞疽，患肢皮溫降低且動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。靜脈炎癥狀多局限，脈管炎則呈進(jìn)行性加重的缺血表現(xiàn)。 4、檢查方法 下肢靜脈炎可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓或管壁增厚，血液檢查可見D-二聚體升高。脈管炎需進(jìn)行血管造影或CT血管成像，顯示血管狹窄、閉塞或側(cè)支循環(huán)形成，實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性。 5、治療原則 下肢靜脈炎以抗凝治療為主，可選用低分子肝素鈣注射液、華法林鈉片等藥物，配合局部熱敷緩解癥狀。脈管炎需使用糖皮質(zhì)激素如醋酸潑尼松片、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺片控制炎癥，嚴(yán)重缺血時(shí)需血管介入或旁路移植手術(shù)。 日常需避免久站久坐，穿戴醫(yī)用彈力襪改善靜脈回流，脈管炎患者必須嚴(yán)格戒煙。飲食注意低脂高纖維，控制血壓血脂，定期復(fù)查血管功能。出現(xiàn)肢體持續(xù)性疼痛、膚色發(fā)紺或潰瘍時(shí)，應(yīng)立即就診血管外科進(jìn)行專業(yè)評(píng)估和治療干預(yù)。
