在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinomaofthegall-blader)占首位，其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。因后者均屬少見，故本章主要討論原發(fā)性膽囊癌。過去被認(rèn)為是比較罕見的惡性腫瘤，無論用任何方法治療，病程仍進(jìn)展迅速，最后導(dǎo)致死亡。

女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲。早期診斷和采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽Ρ静〉念A(yù)后具有重要意義。

一、膽囊癌癥狀

膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查，以求早日明確診斷。

1.右上腹疼痛

大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。

2.消化道癥狀

絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。

3.黃疸

由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。

4.畏寒、發(fā)熱

多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。

5.右上腹腫塊

病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。

二、體征

1.黃疸

表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。

2.右上腹包塊

右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數(shù)病例于初診時(shí)右上腹膽囊區(qū)可捫到腫塊物，有的部分質(zhì)地堅(jiān)硬，并可有結(jié)節(jié)樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現(xiàn)膽囊區(qū)壓痛，并有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。

3.消瘦

多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。

4.轉(zhuǎn)移引起的體征

部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。

五大類疾病的綜合表現(xiàn)膽囊癌起病隱匿，無特異性表現(xiàn)，但并非無規(guī)律可循。按出現(xiàn)頻率由高至低臨床表現(xiàn)依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現(xiàn)：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術(shù)的病例有膽囊癌存在，此時(shí)病變常為早期，切除率高，生存期長。②慢性膽囊炎：許多原發(fā)性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區(qū)分，要高度警惕良性病變合并膽囊癌，或良性病變發(fā)展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤征象：少數(shù)病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱，以及內(nèi)瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現(xiàn)：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。

(1)慢性膽囊炎癥狀

30%～50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結(jié)石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結(jié)石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性或進(jìn)行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結(jié)石，特別是較大的單個(gè)結(jié)石病人，近期出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎病人近期出現(xiàn)梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應(yīng)高度懷疑膽囊癌的可能性，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以明確診斷。

(2)急性膽囊炎癥狀

占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結(jié)石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術(shù)前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發(fā)生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統(tǒng)疾病者，應(yīng)特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術(shù)治療，由于病情需要必須做膽囊造瘺時(shí)，亦應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊腔以排除膽囊癌。

(3)梗阻性黃疸癥狀

部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯膽管或同時(shí)伴有膽總管結(jié)石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹腫塊

腫瘤或結(jié)石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預(yù)后較好。但硬而呈結(jié)節(jié)狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。

(5)其他

肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象，表明已有肝轉(zhuǎn)移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術(shù)切除。

膽囊癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據(jù)臨床表現(xiàn)來做到早期臨床診斷頗為困難，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點(diǎn)，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時(shí)積極治療以預(yù)防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮有膽囊癌的可能：

1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史，癥狀反復(fù)發(fā)作者。

2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。

3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。

4.消化功能紊亂，如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對癥治療無效者。

對膽囊癌的診斷，日本學(xué)者提出了如下(圖3)的診斷程序，可供參考：

原發(fā)性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現(xiàn)為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點(diǎn)，易被忽視。當(dāng)癌腫達(dá)到晚期時(shí)，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。

膽囊癌的分期

(1)Nevin分期方法：文獻(xiàn)中多采用Nevin分期方法，即：

Ⅰ期：腫瘤局限于膽囊黏膜內(nèi)。

Ⅱ期：侵及肌層。

Ⅲ期：侵及膽囊壁全層。

Ⅳ期：侵及全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。

(2)美國癌癥基金會(huì)分期為：

Tis：原位癌。

T1：侵及肌層。

T2：侵及漿膜層。

T3：侵及膽囊外組織或一個(gè)鄰近臟器。

T4：大于2cm的肝臟轉(zhuǎn)移或2個(gè)以上臟器轉(zhuǎn)移。

(3)早期癌由于采用不同的分期標(biāo)準(zhǔn)，究竟何為早期和晚期，文獻(xiàn)中無明確規(guī)定。一般認(rèn)為早期癌的定義應(yīng)包括：

①無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經(jīng)轉(zhuǎn)移。

③癌細(xì)胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個(gè)定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

①無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經(jīng)轉(zhuǎn)移。

③癌細(xì)胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個(gè)定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

