在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinomaofthegall-blader)占首位，其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。因后者均屬少見，故本章主要討論原發(fā)性膽囊癌。過去被認為是比較罕見的惡性腫瘤，無論用任何方法治療，病程仍進展迅速，最后導致死亡。

女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲。早期診斷和采取適當的治療方法對本病的預后具有重要意義。

一、膽囊癌癥狀

膽囊癌早期無特異性臨床表現，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現異常。因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結石、炎癥、息肉者，應進行定期B超檢查，以求早日明確診斷。

1.右上腹疼痛

大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。

2.消化道癥狀

絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。

3.黃疸

由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。

4.畏寒、發(fā)熱

多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。

5.右上腹腫塊

病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部出現腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現相應部位包塊。

二、體征

1.黃疸

表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。

2.右上腹包塊

右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數病例于初診時右上腹膽囊區(qū)可捫到腫塊物，有的部分質地堅硬，并可有結節(jié)樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現膽囊區(qū)壓痛，并有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。

3.消瘦

多數病例表現逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現惡病體質。

4.轉移引起的體征

部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結，亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現。

五大類疾病的綜合表現膽囊癌起病隱匿，無特異性表現，但并非無規(guī)律可循。按出現頻率由高至低臨床表現依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術的病例有膽囊癌存在，此時病變常為早期，切除率高，生存期長。②慢性膽囊炎：許多原發(fā)性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區(qū)分，要高度警惕良性病變合并膽囊癌，或良性病變發(fā)展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤征象：少數病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱，以及內瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。

(1)慢性膽囊炎癥狀

30%～50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性或進行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結石，特別是較大的單個結石病人，近期出現右上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結石或慢性膽囊炎病人近期出現梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應高度懷疑膽囊癌的可能性，應作進一步檢查以明確診斷。

(2)急性膽囊炎癥狀

占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發(fā)生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統(tǒng)疾病者，應特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術治療，由于病情需要必須做膽囊造瘺時，亦應仔細檢查膽囊腔以排除膽囊癌。

(3)梗阻性黃疸癥狀

部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹腫塊

腫瘤或結石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預后較好。但硬而呈結節(jié)狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。

(5)其他

肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象，表明已有肝轉移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術切除。

膽囊癌臨床表現缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據臨床表現來做到早期臨床診斷頗為困難，據統(tǒng)計術前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時積極治療以預防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術的發(fā)展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現之一者應考慮有膽囊癌的可能：

1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結石病史，癥狀反復發(fā)作者。

2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。

3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。

4.消化功能紊亂，如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對癥治療無效者。

對膽囊癌的診斷，日本學者提出了如下(圖3)的診斷程序，可供參考：

原發(fā)性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點，易被忽視。當癌腫達到晚期時，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。

膽囊癌的分期

(1)Nevin分期方法：文獻中多采用Nevin分期方法，即：

Ⅰ期：腫瘤局限于膽囊黏膜內。

Ⅱ期：侵及肌層。

Ⅲ期：侵及膽囊壁全層。

Ⅳ期：侵及全層合并周圍淋巴結轉移。

Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。

(2)美國癌癥基金會分期為：

Tis：原位癌。

T1：侵及肌層。

T2：侵及漿膜層。

T3：侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。

T4：大于2cm的肝臟轉移或2個以上臟器轉移。

(3)早期癌由于采用不同的分期標準，究竟何為早期和晚期，文獻中無明確規(guī)定。一般認為早期癌的定義應包括：

①無淋巴結轉移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。

③癌細胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

①無淋巴結轉移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。

③癌細胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

膽石?。?5%）：膽囊癌患者常合并有膽囊結石，其合并率在歐美為70%～80%，日本為58.8%，我國為80%，膽囊癌好發(fā)于易被結石撞擊的膽囊頸部，并多發(fā)于患結石時間10年以上，故認為膽囊結石與膽囊癌關系密切，結石直徑大于3cm者，膽囊癌發(fā)病的危險性比直徑小于1cm者大10倍，有人認為膽石中含有致癌因子，但缺乏確切的證據，且膽石癥患者中膽囊癌發(fā)生率僅1%～2%，因此，膽石與膽囊癌之間有無明確的因果關系，目前尚不明確。

