最近，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院組織專家制定了9個(gè)問題的問卷，病人可根據(jù)過去的一星期內(nèi)由慢性前列腺炎所引起的局部疼痛或不適、對(duì)排尿的影響以及對(duì)性生活的影響等情況，對(duì)照問卷分別進(jìn)行評(píng)估，并記下每題的分?jǐn)?shù)。

自我評(píng)估表：

1、是否經(jīng)歷過以下時(shí)間？（有為1分，沒有為0分）

a.排尿時(shí)有尿道燒灼感或疼痛

b.在性高潮（射精）后或性交時(shí)有疼痛或不適

2、在下述部位有過疼痛或不適嗎？（有為1分，沒有為0分）

a.會(huì)陰部（肛門與外生殖器之間）

b.睪丸

c.陰莖頭部（與排尿無關(guān)）

d.膀胱或恥骨區(qū)域

3、繼上題疼痛或不適經(jīng)常發(fā)生嗎

a.從未0分

b.少數(shù)幾次1分

c.有時(shí)2分

d.多數(shù)時(shí)候3分

e.幾乎總是4分

f.總是5分

4、（繼上題）下列哪一個(gè)數(shù)字最能描述疼痛或不適的“平均程度”？（0表示無程度，依次遞增到最嚴(yán)重的10，表示可以想象到最嚴(yán)重的疼痛，所選數(shù)字為本題的得分。）

012345678910

5、排尿結(jié)束后，是否經(jīng)常有排尿不盡感？

a.根本沒有0分

b.5次中不足1次1分

c.少于一半次數(shù)2分

d.大于一半次數(shù)3分

e.超過一半次數(shù)4分

f.幾乎總是5分

6、在排尿后兩小時(shí)內(nèi)，是否感到又要排尿？

a.根本沒有0分

b.5次中不足1次1分

c.少于一半次數(shù)2分

d.大于一半次數(shù)3分

e.超過一半次數(shù)4分

f.幾乎總是5分

7、患病后是否影響日常工作？

a.沒有0分

b.幾乎沒有1分

c.有時(shí)2分

d.許多時(shí)候3分

8、是否總是想到癥狀存在？

a.從未0分

b.幾乎沒有1分

c.有時(shí)2分

d.許多時(shí)候3分

9、在日常生活中，如果這些癥狀總伴隨著你，你的感覺怎么樣？

a.很快樂0分

b.快樂1分

c.大多時(shí)候滿意2分

d.滿意和不滿意都有3分

e.大多時(shí)候不滿意4分

f.不高興5分

g.難受6分

自我評(píng)估結(jié)果分析：

第1-4問題測(cè)評(píng)的是疼痛或不適癥狀，總分0-21分，其中，第1~2題為疼痛部位，總分0~6分，第3題為疼痛頻率總分為0~5分，第4題為疼痛的嚴(yán)重程度，總分為0~10分，第5~6題是關(guān)于排尿癥狀的，總分0~10分，第7~9題是病情對(duì)生活質(zhì)量的影響，總分為0~12分。

以上自我評(píng)估表，并不是用于判斷是否患有慢性前列腺炎，而是在確斷為前列腺炎后，判斷病情嚴(yán)重程度或治療效果，得分越高，表明病情越嚴(yán)重，總分下降，表示病情有所好轉(zhuǎn)或治療有效，通過自我評(píng)估，可對(duì)自己的病情狀況有所了解。