膽石病（25%）：膽囊癌患者常合并有膽囊結(jié)石，其合并率在歐美為70%～80%，日本為58.8%，我國為80%，膽囊癌好發(fā)于易被結(jié)石撞擊的膽囊頸部，并多發(fā)于患結(jié)石時(shí)間10年以上，故認(rèn)為膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系密切，結(jié)石直徑大于3cm者，膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)性比直徑小于1cm者大10倍，有人認(rèn)為膽石中含有致癌因子，但缺乏確切的證據(jù)，且膽石癥患者中膽囊癌發(fā)生率僅1%～2%，因此，膽石與膽囊癌之間有無明確的因果關(guān)系，目前尚不明確。

Strauch從18篇文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)膽囊癌與膽石的關(guān)系為54.3%～96.9%，Jones報(bào)告3/4膽囊癌伴有膽石，Balaroutsos等報(bào)告膽囊癌病例77%伴有膽石，Priehler與Crichlow復(fù)習(xí)文獻(xiàn)2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明從膽酸，去氧膽酸，膽固醇制備的甲基膽蒽(Methyl-cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊，可以形成膽囊癌，Lowenfels認(rèn)為膽道腫瘤的發(fā)生，與這些臟器的梗阻，感染，致使膽酸轉(zhuǎn)化為更活躍的物質(zhì)有關(guān)，Hill等在2/3的膽石中發(fā)現(xiàn)梭狀芽孢桿菌，這種細(xì)菌可使膽酸脫氧化后轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，二者是與多環(huán)芳香碳?xì)浠镏掳┮蛩赜嘘P(guān)物質(zhì)，膽石可引起慢性炎癥，膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneousgallbladder)惡變率高，但是，膽囊結(jié)石的長期慢性刺激，是否誘發(fā)膽囊癌，尚未得到充分的證明，只可以說膽石可使膽囊癌發(fā)病率增多，美國印第安人婦女膽石病20年，膽囊癌發(fā)病率由0.13%上升至1.5%，Nervi等應(yīng)用Logistic回歸模式計(jì)算出膽石患者膽囊癌發(fā)生率比無結(jié)石者高出7倍。

膽囊癌患者中40%～50%有慢性膽囊炎癥，有人研究膽囊切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，膽囊慢性炎癥嚴(yán)重組比不嚴(yán)重組的異型細(xì)胞增殖和惡性變的比率高;在非癌部位有很高的腸上皮化生率;在癌灶內(nèi)有類似腸上皮的腫瘤結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為腸上皮化生是發(fā)生癌變的重要病變，膽囊癌的發(fā)生可能是：正常膽囊黏膜→慢性膽囊炎(含結(jié)石)→腸上皮化生→分化型膽囊癌(腸型癌)的發(fā)生發(fā)展過程。

膽囊腺瘤（10%）：Sawyer報(bào)告29例膽囊良性腫瘤，其中4例惡變，他復(fù)習(xí)了近20年文獻(xiàn)資料，認(rèn)為膽囊腺瘤是癌前病變，膽囊腺瘤多單發(fā)，有蒂，癌變率約10%，若合并膽囊結(jié)石則癌變的危險(xiǎn)性增加，有研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于12mm者，多為良性腺瘤;直徑大于12mm者，多為惡性病變，所有原位癌和19%的浸潤癌有腺瘤成分，從而認(rèn)為腺瘤有癌變的可能。

Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學(xué)檢查，不含膽石者有4%腸化生現(xiàn)象，含有膽石病例，腸化生者占30.6%，發(fā)育異常者69.8%，膽囊癌占61.1%，36例膽囊癌的組織中，發(fā)育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%，所以認(rèn)為腸化生到發(fā)育異常到膽囊癌，可能有發(fā)病順序的意義。

膽囊腺肌增生癥：以往認(rèn)為膽囊腺肌增生癥無惡變可能，但近年陸續(xù)有膽囊腺肌增生癥患者發(fā)生膽囊癌的報(bào)道，目前已被確認(rèn)為膽囊癌的癌前病變。