Strauch從18篇文獻中統(tǒng)計膽囊癌與膽石的關系為54.3%～96.9%，Jones報告3/4膽囊癌伴有膽石，Balaroutsos等報告膽囊癌病例77%伴有膽石，Priehler與Crichlow復習文獻2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%，動物實驗證明從膽酸，去氧膽酸，膽固醇制備的甲基膽蒽(Methyl-cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊，可以形成膽囊癌，Lowenfels認為膽道腫瘤的發(fā)生，與這些臟器的梗阻，感染，致使膽酸轉化為更活躍的物質有關，Hill等在2/3的膽石中發(fā)現梭狀芽孢桿菌，這種細菌可使膽酸脫氧化后轉化為去氧膽酸和石膽酸，二者是與多環(huán)芳香碳氫化物致癌因素有關物質，膽石可引起慢性炎癥，膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneousgallbladder)惡變率高，但是，膽囊結石的長期慢性刺激，是否誘發(fā)膽囊癌，尚未得到充分的證明，只可以說膽石可使膽囊癌發(fā)病率增多，美國印第安人婦女膽石病20年，膽囊癌發(fā)病率由0.13%上升至1.5%，Nervi等應用Logistic回歸模式計算出膽石患者膽囊癌發(fā)生率比無結石者高出7倍。

膽囊癌患者中40%～50%有慢性膽囊炎癥，有人研究膽囊切除標本發(fā)現，膽囊慢性炎癥嚴重組比不嚴重組的異型細胞增殖和惡性變的比率高;在非癌部位有很高的腸上皮化生率;在癌灶內有類似腸上皮的腫瘤結構，從而認為腸上皮化生是發(fā)生癌變的重要病變，膽囊癌的發(fā)生可能是：正常膽囊黏膜→慢性膽囊炎(含結石)→腸上皮化生→分化型膽囊癌(腸型癌)的發(fā)生發(fā)展過程。

膽囊腺瘤（10%）：Sawyer報告29例膽囊良性腫瘤，其中4例惡變，他復習了近20年文獻資料，認為膽囊腺瘤是癌前病變，膽囊腺瘤多單發(fā)，有蒂，癌變率約10%，若合并膽囊結石則癌變的危險性增加，有研究發(fā)現，直徑小于12mm者，多為良性腺瘤;直徑大于12mm者，多為惡性病變，所有原位癌和19%的浸潤癌有腺瘤成分，從而認為腺瘤有癌變的可能。

Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學檢查，不含膽石者有4%腸化生現象，含有膽石病例，腸化生者占30.6%，發(fā)育異常者69.8%，膽囊癌占61.1%，36例膽囊癌的組織中，發(fā)育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%，所以認為腸化生到發(fā)育異常到膽囊癌，可能有發(fā)病順序的意義。

膽囊腺肌增生癥：以往認為膽囊腺肌增生癥無惡變可能，但近年陸續(xù)有膽囊腺肌增生癥患者發(fā)生膽囊癌的報道，目前已被確認為膽囊癌的癌前病變。

膽胰管合流異常（5%）：Kinoshita及Nagata研究，膽胰管匯合共同通道超過15mm，出現胰膽反流，稱為膽胰合流異常，許多作者指出膽胰管不正常的匯合，使膽囊癌的發(fā)病率上升，胰膽管匯合部畸形時，胰液長期反流使膽囊黏膜不斷破壞，反復再生，在此過程中可能發(fā)生癌變，有報道，ERCP檢查發(fā)現膽囊癌患者中，有16%合并胰-膽管匯合部畸形，Kimura等報告96例膽囊癌經造影證實65例膽胰管合流異常，同時觀察65例膽胰合流異常者，16.7%合并膽囊癌，對照組641例膽胰管匯合正常者，膽囊癌發(fā)生率為8%，另一組報告膽胰管合流異常者，膽囊癌發(fā)生率為25%，正常匯合組635例，膽囊癌發(fā)病率為1.9%。

其他因素（5%）：此外，Ritchie等報告慢性潰瘍性結腸炎往往伴發(fā)膽囊癌，Mirizzi綜合征患者膽囊癌的發(fā)生率增加，亦可能為病因之一，有報告膽囊癌發(fā)病與膽囊管異?；蛳忍煨阅懝軘U張有關。

膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結石共存，多數人認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素，Moosa指出“隱性結石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3.3%～50%，國內大宗資料報告20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結石，國外報告則高達54.3%～100%，癌腫的發(fā)生與結石的大小關系密切，結石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0，結石直徑20～22mm者的幾率為2.4，結石直徑，在30mm以上者的幾率可高達10%，還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關，因有此畸形以致胰液進入膽管內，使膽汁內的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變，膽囊癌的病因尚不清楚。

發(fā)病機制

膽囊癌有多種不同的組織類型，但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現，膽囊癌絕大多數為腺癌，約占80%，其中60%為硬性腺癌，25%為乳頭狀腺癌，15%為黏液腺癌，其余為未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕見的腫瘤包括類癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼觀察多表現為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內生長者，膽囊癌的擴散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸，結腸以及前腹壁為多見，如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現和放射影像學檢查上很難與膽管癌相鑒別，早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過血源性播散，經膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉，膽囊壁具有豐富的淋巴管，有利于腫瘤早期向膽囊管，膽總管和胰十二指腸區(qū)周圍的淋巴結擴散，直至腫瘤晚期，方可見遠處轉移及經腹腔播散，臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時發(fā)現腫瘤局限于膽囊，另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結，在此期若行擴大性根治手術，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文獻報道的984例膽囊癌，侵犯肝臟占69%，區(qū)域性淋巴結受侵者占45%。

75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器，發(fā)生頻率依次為肝，膽管，胰，胃，十二指腸，網膜和結腸，60%有淋巴轉移，遠處轉移者約占15%，腹膜轉移者不到20%，沿神經鞘擴散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點之一，在進展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

膽囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案，其依據是膽囊癌組織浸潤生長和擴散的范圍以及細胞的分化程度，由于其簡便實用，很快為廣大外科學者認同并廣泛采用，具體分為5期3級，方案如下：分期：Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜;Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜，肌層和漿膜層;Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結轉移;Ⅴ期，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉移，或者有任何器官的轉移，分級：Ⅰ級，高分化癌;Ⅱ級，中分化癌;Ⅲ級，低分化癌，分期和分級與預后單獨相關，分期和分級的相加值與預后有明顯的相關性，數值越高，預后越差。

國際抗癌聯盟(UICC)于1995年公布了統(tǒng)一的膽囊癌TNM分期標準，成為全面衡量病情，確定治療策略和評估預后的重要參考，研究表明，行膽囊癌根治性手術后，Ⅰ，Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異，累計生存期均明顯長于Ⅲ，Ⅳ期患者，影響膽囊癌預后的因素很多，如組織分級，病理類型等，但以病理分期最為重要，此外，正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術方式，輔助治療計劃時非常必要。

本病早期診斷不易，故預后差，術后5年存活率為0～7%，偶有超過10%的報告，80%患者于診斷后1年內死亡。

1992年，Heason收集了3038例膽囊癌的資料，發(fā)現患者的年齡，性別，體重，人種，地理環(huán)境和飲食均與膽囊癌的發(fā)病相關，膽囊癌的發(fā)病年齡集中分布在40～60歲，女性偏高;肥胖是膽石癥的重要危險因素;油膩食物，單糖和雙糖的攝入量過多會增加膽囊癌的危險，這些研究結果對膽囊癌的預防有指導意義。

對中年以上，尤其是女性患者的慢性萎縮性膽囊炎，慢性鈣化性膽囊炎，膽囊結石久治不愈，膽囊腺瘤樣息肉，尤其是息肉>10mm，寬基者，息肉合并結石，炎癥者，應盡早行膽囊切除，鑒于膽囊良性疾病與膽囊癌的關系，一般認為應對膽囊癌高危人群采取預防措施：

①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎，膽囊結石，特別是結石直徑大于3cm，膽囊壁明顯增厚萎縮，或“瓷化”者，應切除膽囊。