膽胰管合流異常（5%）：Kinoshita及Nagata研究，膽胰管匯合共同通道超過15mm，出現(xiàn)胰膽反流，稱為膽胰合流異常，許多作者指出膽胰管不正常的匯合，使膽囊癌的發(fā)病率上升，胰膽管匯合部畸形時(shí)，胰液長期反流使膽囊黏膜不斷破壞，反復(fù)再生，在此過程中可能發(fā)生癌變，有報(bào)道，ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者中，有16%合并胰-膽管匯合部畸形，Kimura等報(bào)告96例膽囊癌經(jīng)造影證實(shí)65例膽胰管合流異常，同時(shí)觀察65例膽胰合流異常者，16.7%合并膽囊癌，對照組641例膽胰管匯合正常者，膽囊癌發(fā)生率為8%，另一組報(bào)告膽胰管合流異常者，膽囊癌發(fā)生率為25%，正常匯合組635例，膽囊癌發(fā)病率為1.9%。

其他因素（5%）：此外，Ritchie等報(bào)告慢性潰瘍性結(jié)腸炎往往伴發(fā)膽囊癌，Mirizzi綜合征患者膽囊癌的發(fā)生率增加，亦可能為病因之一，有報(bào)告膽囊癌發(fā)病與膽囊管異?；蛳忍煨阅懝軘U(kuò)張有關(guān)。

膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存，多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素，Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3.3%～50%，國內(nèi)大宗資料報(bào)告20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結(jié)石，國外報(bào)告則高達(dá)54.3%～100%，癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2.4，結(jié)石直徑，在30mm以上者的幾率可高達(dá)10%，還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變，膽囊癌的病因尚不清楚。

發(fā)病機(jī)制

膽囊癌有多種不同的組織類型，但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現(xiàn)，膽囊癌絕大多數(shù)為腺癌，約占80%，其中60%為硬性腺癌，25%為乳頭狀腺癌，15%為黏液腺癌，其余為未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕見的腫瘤包括類癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼觀察多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內(nèi)生長者，膽囊癌的擴(kuò)散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸，結(jié)腸以及前腹壁為多見，如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)檢查上很難與膽管癌相鑒別，早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過血源性播散，經(jīng)膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉，膽囊壁具有豐富的淋巴管，有利于腫瘤早期向膽囊管，膽總管和胰十二指腸區(qū)周圍的淋巴結(jié)擴(kuò)散，直至腫瘤晚期，方可見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及經(jīng)腹腔播散，臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于膽囊，另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結(jié)，在此期若行擴(kuò)大性根治手術(shù)，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文獻(xiàn)報(bào)道的984例膽囊癌，侵犯肝臟占69%，區(qū)域性淋巴結(jié)受侵者占45%。

75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器，發(fā)生頻率依次為肝，膽管，胰，胃，十二指腸，網(wǎng)膜和結(jié)腸，60%有淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約占15%，腹膜轉(zhuǎn)移者不到20%，沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點(diǎn)之一，在進(jìn)展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經(jīng)侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

膽囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案，其依據(jù)是膽囊癌組織浸潤生長和擴(kuò)散的范圍以及細(xì)胞的分化程度，由于其簡便實(shí)用，很快為廣大外科學(xué)者認(rèn)同并廣泛采用，具體分為5期3級，方案如下：分期：Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜;Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜，肌層和漿膜層;Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅴ期，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉(zhuǎn)移，或者有任何器官的轉(zhuǎn)移，分級：Ⅰ級，高分化癌;Ⅱ級，中分化癌;Ⅲ級，低分化癌，分期和分級與預(yù)后單獨(dú)相關(guān)，分期和分級的相加值與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，數(shù)值越高，預(yù)后越差。

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)于1995年公布了統(tǒng)一的膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，成為全面衡量病情，確定治療策略和評估預(yù)后的重要參考，研究表明，行膽囊癌根治性手術(shù)后，Ⅰ，Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異，累計(jì)生存期均明顯長于Ⅲ，Ⅳ期患者，影響膽囊癌預(yù)后的因素很多，如組織分級，病理類型等，但以病理分期最為重要，此外，正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術(shù)方式，輔助治療計(jì)劃時(shí)非常必要。

本病早期診斷不易，故預(yù)后差，術(shù)后5年存活率為0～7%，偶有超過10%的報(bào)告，80%患者于診斷后1年內(nèi)死亡。

1992年，Heason收集了3038例膽囊癌的資料，發(fā)現(xiàn)患者的年齡，性別，體重，人種，地理環(huán)境和飲食均與膽囊癌的發(fā)病相關(guān)，膽囊癌的發(fā)病年齡集中分布在40～60歲，女性偏高;肥胖是膽石癥的重要危險(xiǎn)因素;油膩食物，單糖和雙糖的攝入量過多會(huì)增加膽囊癌的危險(xiǎn)，這些研究結(jié)果對膽囊癌的預(yù)防有指導(dǎo)意義。

對中年以上，尤其是女性患者的慢性萎縮性膽囊炎，慢性鈣化性膽囊炎，膽囊結(jié)石久治不愈，膽囊腺瘤樣息肉，尤其是息肉>10mm，寬基者，息肉合并結(jié)石，炎癥者，應(yīng)盡早行膽囊切除，鑒于膽囊良性疾病與膽囊癌的關(guān)系，一般認(rèn)為應(yīng)對膽囊癌高危人群采取預(yù)防措施：

①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎，膽囊結(jié)石，特別是結(jié)石直徑大于3cm，膽囊壁明顯增厚萎縮，或“瓷化”者，應(yīng)切除膽囊。

②曾因急性膽囊炎，膽囊結(jié)石，壞死而行膽囊造瘺者，若無禁忌，應(yīng)爭取早期切除膽囊。

③膽囊良性腫瘤如腺瘤，腺肌瘤應(yīng)定期檢查或及時(shí)切除膽囊。

④對于有膽囊管畸形，胰膽管匯合異常，先天性膽管擴(kuò)展，長期潰瘍性結(jié)腸炎以及長期接觸化學(xué)致癌物者，應(yīng)定期觀察膽囊的改變。

治療概述就診科室：外科肝膽外科

治療方式：手術(shù)治療藥物治療

治療周期：3個(gè)月

治愈率：預(yù)后差，如腫瘤局限于膽囊，2年存活率可達(dá)到45%

常用藥品：消癌平片慈丹膠囊

治療費(fèi)用：根據(jù)不同醫(yī)院，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，市三甲醫(yī)院約（10000——30000元）

膽囊癌西醫(yī)治療

手術(shù)治療：

膽囊癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合療法。一般治療包括全身支持，補(bǔ)充營養(yǎng)，增加飲食，癥狀發(fā)生與飲食有關(guān)時(shí)，可進(jìn)低脂肪飲食。止痛與一般治療相同，如疼痛不易緩解時(shí)，可給普魯卡因靜脈滴注，或用嗎啡類藥物。

1.手術(shù)療法：膽囊癌的治療以手術(shù)為主，但由于起病隱匿，無特異癥狀，早期診斷困難，故能手術(shù)切除者不多，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為50%。能行根治性手術(shù)者更少，僅為20.2%。即使已作病灶切除，手術(shù)后平均存活時(shí)間僅8.4個(gè)月，近90%的患者死于手術(shù)后1年內(nèi)，5年存活率不及5%(0%～10%)，個(gè)別報(bào)道為14.5%。近年國外開展手術(shù)切除病灶加核素術(shù)中照射治療晚期患者，對其預(yù)后及生活質(zhì)量可能有所改善。膽囊癌的手術(shù)也可分為姑息手術(shù)、根治術(shù)及擴(kuò)大根治手術(shù)，姑息手術(shù)是指在腫瘤已不可能根治的情況下，為改善患者癥狀而采用膽囊腫塊的局部切除或各種引流手術(shù)。根治手術(shù)應(yīng)視病期的早晚而含義有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，單純膽囊切除即可視為根治。而侵及肌層或膽囊壁全層者，則需切除膽囊床2～3cm的肝組織及膽囊管，肝總管周圍淋巴結(jié)才算根治。對肝臟已被侵犯，周圍淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，只能行擴(kuò)大根治術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)是指在區(qū)域淋巴結(jié)或鄰近臟器有轉(zhuǎn)移的情況下，切除肝右葉、胰頭、十二指腸及血管的切除重建等。