②曾因急性膽囊炎，膽囊結石，壞死而行膽囊造瘺者，若無禁忌，應爭取早期切除膽囊。

③膽囊良性腫瘤如腺瘤，腺肌瘤應定期檢查或及時切除膽囊。

④對于有膽囊管畸形，胰膽管匯合異常，先天性膽管擴展，長期潰瘍性結腸炎以及長期接觸化學致癌物者，應定期觀察膽囊的改變。

治療概述就診科室：外科肝膽外科

治療方式：手術治療藥物治療

治療周期：3個月

治愈率：預后差，如腫瘤局限于膽囊，2年存活率可達到45%

常用藥品：消癌平片慈丹膠囊

治療費用：根據不同醫(yī)院，收費標準不一致，市三甲醫(yī)院約（10000——30000元）

膽囊癌西醫(yī)治療

手術治療：

膽囊癌應采取以手術為主的綜合療法。一般治療包括全身支持，補充營養(yǎng)，增加飲食，癥狀發(fā)生與飲食有關時，可進低脂肪飲食。止痛與一般治療相同，如疼痛不易緩解時，可給普魯卡因靜脈滴注，或用嗎啡類藥物。

1.手術療法：膽囊癌的治療以手術為主，但由于起病隱匿，無特異癥狀，早期診斷困難，故能手術切除者不多，國內文獻報道為50%。能行根治性手術者更少，僅為20.2%。即使已作病灶切除，手術后平均存活時間僅8.4個月，近90%的患者死于手術后1年內，5年存活率不及5%(0%～10%)，個別報道為14.5%。近年國外開展手術切除病灶加核素術中照射治療晚期患者，對其預后及生活質量可能有所改善。膽囊癌的手術也可分為姑息手術、根治術及擴大根治手術，姑息手術是指在腫瘤已不可能根治的情況下，為改善患者癥狀而采用膽囊腫塊的局部切除或各種引流手術。根治手術應視病期的早晚而含義有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，單純膽囊切除即可視為根治。而侵及肌層或膽囊壁全層者，則需切除膽囊床2～3cm的肝組織及膽囊管，肝總管周圍淋巴結才算根治。對肝臟已被侵犯，周圍淋巴結已有轉移的晚期患者，只能行擴大根治術。擴大根治術是指在區(qū)域淋巴結或鄰近臟器有轉移的情況下，切除肝右葉、胰頭、十二指腸及血管的切除重建等。

隱匿性膽囊癌是指術前、術中均未得出診斷，而因“良性”疾病膽囊切除術后由病理檢查確診為膽囊癌者。隱匿性膽囊癌由于是在術后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。對術后病理證實癌腫僅侵犯黏膜層或肌層者，單純行完整的膽囊切除術已達根治目的，可不必再行第二次根治手術。由于膽囊頸、尤其是膽囊管的癌腫位置鄰近膽囊三角，易較早發(fā)生淋巴結轉移，因此無論侵犯膽囊壁哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對浸潤超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿膽囊癌也均應行第二次根治性手術。

對于無法根治的晚期病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質量。晚期膽囊癌突出的問題是由于癌腫侵犯膽道所致的阻塞性黃疸。手術應盡量考慮作內引流。內引流的方法有膽管空腸吻合術，架橋內引流術等。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。目前在膽道外科記憶合金支架已得到成功應用，對于膽管梗阻者，術中安置支架支撐膽管，可使膽汁得到引流。

對于手術后病人應酌情輔以放療和/或化療以及中醫(yī)中藥等治療，以延長生存時間。對合并有肝轉移已切除或不能切除者，有采用肝動脈和（或）門靜脈化療栓塞方法進行治療，目前例數不多，還有待進一步驗證。

(1)根治手術：按照病變范圍及腫瘤的生物特性施行相應的根治手術。Adson報道切除的病例中仍有63%的手術未達到根治要求。凡病變尚局限于膽囊周圍的鄰近肝臟，淋巴轉移未超過第2站，即應認為是可根治的膽囊癌，施行合理的根治手術。

①單純膽囊切除術：癌腫僅限于黏膜層者，單純膽囊切除術即可達到根治目的，不需清掃淋巴結。這種情況多半是因膽囊良性病變而行膽囊切除，術中或術后病理檢查時發(fā)現的。有人認為Nevin分類法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳頭狀癌，可行單純膽囊切除術。Berhdam報告，膽囊癌侵犯黏膜及黏膜下層，只需單純膽囊切除，術后5年生存率可達64%，10年生存率44%。

②區(qū)域淋巴結清掃侵及膽囊肌層和全層者，多有膽囊淋巴結轉移。惡性度較高的病理類型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴結清掃。清掃范圍包括第1、2站淋巴結，以門靜脈右緣為界，將肝十二指腸韌帶內的淋巴結完全清除，再將十二指腸翻起，清除胰十二指腸、膽總管下段淋巴結。