隱匿性膽囊癌是指術(shù)前、術(shù)中均未得出診斷，而因“良性”疾病膽囊切除術(shù)后由病理檢查確診為膽囊癌者。隱匿性膽囊癌由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。對術(shù)后病理證實(shí)癌腫僅侵犯黏膜層或肌層者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治手術(shù)。由于膽囊頸、尤其是膽囊管的癌腫位置鄰近膽囊三角，易較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無論侵犯膽囊壁哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對浸潤超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治性手術(shù)。

對于無法根治的晚期病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌突出的問題是由于癌腫侵犯膽道所致的阻塞性黃疸。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流的方法有膽管空腸吻合術(shù)，架橋內(nèi)引流術(shù)等。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。目前在膽道外科記憶合金支架已得到成功應(yīng)用，對于膽管梗阻者，術(shù)中安置支架支撐膽管，可使膽汁得到引流。

對于手術(shù)后病人應(yīng)酌情輔以放療和/或化療以及中醫(yī)中藥等治療，以延長生存時(shí)間。對合并有肝轉(zhuǎn)移已切除或不能切除者，有采用肝動(dòng)脈和（或）門靜脈化療栓塞方法進(jìn)行治療，目前例數(shù)不多，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

(1)根治手術(shù)：按照病變范圍及腫瘤的生物特性施行相應(yīng)的根治手術(shù)。Adson報(bào)道切除的病例中仍有63%的手術(shù)未達(dá)到根治要求。凡病變尚局限于膽囊周圍的鄰近肝臟，淋巴轉(zhuǎn)移未超過第2站，即應(yīng)認(rèn)為是可根治的膽囊癌，施行合理的根治手術(shù)。

①單純膽囊切除術(shù)：癌腫僅限于黏膜層者，單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治目的，不需清掃淋巴結(jié)。這種情況多半是因膽囊良性病變而行膽囊切除，術(shù)中或術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。有人認(rèn)為Nevin分類法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳頭狀癌，可行單純膽囊切除術(shù)。Berhdam報(bào)告，膽囊癌侵犯黏膜及黏膜下層，只需單純膽囊切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)64%，10年生存率44%。

②區(qū)域淋巴結(jié)清掃侵及膽囊肌層和全層者，多有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性度較高的病理類型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴結(jié)清掃。清掃范圍包括第1、2站淋巴結(jié)，以門靜脈右緣為界，將肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)完全清除，再將十二指腸翻起，清除胰十二指腸、膽總管下段淋巴結(jié)。

③肝楔形切除術(shù)：凡病變侵及膽囊全層或鄰近肝臟者，應(yīng)加肝楔形切除。根據(jù)病變范圍沿膽囊床邊緣作1.5～4cm肝楔形切除。

④肝右葉切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除術(shù)：用于肝床浸潤范圍較大及肝管已有直接浸潤者。50年前即有人開始右半肝切除治療膽囊癌，文獻(xiàn)報(bào)道20余例，僅1例生存5年，說明該手術(shù)并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治療5例NevinⅣ期病例，除1例有殘癌在術(shù)后2年復(fù)發(fā)死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手術(shù)死亡率也較低，遠(yuǎn)期療效較好，故對于鄰近肝臟有轉(zhuǎn)移的病例，特別是膽囊壺腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比較合理的擴(kuò)大手術(shù)方式。⑤其他鄰近臟器部分切除術(shù)：胃竇部、十二指腸、結(jié)腸肝曲如受侵犯，可將受累臟器連同膽囊作整塊切除。

⑥肝外膽管部分切除：位于膽囊頸部或延及膽囊管的病變，以及乳頭狀癌，應(yīng)特別注意探查肝外膽管，如發(fā)現(xiàn)膽管受侵應(yīng)爭取同時(shí)切除。

膽囊造瘺時(shí)或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，必要時(shí)應(yīng)盡早行根治性手術(shù)，切除范圍應(yīng)包括腹壁竇道周圍組織。已有胃腸道內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)同時(shí)切除相通的鄰近臟器;急性穿孔的膽囊癌在手術(shù)結(jié)束時(shí)要用蒸餾水并抗癌藥沖洗肝右下間隙。術(shù)后病理診斷的膽囊癌，有人稱之隱性膽囊癌，其實(shí)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌不一定皆為早期。因此，強(qiáng)調(diào)在術(shù)中常規(guī)剖開切下的膽囊進(jìn)行檢查具有十分重要的意義。對術(shù)后病理報(bào)告的膽囊癌，除Ⅰ期者外，應(yīng)根據(jù)情況盡早再次手術(shù)，作區(qū)域淋巴結(jié)清掃或加肝楔狀切除術(shù)。有人認(rèn)為這類患者可進(jìn)行放射治療2～3個(gè)月再行根治手術(shù)。

以往認(rèn)為，病變已超出膽囊并已侵及鄰近肝臟、肝門部或肝外膽管有轉(zhuǎn)移腫塊并伴有黃疸，淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移至第3站，皆不宜行擴(kuò)大根治術(shù)?，F(xiàn)有個(gè)別人采用膽囊、膽管切除合并肝右葉切除，膽囊切除合并胰十二指腸切除，肝右葉切除加胰十二指腸切除合并門靜脈、肝動(dòng)脈切除重建等術(shù)式治療晚期膽囊癌，由于病例少尚很難評價(jià)。

(2)姑息手術(shù)：

①姑息性膽囊切除術(shù)：病變已超出可根治的范圍，為緩解癥狀可行姑息性膽囊切除術(shù);患者年齡過大、患有其他內(nèi)科病或膽囊伴有嚴(yán)重感染等不宜擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，亦應(yīng)施行姑息性膽囊切除手術(shù)。

②膽管引流術(shù)：包括膽腸內(nèi)引流術(shù)或支撐管引流術(shù)、膽管外引流術(shù)和PTCD外引流術(shù)等，用于伴有梗阻性黃疸者。

全國1098例肝外膽道癌調(diào)查分析表現(xiàn)，手術(shù)切除的預(yù)后明顯優(yōu)于單純外引流術(shù)，而引流術(shù)與未手術(shù)者比較無明顯差異。在一些惡性程度較低和進(jìn)展較慢的病例，姑息手術(shù)后可望延長生存期。

在消化道癌中，膽囊癌的切除率及遠(yuǎn)期生存率最低，主要是病例多屬晚期的緣故。早期診斷極為重要。

其他特殊療法：

(1)放射治療：膽囊癌對放療有一定敏感性，早期病人手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主張根治術(shù)后也應(yīng)進(jìn)行放療。一組Ⅳ期患者，手術(shù)中內(nèi)照射治療(IORT)結(jié)合術(shù)后外照射治療(ERT)，術(shù)中電子束主要照射肝切緣，肝十二指腸韌帶等可能殘存癌灶之處，術(shù)中給予一次劑量20～30Gy，療效較好，3年累積生存率為10.1%，對照組則為0。對姑息切除或不能切除的晚期病人進(jìn)行放療需較大照射量，有人主張給予70Gy，7～8周內(nèi)完成，有可能延長生存時(shí)間。

為防止和減少局部復(fù)發(fā)，可將放療作為膽囊癌手術(shù)的輔助治療。有學(xué)者對一組膽囊癌進(jìn)行了總劑量為30Gy的術(shù)前放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療組的手術(shù)切除率高于對照組，而且不會(huì)增加組織的脆性和術(shù)中出血量。但由于在手術(shù)前難以對膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準(zhǔn)確的診斷，因此，放療的劑量難以控制。而術(shù)中放療對腫瘤的大小及其所累及的范圍可做出正確的判斷，具有定位準(zhǔn)確、減少或避免了正常組織器官受放射損傷的優(yōu)點(diǎn)。西安交通大學(xué)第一醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中一次性給予腫瘤區(qū)域20Gy的放射劑量，時(shí)間10～15min，可改善病人的預(yù)后。臨床上應(yīng)用最多的是術(shù)后放射治療，手術(shù)中明確腫瘤的部位和大小，并以金屬夾對術(shù)后放療的區(qū)域作出標(biāo)記，一般在術(shù)后4～5周開始，外照射4～5周，總劑量40～50Gy。綜合各家術(shù)后放療結(jié)果報(bào)道，接受術(shù)后放療的病人中位生存期均高于對照組，尤其是對于NevinⅢ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相對療效更為明顯。近年亦有報(bào)道通過PTCD的腔內(nèi)照射與體外照射聯(lián)合應(yīng)用具有一定的效果。