③肝楔形切除術：凡病變侵及膽囊全層或鄰近肝臟者，應加肝楔形切除。根據病變范圍沿膽囊床邊緣作1.5～4cm肝楔形切除。

④肝右葉切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除術：用于肝床浸潤范圍較大及肝管已有直接浸潤者。50年前即有人開始右半肝切除治療膽囊癌，文獻報道20余例，僅1例生存5年，說明該手術并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治療5例NevinⅣ期病例，除1例有殘癌在術后2年復發(fā)死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手術死亡率也較低，遠期療效較好，故對于鄰近肝臟有轉移的病例，特別是膽囊壺腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比較合理的擴大手術方式。⑤其他鄰近臟器部分切除術：胃竇部、十二指腸、結腸肝曲如受侵犯，可將受累臟器連同膽囊作整塊切除。

⑥肝外膽管部分切除：位于膽囊頸部或延及膽囊管的病變，以及乳頭狀癌，應特別注意探查肝外膽管，如發(fā)現膽管受侵應爭取同時切除。

膽囊造瘺時或術后發(fā)現的膽囊癌，必要時應盡早行根治性手術，切除范圍應包括腹壁竇道周圍組織。已有胃腸道內瘺時應同時切除相通的鄰近臟器;急性穿孔的膽囊癌在手術結束時要用蒸餾水并抗癌藥沖洗肝右下間隙。術后病理診斷的膽囊癌，有人稱之隱性膽囊癌，其實術后病理發(fā)現的膽囊癌不一定皆為早期。因此，強調在術中常規(guī)剖開切下的膽囊進行檢查具有十分重要的意義。對術后病理報告的膽囊癌，除Ⅰ期者外，應根據情況盡早再次手術，作區(qū)域淋巴結清掃或加肝楔狀切除術。有人認為這類患者可進行放射治療2～3個月再行根治手術。

以往認為，病變已超出膽囊并已侵及鄰近肝臟、肝門部或肝外膽管有轉移腫塊并伴有黃疸，淋巴結已轉移至第3站，皆不宜行擴大根治術?，F有個別人采用膽囊、膽管切除合并肝右葉切除，膽囊切除合并胰十二指腸切除，肝右葉切除加胰十二指腸切除合并門靜脈、肝動脈切除重建等術式治療晚期膽囊癌，由于病例少尚很難評價。

(2)姑息手術：

①姑息性膽囊切除術：病變已超出可根治的范圍，為緩解癥狀可行姑息性膽囊切除術;患者年齡過大、患有其他內科病或膽囊伴有嚴重感染等不宜擴大手術范圍時，亦應施行姑息性膽囊切除手術。

②膽管引流術：包括膽腸內引流術或支撐管引流術、膽管外引流術和PTCD外引流術等，用于伴有梗阻性黃疸者。

全國1098例肝外膽道癌調查分析表現，手術切除的預后明顯優(yōu)于單純外引流術，而引流術與未手術者比較無明顯差異。在一些惡性程度較低和進展較慢的病例，姑息手術后可望延長生存期。

在消化道癌中，膽囊癌的切除率及遠期生存率最低，主要是病例多屬晚期的緣故。早期診斷極為重要。

其他特殊療法：

(1)放射治療：膽囊癌對放療有一定敏感性，早期病人手術后局部復發(fā)的機會較大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主張根治術后也應進行放療。一組Ⅳ期患者，手術中內照射治療(IORT)結合術后外照射治療(ERT)，術中電子束主要照射肝切緣，肝十二指腸韌帶等可能殘存癌灶之處，術中給予一次劑量20～30Gy，療效較好，3年累積生存率為10.1%，對照組則為0。對姑息切除或不能切除的晚期病人進行放療需較大照射量，有人主張給予70Gy，7～8周內完成，有可能延長生存時間。