(2)化學(xué)治療：膽囊癌對各種化療藥物均不敏感，多用于手術(shù)后輔助治療，目前尚無統(tǒng)一的化療方案,已經(jīng)使用的化療方案效果并不理想。通過對正常膽囊和膽囊癌標(biāo)本的P-糖蛋白含量進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)膽囊自身為P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理選用化療藥物，常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)己亞硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。聯(lián)合應(yīng)用有一定療效，在別無選擇的情況下可以試用。目前膽囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，絲裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，絲裂霉素10mg，卡鉑500mg)。國外一項(xiàng)應(yīng)用FAM方案的多中心臨床隨機(jī)研究表明，對喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的膽囊癌病人，化療后可使腫瘤體積明顯縮小，生存期延長，甚至有少部分病例得到完全緩解。選擇性動(dòng)脈插管灌注化療藥物可減少全身毒性反應(yīng)，一般在手術(shù)中從胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈置管入肝動(dòng)脈，經(jīng)皮下埋藏灌注藥泵，于切口愈合后，選用FMP方案，根據(jù)病情需要間隔4周重復(fù)使用。此外，通過門靜脈注入碘化油(加入化療藥物)，使其微粒充分進(jìn)入肝竇后可起到局部化療和暫時(shí)性阻斷腫瘤擴(kuò)散途徑的作用，臨床應(yīng)用取得了一定效果，為無法切除的膽囊癌伴有肝轉(zhuǎn)移的病人提供了可行的治療途徑。腹腔內(nèi)灌注順鉑和5-FU對預(yù)防和治療膽囊癌的腹腔種植轉(zhuǎn)移有一定的療效。目前正進(jìn)行5-FU、左旋咪唑與葉酸聯(lián)合化療的研究，可望取得良好的療效。

(3)其他治療:包括介入治療、免疫治療等，雖難以達(dá)到治療目的，或可改善病人狀況，減輕痛苦，延長生存時(shí)間。晚期膽囊癌如由膽囊床廣泛侵入肝實(shí)質(zhì)，或自膽囊頸部侵入一側(cè)肝管，甚至一側(cè)肝臟發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，可采用介入治療，多經(jīng)肝動(dòng)脈插管進(jìn)行栓塞及化療，可取得較好療效。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，免疫治療和應(yīng)用各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾素、白細(xì)胞介素等,常與放射治療和化學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用以改善其療效。此外，溫?zé)岑煼ㄒ嗌刑幱谔剿麟A段,均處于探索階段，尚需進(jìn)一步研究。

在目前膽囊癌療效較差的情況下，積極探索各種綜合治療的措施是合理的，有望減輕病人的癥狀和改善預(yù)后。

膽囊癌中醫(yī)治療

當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。

預(yù)后

膽囊癌的預(yù)后很差，總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高，轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散較早，早期確診率和手術(shù)切除率均很低有關(guān)。正如前面提到的，腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關(guān)。凡按良性膽囊疾病行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人，常能長期存活，據(jù)報(bào)道5年生存率可達(dá)64%～86%;相反，Ⅲ期以上的病例預(yù)后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時(shí)，則幾乎均在術(shù)后2.5年以內(nèi)死亡。

由于早期膽囊癌的預(yù)后顯著優(yōu)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點(diǎn)。從目前國內(nèi)外的研究情況看，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，只能是對膽道良性疾病手術(shù)治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理，從而提高膽囊癌的治療水平。

膽囊癌飲食療法

(1)蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各30克，切絲，加大米100克，煮粥食用。

(2)薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用。

膽囊癌轉(zhuǎn)移的飲食療法

(1)參麥粥：西洋參3克，麥冬10克，均切碎，加大米100克，同煮粥，作早餐食用。

(2)參杞粥：太子參10克，枸杞子10克，黃芪10克，大米50-100克，同煮粥，作早餐或點(diǎn)心食用。

1忌吃油膩的食物；

2忌吃刺激的飲料；

3忌吃辛辣刺激的食物。