為防止和減少局部復發(fā)，可將放療作為膽囊癌手術的輔助治療。有學者對一組膽囊癌進行了總劑量為30Gy的術前放療，結果發(fā)現接受術前放療組的手術切除率高于對照組，而且不會增加組織的脆性和術中出血量。但由于在手術前難以對膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準確的診斷，因此，放療的劑量難以控制。而術中放療對腫瘤的大小及其所累及的范圍可做出正確的判斷，具有定位準確、減少或避免了正常組織器官受放射損傷的優(yōu)點。西安交通大學第一醫(yī)院的經驗是，術中一次性給予腫瘤區(qū)域20Gy的放射劑量，時間10～15min，可改善病人的預后。臨床上應用最多的是術后放射治療，手術中明確腫瘤的部位和大小，并以金屬夾對術后放療的區(qū)域作出標記，一般在術后4～5周開始，外照射4～5周，總劑量40～50Gy。綜合各家術后放療結果報道，接受術后放療的病人中位生存期均高于對照組，尤其是對于NevinⅢ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相對療效更為明顯。近年亦有報道通過PTCD的腔內照射與體外照射聯合應用具有一定的效果。

(2)化學治療：膽囊癌對各種化療藥物均不敏感，多用于手術后輔助治療，目前尚無統(tǒng)一的化療方案,已經使用的化療方案效果并不理想。通過對正常膽囊和膽囊癌標本的P-糖蛋白含量進行測定，發(fā)現膽囊自身為P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理選用化療藥物，常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)己亞硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。聯合應用有一定療效，在別無選擇的情況下可以試用。目前膽囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，絲裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，絲裂霉素10mg，卡鉑500mg)。國外一項應用FAM方案的多中心臨床隨機研究表明，對喪失手術機會的膽囊癌病人，化療后可使腫瘤體積明顯縮小，生存期延長，甚至有少部分病例得到完全緩解。選擇性動脈插管灌注化療藥物可減少全身毒性反應，一般在手術中從胃網膜右動脈置管入肝動脈，經皮下埋藏灌注藥泵，于切口愈合后，選用FMP方案，根據病情需要間隔4周重復使用。此外，通過門靜脈注入碘化油(加入化療藥物)，使其微粒充分進入肝竇后可起到局部化療和暫時性阻斷腫瘤擴散途徑的作用，臨床應用取得了一定效果，為無法切除的膽囊癌伴有肝轉移的病人提供了可行的治療途徑。腹腔內灌注順鉑和5-FU對預防和治療膽囊癌的腹腔種植轉移有一定的療效。目前正進行5-FU、左旋咪唑與葉酸聯合化療的研究，可望取得良好的療效。

(3)其他治療:包括介入治療、免疫治療等，雖難以達到治療目的，或可改善病人狀況，減輕痛苦，延長生存時間。晚期膽囊癌如由膽囊床廣泛侵入肝實質，或自膽囊頸部侵入一側肝管，甚至一側肝臟發(fā)生多發(fā)轉移時，可采用介入治療，多經肝動脈插管進行栓塞及化療，可取得較好療效。

近年來的研究發(fā)現，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有密切關系，免疫治療和應用各種生物反應調節(jié)劑如干擾素、白細胞介素等,常與放射治療和化學治療聯合應用以改善其療效。此外，溫熱療法亦尚處于探索階段,均處于探索階段，尚需進一步研究。

在目前膽囊癌療效較差的情況下，積極探索各種綜合治療的措施是合理的，有望減輕病人的癥狀和改善預后。

膽囊癌中醫(yī)治療

當前疾病暫無相關療法。

預后

膽囊癌的預后很差，總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高，轉移、擴散較早，早期確診率和手術切除率均很低有關。正如前面提到的，腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關。凡按良性膽囊疾病行膽囊切除術后偶然發(fā)現的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人，常能長期存活，據報道5年生存率可達64%～86%;相反，Ⅲ期以上的病例預后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時，則幾乎均在術后2.5年以內死亡。

由于早期膽囊癌的預后顯著優(yōu)于發(fā)生淋巴結轉移者，故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點。從目前國內外的研究情況看，要做到及時發(fā)現早期膽囊癌，只能是對膽道良性疾病手術治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理，從而提高膽囊癌的治療水平。

膽囊癌飲食療法

(1)蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各30克，切絲，加大米100克，煮粥食用。

(2)薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用。

膽囊癌轉移的飲食療法

(1)參麥粥：西洋參3克，麥冬10克，均切碎，加大米100克，同煮粥，作早餐食用。

(2)參杞粥：太子參10克，枸杞子10克，黃芪10克，大米50-100克，同煮粥，作早餐或點心食用。

1忌吃油膩的食物；

2忌吃刺激的飲料；

3忌吃辛辣刺激的食物。